ReLEx® SMILE – современная методика коррекции зрения, используемая для коррекции сложного миопического астигматизма. Учитывая, что с каждым годом растет интерес к этой операции и увеличивается количество прооперированных пациентов по этой методике, а также принимая во внимание высокую экономическую перспективность таких операций, для клиник становится важным такой показатель, как удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью. Оценка пациентами услуг здравоохранения приводит к положительным изменениям: улучшению качества медицинской помощи путем выявления проблем и формированию стратегий развития лечебных учреждений [1]. Интерес у исследователей вызывает тревожность пациентов как перед операцией, так и в первое время после проведенной операции [2, 3]. Поскольку удовлетворенность пациентов является ключевым фактором при проведении операций по коррекции зрения, добавление оценки качества жизни к традиционным офтальмологическим обследованиям позволяет более детально оценить результаты лечения пациентов [4]. Удовлетворенность пациентов анестезиологическим сопровождением остается лучшим способом оценки результативности с точки зрения пациентов, являясь важным параметром качества больничной помощи [1].
Удовлетворенность пациента анестезией – это многофакторное понятие, на которое оказывают влияние интенсивность послеоперационного болевого синдрома, тошнота, рвота, озноб, а также социально-демографические, когнитивные компоненты, эмоциональное состояние пациента и прежде всего волнение и страх перед предстоящими анестезией и оперативным вмешательством [5, 6]. Наиболее распространенным методом оценки удовлетворенности анестезией является шкала ISAS (Iowa Satisfaction in Anesthesia Scale) [7].
Как правило, обезболивание при лазерных операциях проводится поверхностной анестезией глаза. Но в 5–10% случаев требуется медикаментозная седация. Для легкой и умеренной седации в хирургии традиционно используется внутривенная и ингаляционная седация [8]. Ксенон хорошо зарекомендовал себя как анестетик, применяемый в амбулаторной хирургии. Позитивный эффект ксеноновой анестезии проявляется быстрым пробуждением и способствует интраоперационной и послеоперационной анальгезии [9]. Но ограниченное использование ксенона из-за его высокой стоимости обусловливает дефицит информации о нем.
Цель исследования: оценить уровень удовлетворенности пациентов анестезией ксеноном в сравнении с внутривенной седацией при операции лазерной коррекции зрения методом SMILE.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в 2022–2023 годах в Краснодарском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова». Исследование одобрено местным локальным комитетом (протокол № 3 от 07.02.2022 г.). Объем выборки составил 60 человек. Пациенты были распределены в 3 группы: пациентам 1-й (контрольной) группы (n=20) проводились премедикация гидроксизином 25 мг за 60 минут до операции и поверхностная анестезия глаза (инокаин по 2 капли в каждый глаз); пациентам 2-й группы (n=20) проводилась предоперационная подготовка методом ингаляции ксенона; пациентам 3-й группы (n=20) проводилась внутривенная седация в операционной (транквезипам 1 мг и фентанил 25 мкг). Все пациенты были обследованы на предмет предоперационной тревожности путем анкетирования по шкале Спилбергера–Ханина [10]. Критерии включения: возраст от 18 до 35 лет, запланированная операция (коррекция зрения методом SMILE). Критерии невключения: на момент предоперационного осмотра анестезиологом Herpes zoster на лице; острое респираторное заболевание; аллергический ринит и обострение сезонной аллергии; анемия средней и тяжелой степени тяжести; высокий балл (более 46 баллов) предоперационной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина; нежелание участвовать в исследовании.
Во время операции проводились мониторинг витальных показаний (артериального давления, частоты сердечных сокращений), пульсоксиметрия. Также документировалось время операции.
Методика ингаляции ксеноном: первый этап – проведение денитрогенизации в течение 7,5±2,3 мин. Сеансы проводились наркозным аппаратом КСЕНА-010 (ООО «МедПрибор-СПб», Россия). Целевая концентрация ксенона в дыхательном контуре по отношению к кислороду составляет 40% и достигается в течение 10–12 мин. Стадия глубокой седации (пациент сонлив или спит) наступает через 17–23 мин с момента подключения ксенона. Средняя длительность сеанса – 30 мин. Время ингаляции ксенона не учитывалось во времени операции. После ингаляции пациенты были контактны, но отвечали с некоторой задержкой.
