Ежегодно в Российской Федерации рождается около 30 тысяч детей с врожденными пороками, среди которых от 3500 до 5000 – с патологией челюстно-лицевой области [1]. Множество неблагоприятных факторов, воздействующих на организм человека, в том числе экология, увеличивают показатели рождаемости детей с данной патологией каждый год [2]. Пороки челюстно-лицевой области отличаются тяжестью клинических проявлений, высокой частотой распространения и имеют социально-психологические последствия для детей [3]. Дети с врожденными дефектами челюстно-лицевой области (ВДЧЛО) с самого рождения нуждаются в высокоспециализированном, длительном лечении [3]. Система комплексного лечения детей с врожденными пороками включает взаимодействие таких специалистов, как хирурги-стоматологи, стоматологи-терапевты, детские стоматологи, врачи-ортодонты, оториноларингологи, педиатры. Комплексный подход к лечению и постоянное наблюдение таких пациентов повышают эффективность реабилитационных мероприятий [4]. Немаловажную роль при этом играет состояние микрофлоры слизистых [5]. Микробное сообщество различных экобиотопов детского организма реагирует на воздействие экзогенных и эндогенных факторов качественными и количественными изменениями [5]. Наличие ороназального сообщения у пациентов с ВДЧЛО приводит к смешению микрофлоры носовой и ротовой полостей, что влияет на течение раневого процесса при реконструктивных вмешательствах. Известно, что хирургическое устранение дефекта не обеспечивает нормализацию микрофлоры слизистых ороназофарингеальной области [6]. Дисбиотические процессы нередко не сопровождаются клиническими симптомами, но снижают скорость и качество восстановления тканей, способствуют активации условно-патогенной и патогенной микрофлоры и развитию воспалительных заболеваний [7, 8]. Количественный и качественный состав микрофлоры может рассматриваться как один из главных факторов влияния на качество ранозаживления [9]. В связи с вышесказанным актуальной задачей является исследование изменений микробиоценоза на разных стадиях реабилитации пациентов.
Цель исследования: провести оценку факультативно-анаэробной микрофлоры носа, зева и полости рта у пациентов с врожденными расщелинами губы, твердого, мягкого нёба в ранние (от 2 месяцев до 1 года после реконструктивного вмешательства) и поздние послеоперационные сроки (от 2 до 5 лет после операции).
Материалы и методы исследования
Обследован 31 пациент с врожденными изолированными расщелинами лица после первичной хейлоринопластики (19 женского пола и 12 мужского, что составило 61% и 39% соответственно). Возраст пациентов – от 3 до 22 лет. Распределение по клиническим диагнозам: 10 пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, 21 пациент с врожденными расщелинами верхней губы, твердого, мягкого нёба и альвеолярного отростка (табл. 1). Группами сравнения служили здоровые лица соответствующего возраста.
|
Группа |
Сроки обследования после оперативного вмешательства |
Наименование группы |
Количество пациентов |
Возраст |
Пол, (м/ж) |
|
Пациенты с односторонними изолированными расщелинами верхней губы |
От 2 месяцев до 1 года |
1–R |
6 |
3–8 лет |
4/2 |
|
От 2 лет до 5 |
2-R |
4 |
13–19 лет |
3/1 |
|
|
Пациенты с односторонними расщелинами губы, нёба и альвеолярного отростка |
От 2 месяцев до 1 года |
1-RX |
10 |
3–6 лет |
5/5 |
|
От 2 лет до 5 |
2-RX |
11 |
12–22 года |
6/5 |
Таблица 1
Распределение обследованных пациентов по диагнозу, возрасту, полу и по сроку оперативного вмешательства
У всех пациентов или их законных представителей (в случае возраста до 18 лет) получено информированное согласие на сбор материала. В предоперационном периоде всем пациентам были проведены профессиональная гигиена и санация полости рта, целью которых явились выявление и устранение хронических очагов инфекции. Исследование факультативно-анаэробной микрофлоры слизистых носа, зева и полости рта проведено в ранние послеоперационные сроки (от 2 месяцев до 1 года) и поздние послеоперационные сроки (от 2 до 5 лет после операции). Мазки у пациентов были взяты с помощью стерильных тампонов в утреннее время, до гигиенических мероприятий, натощак. Видовой и количественный состав микрофлоры исследовали с использованием классических бактериологических методов, родовую и видовую принадлежность выделенных культур подтверждали с помощью масс-спектрометрии (масс-спектрометр «Microflex» производства фирмы BRUKER DALTONIK GmbH, Германия).
