Рефрактерная глаукома представляет одну из наиболее сложных форм данного заболевания ввиду своей высокой устойчивости к проводимому лечению. Это обусловлено высокой фиброплaстической aктивностью, которая приводит к избыточному рубцеванию и рецидиву повышения внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде [1, 2].
По мнению ряда авторов, применение дренажей в хирургическом лечении глаукомы обеспечивает более длительный и стабильный гипотензивный эффект. Процент успеха дренажной хирургии при рефрактерной глаукоме, по данным литературы, колеблется от 20 до 75% [3, 4].
Применение различных видов дренажей в большем проценте случаев является эффективным и безопасным [5]. Однако некоторые авторы отмечают такое осложнение, как отек роговицы вследствие снижения плотности эндотелия, развивающийся на фоне механической травмы эндотелия дренажом. Это приводит к снижению зрения в послеоперационном периоде [6].
Установлено, что при глаукоме происходит снижение количества клеток эндотелия роговицы вследствие их гибели. Провоцирующими факторами гибели эндотелиоцитов являются: нестабильность внутриглазного давления и повышение концентрации свободных радикалов во влаге передней камеры. Снижение плотности клеток эндотелия прямо пропорционально стадии глаукомы [7, 8]. Вследствие этого одним из требований, предъявляемым к антиглаукоматозным дренажам для исключения дополнительного повреждения клеток эндотелия роговицы, являются их безопасность и атравматичность.
Цель работы: оценить эффективность и безопасность полимерного микрошунта в отдаленном послеоперационном периоде после имплантации у пациентов с рефрактерной глаукомой.
Материал и методы исследования
В настоящем исследовании были проанализированы данные 20 пациентов (20 глаз) с рефрактерной глаукомой, которым был имплантирован полимерный микрошунт Репер – НН. Возраст пациентов составил от 62 до 83 лет. Из них 8 женщин и 12 мужчин. 9 пациентов были с развитой и 11 пациентов – с далеко зашедшей стадией глаукомы. Клинико-демографические данные пациентов, вошедших в настоящее исследование, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика пациентов
|
Возраст |
73,00 (69,00; 77,00) |
|
Пол (мужчины/женщины), n (%) |
12/8 (60,0/40,0) |
|
ВГД Ро (mm Hg) |
24,40 (20,20; 27,70) |
|
МКОЗ |
0,30 (0,03; 0,50) |
|
Биометрия (мм) |
23,40 (22,96; 24,51) |
|
Толщина роговицы (нм) |
532,0 (503,5; 558,5) |
|
Эндотелиальная плотность (кл/мм²) |
2119,0 (1247,5; 2372,5) |
Все пациенты использовали гипотензивные препараты в монотерапии или их комбинации. В исследование не входили пациенты с различными формами дистрофии роговицы. Срок наблюдения составил от 6 до 12 месяцев.
Пациентам проводились следующие исследования: автокераторефрактометрия, визометрия, тонометрия по Маклакову, компьютерная периметрия, гониоскопия, биомикроскопия, ультразвуковая биомикроскопия, эндотелиальная микроскопия и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) – это современный бесконтактный метод визуализации различных тканей глаза в поперечном сечении на микроскопическом уровне. В сравнении с ультразвуковым исследованием когерентная томография обеспечивает более высокое разрешение, возможность получения цветного изображения [9, 10].
Компьютерная периметрия центрального поля зрения проводилась на периметре Humphrey Field Analyzer II (Carl Zeiss Meditec Inc. USA) по программе «30-2 SITA standard», которая включает исследование 76 точек центрального поля зрения, расположенных в пределах 30о от точки фиксации с шагом в 4о.
В соответствии с рекомендациями Европейского глаукомного общества офтальмологов, стадии развития глаукомы оценивались по снижению общей светочувствительности сетчатки (MD), стандартному отклонению паттерна (PSD), тесту полуполей и наличию относительных и абсолютных скотом. Критериями начальной ПОУГ считаются отклонение от нормы общей светочувствительности сетчатки (MD) на –2,0 – 6,0 dB, стандартное отклонение паттерна более 2,5 dB и наличие хотя бы одного из следующих характерных для этой стадии изменений: тест полуполей вне нормы, наличие группы из трех и более точек (но не более 17 точек) со снижением светочувствительности, значимым на уровне 5% (относительные скотомы), и хотя бы одна из которых (но не более 10 точек) со снижением светочувствительности, значимым на уровне 1% или менее (абсолютные скотомы). При развитой стадии глаукомы уровень снижения светочувствительности сетчатки составлял от –6,0 до –12 dВ, а в далеко зашедшей стадии – менее –12,0 dВ со значительным количеством абсолютных скотом.