Для оценки удовлетворенности пациентов анестезией применялась шкала ISAS (шкала удовлетворенности анестезией штата Айова). Адаптация на русский язык проводилась собственными силами. Анкета включает 11 вопросов с вариантами ответов: 3 = сильно не согласен, –2 = умеренно не согласен, –1 = слегка не согласен, 1 = слегка согласен, 2 = умеренно согласен и 3 = очень согласен. Полностью удовлетворенному пациенту была присвоена оценка +3, а полностью неудовлетворенному пациенту – оценка –3. Средняя оценка их ответов на все утверждения варьировалась от –3 до +3. Пациентам раздавали анкету через 60 мин после операции. Время, необходимое для заполнения анкеты, не было ограничено. Анкетирование проводила медицинская сестра, которая не знала, какая анестезия проводилась пациенту.
Статистический анализ проводился в программе Statistica 11. Используемые критерии: Краскела–Уоллиса (ненормальное распределение выборки), при наличии достоверных различий (р<0,05) проводился тест Данна с поправкой Бонферрони. Для качественных показателей применялся Хи-квадрат Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение
Группы были однородны по возрасту (р=0,731) и полу (р=0,817). Также не было достоверной разницы в группах ситуативной и личностной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина (табл. 1).
Таблица 1
Состав групп (p <0,05)
|
Группа 1, местная анестезия (n=20) |
Группа 2, ксенон (n=20) |
Группа 3, внутривенная седация (n=20) |
р |
|
|
Возраст (года) |
28 [23,5; 31,5] * |
27 [24; 30] * |
26,5 [22; 30] * |
0.731** |
|
Пол (м/ж) |
10/10 |
9/11 |
8/12 |
0,817*** |
|
Ситуативная тревожность (Спилбергер–Ханин) |
43 [37,5; 48] * |
40,5 [37; 44.5] * |
42 [36,5; 46] * |
0,46** |
|
Личностная тревожность (Спилбергер–Ханин) |
39 [35,5; 42] * |
37,5 [33; 41.5] * |
41,5 [36.5; 44.5] * |
0,153** |
|
* Me [25%; 75%] ** Критерий Краскела–Уоллиса *** Хи-квадрат Пирсона |
||||
Все операции прошли по плану, не было отмен операций или осложнений (сброс вакуума) [11]. Во время операции АД было достоверно ниже в группе с внутривенной седацией (р=0,0152), разница в группах с местной анестезией и ксеноном не определена. ЧСС была достоверно ниже в группах ксенона и внутривенной седации (р<0,01). ЧСС в группе с местной анестезией была выше, чем в остальных группах (100 [93; 105]), это можно связать с повышенным эмоциональным фоном. Разницы в показателях сатурации не было. Стоит отметить, что в группе ксенона гемодинамика оставалась стабильной на всех этапах операции (табл. 2). В группах ксенона и внутривенной седации операции проходили быстрее на 8,5 и 8 мин соответственно. Связано это с тем, что при местной анестезии были частые повторные попытки аппланации интерфейса на фоне неконтролируемого движения глаза или головы. Во 2-й и 3-й группах таких эпизодов не было.
Таблица 2
Показатели гемодинамики и времени операции по группам (p <0,05)
|
Группа 1, местная анестезия (n=20) |
Группа 2, ксенон (n=20) |
Группа 3, внутривенная седация (n=20) |
р1 и р2 |
р1 и р3 |
р2 и р3 |
|
|
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) |
116,5 [106,5; 121,5] * |
116,5 [113,5; 120,5] * |
106 [101; 118] * |
0,1875 ** |
0,0152 ** |
0,0152 **
|
|
Диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.) |
84 [82,5; 91] * |
84 [82,5; 88] * |
75.5 [69,5; 82] * |
0,3603 ** |
0,0293 ** |
0,0293 ** |
|
Частота сердечных сокращений (уд. в минуту) |
100 [93; 105] * |
72.5 [68,5; 81] * |
69 [65; 75,5] * |
<0,01 ** |
<0,01 ** |
0,515 ** |
|
Неинвазивная сатурация кислорода (%) |
98,5 [97; 99.5] * |
98,5 [97; 100] * |
95,5 [94; 98,5] * |
0,6867 ** |
0,1801 ** |
0,1801 ** |
|
Время операции (мин) |
34 [32,5; 37] * |
25,5 [24; 26] * |
26 [27,5; 28] * |
<0,01 ** |
<0,01 ** |
0,5086 ** |
|
* Me [25%; 75%] ** Критерий Краскела–Уоллиса, затем тест Данна с поправкой Бонферрони. |
||||||
Сразу после операции пациенты были сопровождены в палату, где через 60 минут они заполняли анкету ISAS при помощи медицинской сестры. При оценке боли во время операции и после в группе с местной анестезией среднее значение было выше – «слегка уверен», в то же время в двух других группах средняя оценка была «слегка не согласен» или «умеренно не согласен». Также был повышен балл при ответе на вопрос о тошноте в группе с местной анестезией («слегка согласен»), в остальных группах балл по этому вопросу был ниже («умеренно не согласен»). Хоть по средним значениям баллов по шкале ISAS достоверных различий не было достигнуто (р1 и р2=0,88, р1 и р3=0,88, р2 и р3=0,901) в группах, но в группе ксенона балл был выше (р<0,05) при ответе на вопрос о самочувствии во время анестезии (табл. 3).
