Второе десятилетие XXI века ознаменовалось появлением нового инфекционного заболевания – COVID-19. Его отличительными особенностями стали высокая контагиозность, преимущественное поражение бронхолегочной системы и высокая частота развития полиорганной недостаточности, что характеризует процесс как системный [1, 2]. Наиболее характерным клиническим проявлением COVID-19 является пневмония, которая рассматривается на сегодняшний день как вирусное альвеолярное повреждение с микроангиопатией [3].
Пульмональные осложнения после перенесенной пневмонии развиваются не у каждого больного с COVID-19, однако их наличие ухудшает самочувствие, социальную адаптацию и прогноз, а также наносит существенный экономический ущерб государству. Именно поэтому выявление ранних предикторов развития пульмональных осложнений является важной общемедицинской и социально-экономической задачей [4].
Одним из универсальных механизмов поддержания гомеостаза в организме является апоптоз. Его интенсификация в условиях патологического процесса может приводить к снижению иммунореактивности, что обусловливает тяжелое течение заболевания и развитие осложнений [5]. Белок аннексин А5 (ANXA5) является маркером раннего апоптоза. Он связывается с фосфолипидом фосфатидилсерином, появляющимся на наружной поверхности клеточной мембраны на начальной стадии апоптотического процесса [6]. Работы по изучению ANXA5 при COVID-19 немногочисленны, что свидетельствует об актуальности настоящего исследования.
Цель исследования: установить роль гипераннексинемии в развитии пульмональных осложнений у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CоV-2.
Материал и методы исследования. В качестве группы наблюдения выступили 90 лиц, жителей Астраханского региона, получавших лечение в условиях инфекционного госпиталя в 2020–2021 гг. с диагнозом: «Коронавирусная инфекция CОVID-19 (вирус идентифицирован)». Лечение осуществлялось в соответствии с «Временными методическими рекомендациями…» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Проведение данного исследования было одобрено Региональным независимым этическим комитетом (протокол № 3 от 30.12.2021). Все участники исследования дали документированное согласие на участие в исследовании.
Соотношение мужчин и женщин было 47:43. Медиана возраста пациентов группы наблюдения составила 47 [39; 57] лет. При анализе результатов компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) при поступлении в стационар у 76 (84,4%) пациентов обнаружена среднетяжелая форма пневмонии (III степень), у 14 (15,6%) пациентов – тяжелая форма пневмонии (IV степень).
Из 90 (100%) пациентов, обследуемых при выписке их стационара, у 46 (51,1%) были выявлены пульмональные осложнения по КТ ОГК: диффузный пневмосклероз – 30 пациентов (33,3%), экссудативный плеврит – 3 человека (3,3%) и их сочетание – 13 человек (11,1).
Группу контроля составили 30 условно здоровых лиц, проходивших диспансеризацию в поликлиниках города. Лица группы контроля были сопоставимы с обследуемыми по возрасту и полу. Уровень ANXA5 (нг/мл) в сыворотке крови определялся методом иммуноферментного анализа с использованием анализатора иммуноферментных реакций «Униплан» АИФР-01 (ЗАО «Пикон», Россия). Статистическую обработку данных проводили посредством программы SPSS 26.0. Распределение числовых показателей было непараметрическим. Числовые значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Q1; Q3), качественные – в виде частот и процентов. Для определения статистической значимости различий количественных признаков в двух независимых выборках применен критерий Манна–Уитни, в зависимых выборках – критерий Вилкоксона. Анализ различия качественных признаков в двух независимых группах осуществлялся при помощи построения таблиц сопряженности с последующим расчетом критерия χ2 Пирсона, отношения шансов (ОШ) и 95%-ного доверительного интервала (ДИ).
Результаты исследования и их обсуждение. На рисунке 1 представлены данные о динамике уровня ANXA5 у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2.
Рис. 1. Уровень ANXA5 (нг/мл) у больных с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, в динамике
При поступлении в стационар уровень ANXA5 у пациентов наблюдаемой группы составил 11,71 нг/мл, что было статистически значимо (р<0,001) выше значения данного показателя в группе контроля – 1,19 нг/мл. За время лечения уровень ANXA5 статистически значимо (р<0,001) снижался, составив 6,97 нг/мл, однако не достигал значений в группе контроля.
Среди пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, превалировали лица с гипераннексинемией, в то время как среди лиц группы контроля пациенты с гипераннексинемией отсутствовали (табл. 1).
Таблица 1
Частота выявления гипераннексинемии у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, в динамике
|
Показатели |
Контроль (n=30) |
Больные с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, при поступлении (n=90) |
Больные с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, при выписке (n=90) |
|
Количество пациентов с норманнексинемией, n (%) |
30 (100) |
21 (23,3) |
23 (25,6) |
|
Количество пациентов с гипераннексинемией, n (%) |
0 (0) |
69 (76,7) |
67 (64,4) |
Примечание: p – уровень статистической значимости между группами (хи-квадрат Пирсона)
За время пребывания в стационаре только у двух пациентов уровень ANXA5 снизился до референсных значений, и количество лиц с гипераннексинемией при поступлении и выписке составило 69 (76,7%) и 67 (74,4%) человек соответственно.
Авторами была проанализирована взаимосвязь гипераннексинемии и развития пульмональных осложнений (таких как диффузный пневмосклероз, экссудативный плеврит и их сочетание) у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2.
На рисунке 2 представлен уровень ANXA5 у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, в зависимости от наличия пульмональных осложнений на КТ ОГК при выписке.