Оценку состояния эндотелия роговицы проводили при эндотелиальной микроскопии с помощью бесконтактного эндотелиального микроскопа Topcon S-3000P, Япония. Определяли толщину центральной зоны роговицы, плотность эндотелиальных клеток на единицу площади (кл/мм2), количество гексагональных клеток и коэффициент вариации размеров клеток до операции, через 6 и 12 месяцев после операции.
Для определения стабильности положения микрошунта Репер-НН в отдаленном послеоперационном периоде проводили такие высокоточные исследования, как ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) глаза и оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза.
С помощью УБМ получают графическое монохромное двумерное изображение, основанное на распознавании акустической плотности ткани. Однако существенным недостатком УБМ является необходимость контакта датчика с поверхностью глаза через иммерсионную среду, что вызывает дискомфорт и требует дополнительного проведения местной анестезии, ограничивает применение метода в раннем послеоперационном периоде [11].
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы «Statistica 10.0» (Dell Inc., США). Поскольку распределение большинства признаков отличалось от нормального (проверяли по критерию Шапиро–Уилка), данные представлены в виде медианы и 25% и 75% квартилей (Me (Q25; Q75)). Статистическую значимость различий оценивали с использованием критерия Вилкоксона для зависимых и критерия Манна–Уитни для независимых групп. Различия принимались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Результаты операции оценивались по данным тонометрии, визометрии с максимальной коррекцией (МКОЗ), периметрии, эндотелиальной микроскопии роговицы.
Несмотря на проведенное хирургическое лечение, не у всех пациентов удалось добиться компенсации ВГД до уровня толерантного в отдаленном послеоперационном периоде без назначения гипотензивных препаратов. Однако дополнительного хирургического вмешательства не потребовалось, после назначения гипотензивной терапии у всех пациентов удалось добиться снижения ВГД до толерантных значений (табл. 2).
Таблица 2
Уровень ВГД в различные сроки после имплантации полимерного микрошунта
|
|
До операции |
Через 1 месяц после операции |
Через 6 месяцев после операции |
Через 12 месяцев после операции |
|
Уровень ВГД Ро (mm Hg) |
24,40 (20,20; 27,70) |
14,60 (12,80; 17,40) |
12,80 (9,90; 14,60) |
12,80 (11,80; 14,60) |
Через месяц после операции у 2 пациентов (10%) было отмечено повышение уровня ВГД выше уровня толерантного, что потребовало назначения дополнительной гипотензивной терапии. Это были пациенты с далеко зашедшей стадией глаукомы.
Через 6 и более месяцев после операции 6 пациентов (30%) использовали гипотензивные капли. У остальных пациентов уровень ВГД оставался в пределах нормы без назначения дополнительной гипотензивной терапии.
Значимых различий МКОЗ не наблюдалось на протяжении всего периода наблюдения (табл. 3).
Таблица 3
МКОЗ в различные сроки после имплантации полимерного микрошунта
|
|
До операции |
Через 1 месяц после операции |
Через 6 месяцев после операции |
Через 12 месяцев после операции |
|
МКОЗ |
0,30 (0,03; 0,50) |
0,30 (0,04; 0,45) |
0,33 (0,05; 0,50) |
0,33 (0,05; 0,50) |
При проведении компьютерной периметрии в различные сроки после операции средние значения периметрического индекса Md (medium deviation) значимо не отличались от показателей перед операцией, что говорит о стабилизации глаукомного процесса у подавляющего числа пациентов (табл. 4).