Таблица 3
ISAS (шкала удовлетворенности анестезией штата Айова) по группам (р<0,05)
|
|
Группа 1, местная анестезия (n=20) |
Группа 2, ксенон (n=20) |
Группа 3, внутривенная седация (n=20) |
р1 и р2 |
р1 и р3 |
р2 и р3 |
|
Мне было слишком холодно или жарко |
0,35 |
–1 |
–0,95 |
0,0414 * |
0,0414 * |
0.079 * |
|
Я бы хотел снова использовать тот же анестетик |
–0,65 |
0,95 |
0,5 |
0,0103 * |
0,0103 * |
0.45* |
|
Я неконтролируемо двигал руками/ногами |
–1,65 |
–1,9 |
–1,75 |
0,3205 * |
0,3205 * |
0,320 * |
|
Я чувствовал себя расслабленным |
–1,9 |
1,95 |
1,45 |
<0,01 * |
<0,01 * |
0,207 * |
|
Я почувствовал боль |
1,1 |
–1,8 |
–2,15 |
<0,01 * |
<0,01 * |
0,151 * |
|
Я чувствовал себя в безопасности |
–2,05 |
2,05 |
2,05 |
<0,01 * |
<0,01 * |
0,78 * |
|
Меня вырвало или я почувствовал, что меня тошнит |
0,3 |
–2 |
–1,85 |
<0,01 * |
<0,01 * |
0,573 * |
|
Я был доволен своим обезболивающим уходом |
–1,4 |
2,15 |
1,9 |
<0,01 * |
<0,01 * |
0,348 * |
|
Я почувствовал боль во время операции |
0,3 |
-2 |
–1,7 |
<0,01 * |
<0,01 * |
0,241 * |
|
Я чувствовал себя хорошо |
–1,1 |
2,35 |
1,85 |
0,004 * |
0,004 * |
0.031* |
|
Мне больно |
1 |
-0,85 |
–1,15 |
0,013 * |
0,013 * |
0,601 * |
|
Среднее значение |
–0,42727 |
–0,00909 |
–0,16364 |
0,88 * |
0,88 * |
0,901 * |
|
* Критерий Краскела–Уоллиса, затем тест Данна с поправкой Бонферрони. |
||||||
Обсуждение
Благодаря способности стабилизировать кровообращение головного мозга, купировать болевой синдром и снимать психоэмоциональное напряжение ксенон нашел свое применение при коррекции острых и хронических стрессовых расстройств [12].
Ксенон обладает многими свойствами предполагаемого нейропротекторного средства с идеальным фармакокинетическим профилем. Механизмы нейропротекции включают антагонизм NMDA-рецептора, активация которого играет ключевую роль в эксайтотоксическом повреждении, которое следует за неврологическим повреждением, и усилении регуляции hif1α и возникающую в результате цитопротекцию эритропоэтином, нижестоящим эффектором фактора транскрипции [13, 14]. Усиление тормозных процессов и регуляция нейрональной возбудимости в нервной системе являются механизмом анксиолитического, противотревожного действия ингаляций ксенона при коррекции посттравматического стрессового расстройства [15].
Предварительная обработка газообразным ксеноном (внутрибрюшинно) в исследованиях на животных быстро блокировала вызванное липополисахаридами депрессивное и тревожное поведение. Ксенон может оказывать быстрое действие, подобное антидепрессанту и анксиолитику, что подчеркивает возможность применения ксенона в качестве перспективного быстродействующего препарата для лечения депрессии, тревоги и даже других заболеваний, связанных со стрессом [16].