Рис. 2. Уровень ANXA5 (нг/мл) у больных с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, в зависимости от наличия пульмональных осложнений на КТ ОГК при выписке
В группе пациентов с выявленными пульмональными осложнениями на КТ ОГК при выписке из стационара медиана ANXA5 составила 10,38 нг/мл, а у пациентов без пульмональных осложнений – 6,22 нг/мл (р=0,119).
Также авторами была сопоставлена частота выявления гипераннексинемии среди пациентов с наличием и отсутствием пульмональных осложнений при выписке из стационара (табл. 2).
Таблица 2
Частота выявления гипераннексинемии у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, при выписке из стационара в зависимости от наличия осложнений
|
|
Пульмональные осложнения на КТ ОГК |
p |
|
|
Отсутствуют (n=44) |
Имеются (n=46) |
||
|
Количество пациентов с норманнексинемией, n (%) |
11 (25) |
12 (26,1) |
0,549 |
|
Количество пациентов с гипераннексинемией, n (%) |
33 (75,0) |
34 (73,9) |
|
Примечание: p – уровень статистической значимости между группами (хи-квадрат Пирсона)
Частота выявления гипераннексинемии у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, при выписке была сопоставима (р=0,549) в подгруппах с наличием и отсутствием пульмональных осложнений, составив 73,9% и 75% соответственно.
Авторы предприняли попытку оценить взаимосвязь динамики уровня ANXA5 в стационаре с наличием пульмональных осложнений на КТ ОГК при выписке из стационара у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2.
За время госпитализации уровень ANXA5 у 81 человека снизился, у 9 – повысился или не изменился. При этом у 51 человека снижение уровня ANXA5 произошло на 10% и более. Такая динамика уровня ANXA5 расценивалась как положительная. При снижении уровня ANXA5 менее чем на 10%, отсутствии изменений или повышении уровня ANXA5 на протяжении госпитализации динамика расценивалась как недостаточная.
Таблица 3
Взаимосвязь динамики уровня ANXA5 в стационаре с наличием пульмональных осложнений на КТ ОГК при выписке у пациентов с организующейся пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2
|
Пульмональные осложнения на КТ ОГК при выписке |
Динамика уровня ANXA5 у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, в стационаре |
p |
ОШ; 95% ДИ |
|
|
Положительная |
Недостаточная |
|||
|
Имеются |
9 (19,6) |
37 (80,4) |
0,03 |
5,0; 1,04–25,0 |
|
Отсутствуют |
42 (95,5) |
2 (4,5) |
||
Примечание: p – уровень статистической значимости между группами (хи-квадрат Пирсона)
Как следует из таблицы 3, шанс выявить пульмональные осложнения на КТ ОГК при выписке при недостаточной динамике уровня ANXA5 в стационаре у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, был выше в 5 раз по сравнению с пациентами, у которых наблюдалась положительная динамике ANXA5 (ОШ 5,0, 95% ДИ 1,04–25,0).
В литературе имеется немало исследований, направленных на выявление предикторов осложненного течения COVID-19, развития постковидных осложнений и остаточных явлений. В качестве возможных факторов, влияющих на исход COVID-19, рассматриваются гендерно-возрастные характеристики [3], рутинные лабораторные показатели [7] и ряд более «тонких» маркеров. Установлено, что повышение уровня креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, цистатина С, N-концевого предшественника натрийуретического пептида, тропонина I, Д-димера на стационарном этапе могут выступать в качестве маркеров органных дисфункций в дальнейшем [4].
В исследовании S. André с соавт. (2022) предпринята попытка объяснить механизм развития лимфопении, характерной для пациентов с COVID-19, через активацию апоптоза. Авторами была обнаружена положительная корреляция между уровнем растворимого лиганда «рецептора смерти» (Fas CD95-L) в плазме и экспрессией Fas/CD95 на поверхности Т-клеток со склонностью Т-клеток к гибели и количеством CD4 Т-клеток. Авторы также установили, что в Т-клетках больных COVID-19 модулированы члены семейства Bcl-2, которые являются внутриклеточными белковыми регуляторами апоптоза. Это позволило заключить, что именно апоптоз Т-клеток является причиной Т-лимфопении у лиц с тяжелой формой COVID-19. Поэтому стратегия, направленная на инактивацию каспаз, является перспективной для предотвращения иммунодефицита у больных COVID-19 [8].
Аналогичного мнения придерживаются и C. Yuan с соавт. (2023). Именно апоптоз является причиной изменения численности и функциональной активности Т-клеток с последующим формированием разбалансировки иммунного ответа [9].
Заключение. При поступлении в стационар у большинства пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CоV-2, уровень ANXA5 был статистически значимо выше значений в контрольной группе, а у подавляющего большинства пациентов отмечалась гипераннексинемия. При выписке из стационара уровень ANXA5 статистически значимо снижался, однако не достигал значений в группе контроля. Гипераннексинемия по-прежнему наблюдалась у большинства пациентов – количество лиц с гипераннексинемией уменьшилось только на 2 человек. Установлено, что при положительной динамике ANXA5 (снижении уровня на 10% и более относительно исходных значений) вероятность выявления пульмональных осложнений (таких как диффузный пневмосклероз, экссудативный плеврит и их сочетание) на КТ ОГК при выписке в 5 раз ниже по сравнению с пациентами с недостаточной динамикой уровня ANXA5. Динамика уровня ANXA5 может стать предиктором развития пульмональных осложнений у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CоV-2.