Таблица 4
Данные периметрии в различные сроки после имплантации полимерного микрошунта
|
Сроки проведения исследования |
До операции |
Через 6 месяцев после операции |
Через 12 месяцев после операции |
Значимость различий с дооперационными значениями |
|
Значения периметрического индекса Md (Db) |
–15,63 (–22,10; –8,38) |
–15,70 (–22,08; –8,50) |
–15,45 (–22,20; –10,54) |
Z=0,70 P=0,485 |
Основной целью лечения глаукомы является нормализация уровня внутриглазного давления. Однако даже безупречно выполненная операция с соблюдением всех технологий ее проведения не всегда дает стабилизацию зрительных функций. Необходимым условием эффективного хирургического лечения является его безопасность. При имплантации полимерного микрошунта проксимальная часть его располагается в передней камере глаза. В связи с этим очень важны правильная имплантация шунта без травматизации окружающих его тканей, а также стабильное положение в послеоперационном периоде. Имплантация микрошунта Репер-НН должна производиться строго параллельно радужке, срезом кончика вверх, микрошунт не должен касаться роговицы, чтобы не привести к потере эндотелиальных клеток и их дистрофии, но также и упираться в радужку, чтобы избежать тампонады просвета микрошунта в послеоперационном периоде. Дистальная пластина микрошунта Репер-НН препятствует его смещению в переднюю камеру. Квадратный профиль микрошунта Репер-НН не приводит к избыточной пристеночной фильтрации внутриглазной жидкости, позволяет добиться более стабильного положения после его имплантации, исключая ротацию его вокруг продольной оси. По данным УБМ-исследования, а также ОКТ переднего отрезка глаза, проведенных в отдаленном послеоперационном периоде, микрошунт Репер-НН сохраняет свое стабильное положение, контакт с роговицей и радужной оболочкой отсутствует (рис. 1, 2).
Рис. 1. УБМ-картина шунта Репер-НН через 6 месяцев после операции
Рис. 2. ОКТ-картина шунта Репер-НН в отдаленном послеоперационном периоде
По данным литературы известно, что после выполнения любого проникающего вмешательства на переднем отрезке глаза происходит снижение числа клеток эндотелия в течение года [12]. В связи с этим представляло интерес изучение состояния эндотелия роговицы после имплантации полимерного микрошунта для оценки его безопасности [13]. В таблице 5 представлены данные эндотелиальной микроскопии роговицы у пациентов до операции и в отдаленном послеоперационном периоде.
Таблица 5
Данные эндотелиальной микроскопии роговицы у пациентов до операции и в различные сроки после имплантации микрошунта Репер-НН
|
Показатели, Me (Q25; Q75) |
До операции |
Через 6 и более месяцев после операции |
Величина потерь (%) |
|
CD (кл/мм²) |
2119,0 (1247,5; 2372,5) |
2006,5 (1249,0; 2369,5) |
5,3 |
|
CV |
22,0 (10,0; 26,0) |
25,0 (20,0; 25,0) |
12 |
|
HEX (%) |
53,40 (52,96; 64,51) |
45,00 (40,0; 69,0) |
15,7 |
CD – плотность эндотелиальных клеток (N не менее 2000 кл/мм²)
CV – коэффициент вариации размеров клетки, полимегатизм (N 0,22–0,31)
HEX – процент гексагональности, плеоморфизм (N 60–80%)
По сравнению с исходным состоянием, плотность эндотелиальных клеток в отдаленном периоде после операции не изменилась (Z=0,36 р=0,717). Значимых различий показателей эндотелиальной микроскопии роговицы на момент исходного и конечного обследования выявлено не было (р˃0,05). Коэффициент вариации размеров клетки оставался в пределах нормы на протяжении всего исследования. Процент гексагональности эндотелия был снижен как до операции, так и после, значимых различий на момент исходного и конечного обследования выявлено не было.
Заключение
Имплантация полимерного микрошунта отечественного производства при хирургическом лечении рефрактерной глаукомы позволила добиться стойкой нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций, что свидетельствует об эффективности данного метода лечения. Продолжительный гипотензивный эффект является ведущим показателем эффективности данного вида хирургического вмешательства. В процессе наблюдения установлено, что у 70% пациентов удалось достичь нормализации ВГД без дополнительного назначения гипотензивной терапии. Нормализация уровня офтальмотонуса позволила достичь стабилизации глаукомного процесса и зрительных функций. Отсутствие статистически значимых различий показателей, характеризующих состояние эндотелия роговицы после имплантации полимерного микрошунта у пациентов с рефрактерной глаукомой, показывает безопасность данного вида вмешательства, что является дополнительным фактором для выбора данного хирургического метода лечения рефрактерной глаукомы как приоритетного.