В проведенных клинических исследованиях оценена эффективность ингаляций ксенона у пациентов с паническими расстройствами. По мнению исследователей, ксенон можно рассматривать как альтернативу препаратам бензодиазепинового ряда при лечении пациентов с паническими расстройствами [17]. У пациенток с раком шейки матки после расширенной гистерэктомии и последующего курса ксенонотерапии (5 сеансов) на 9-й день после операции наблюдалось снижение частоты тревожности, уменьшились жалобы на депрессию, снизилась утомляемость, нормализовались сон, аппетит и работоспособность в сравнении с контрольной группой [18].
На основании данных, полученных при опросе больных после пробуждения, установлено, что при концентрации ксенона 30% в дыхательной смеси амнезия развилась у 33,3% больных. При анализе изменения активности ЭЭГ при вдыхании ксенон-кислородной смеси альфа-активность снижается пропорционально увеличению концентрации ксенона в контуре пациента. Отмечается повышение тета-активности головного мозга с пиком при 30% концентрации ксенона в смеси, увеличение активности ритма этого спектра происходит во время засыпания и при сонливости [19]. При изучении антистрессового действия субнаркотических концентраций ксенона при терапии детей с тяжелой травмой уровень гормонов стресса во время сеанса ксенона снижался: СТГ с 4,8±0,9 нг/мл до 1,9±0,5 нг/мл (р<0,001); кортизол от 375,5±23,6 нмоль/л до 303,2±20,7 нмоль/л (р<0,0001); инсулин – от 19,9±3,6 пмоль/л до 11,7±2,7 пмоль/л (р<0,001). Восстановился сон и купировался болевой синдром, вплоть до отмены обезболивающих при фантомных болях [20].
При применении ингаляции газовых смесей на основе ксенона у различных категорий людей опасных профессий, перенесших экстремальный стресс, отмечалась нормализация параметров системной гемодинамики, повысилась активность парасимпатического и снизилась активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Курс ингаляции кислородно-ксеноновой газовой смеси сопровождался снижением частоты сердечных сокращений на 11,8%, артериального давления на 4,6%, индекса функциональных изменений на 17,2%. После курса ингаляции кислородно-ксеноновой газовой смеси наблюдались значительное увеличение общей мощности спектра вариабельности сердечного ритма (примерно в 2 раза), а также снижение относительной мощности низких частот и вагосимпатического индекса. [21]. В результате исследования, оценивающего влияние ингаляции ксенон-кислородной смеси на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, не наблюдалось нарушений ритма или проводимости; ксенон также не оказывал существенного влияния на частоту сердечных сокращений [22].
При изучении обезболивающего эффекта ксенон-кислородных ингаляций у онкологических больных было выявлено клинически значимое снижение уровня боли сразу после вдыхания ксенон-кислородной смеси и через 30 минут у 90,3% (р<0,01) и 80,6% (р<0,05) пациентов соответственно [23]. При оценке эффективности и безопасности ингаляций ксенон-кислородной смеси для лечения умеренного и тяжелого хронического болевого синдрома определено, что ксенон достоверно снижал среднесуточную дозу трамадола с 210,9±31,3 до 150,1±28,3 мг, а также существенно снижал дозы принимаемых НПВС. Количество нежелательных явлений в группе, получавшей ксенонотерапию, было меньше, чем в группе контроля, и выражались они в легкой степени [24].
При оценке влияния ингаляционной седации ксеноном (40%) в сравнении с внутривенной седацией пропофолом при тяжелом ишемическом инсульте ксенон значимо повышает уровень сознания (p=0,026) и уменьшает неврологические нарушения, оцененные по шкале NIHSS (p=0,007), что подтверждает нейропротекторные свойства ингаляционного анестетика [25].
По нашему мнению, ксенон, обладая антистрессорным, обезболивающим, нейро- и кардиопротективным эффектами, может повысить удовлетворенность пациентов при ингаляции этого газа перед операций по лазерной коррекции зрения методом SMILE.
Выводы
1. У пациентов, которые готовятся к лазерной коррекции зрения методом SMILE, отмечается повышенный уровень тревожности, связанный с тем, что операция будет проводиться без общей анестезии или более глубокой седации.
2. При оценке удовлетворенности пациентами анестезией при операции лазерной коррекции зрения методом SMILE более высокие показатели были в группе ксенона и внутривенной седации в сравнении с местной анестезией.
3. При проведении предоперационной ингаляции ксенона отмечается более стабильная гемодинамика во время операции в сравнении с местной анестезией и внутривенной седацией (р<0,01).
4. В группе ингаляции ксенона оценка самочувствия пациентами достоверно выше, чем в группе внутривенной седации (р=0,031) и местной анестезии (р=0,004).