Полученные данные анализировали, используя программу StatSoft Statistica 10.0. При статистической обработке результатов исследований применяя проверку нормальности распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка. При математической обработке результатов исследований с нормальным распределением были использованы следующие методы: расчет средних значений и доверительный интервал, рассчитанные по данным n измерений. Частоту встречаемости анализируемых признаков выражали в абсолютных и относительных значениях. Достоверность отличий определяли с использованием критерия хи-квадрат (χ2) Пирсона и уровнем доверительной вероятности p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
При исследовании количественных характеристик обсемененности слизистых пациентов с ВДЧЛО обнаружено, что как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки общее количество микробов на слизистых носа, зева, полости рта достоверно выше в группе пациентов с расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка (табл. 2). У больных с односторонней изолированной расщелиной губы достоверная разница в количественных характеристиках микрофлоры выявлена только при исследовании слизистой зева (табл. 2).
У пациентов с врожденной расщелиной верхней губы в ранние послеоперационные сроки Staphylococcus aureus определялся в 30% случаев в количестве от 2 до 5 lg КОЕ/мл, Klebsiella pneumoniae – в 20% случаев, Candida albicans – в 10% случаев (табл. 2). У пациентов с врожденной расщелиной верхней губы в поздние послеоперационные сроки S.aureus был выявлен в 21,4% случаев в количестве от 2 до 4 lg КОЕ/мл, Klebsiella pneumoniae – в 8,3% случаев, Candida albicans – в 16,7% случаев. В группе пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, нёба, альвеолярного отростка в ранние послеоперационные сроки Staphylococcus aureus определялся в 28,6% в количестве от 2 до 6 lg КОЕ/мл, Klebsiella pneumoniae – в 21,4% случаев, Candida albicans – в 14,3% случаев. У пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, нёба, альвеолярного отростка S.aureus был выявлен в 25% случаев в количестве от 2 до 6 lg КОЕ/мл, Klebsiella pneumoniae – в 16,7% случаев, Candida albicans – в 33,3% случаев (табл. 2).
Таким образом, отмечена высокая частота выявления грамположительного патогена – Staphylococcus aureus (табл. 3). В единичном случае были выделен изолят Moraxella catarrhalis. У пациентов с расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка обнаружена более высокая частота наличия уcловно-патогенных штаммов бактерий (Klebsiella pneumoniae) и дрожжеподобных грибов (Candida albicans) (p<0,05) (табл. 3).
Причины выявленного дисбиоза у пациентов с более тяжелым пороком развития ЧЛО могут быть различны и связаны с недостаточным гигиеническим уходом. Но высокий процент выявления бактерионосительства золотистого стафилококка указывает на необходимость анализа возможных причин системного и местного характера. Известны научные данные о выявлении золотистого стафилококка у детей с врожденными дефектами ЧЛО [10]. Это обусловлено в том числе гипосаливацией и тонкой базальной мембраной эпителия полости рта, что способствует распространению условно-патогенной микрофлоры [10]. Чем более тяжелый порок ЧЛО обнаруживается у пациента, тем более значительными являются изменения микрофлоры слизистых. Данные результаты подтверждаются и другими исследованиями [11].
Таблица 2
Общая обсемененность слизистых носа, зева и полости рта пациентов
|
Показатель |
Пациенты с односторонними изолированными расщелинами верхней губы |
Пациенты с односторонними расщелинами губы, нёба и альвеолярного отростка |
Здоровые лица |
||
|
1–R, n-6 |
2-R, n-4 |
1-RX, n-10 |
2-RX, n-11 |
||
|
Общая обсемененность слизистых носа |
2,5±0,5 |
3,5±0,5 |
4,5±0,51,2 |
5,5±0,51,2 |
2,5±0,5 |
|
Общая обсемененность зева |
3,5±0,5 |
4,5±0,51 |
5,5±0,5 1,2 |
5,5±0,51 |
2,5±0,5 |
|
Общая обсемененность слизистой полости рта |
2,5±0,5 |
3,5±0,5 |
4,5±0,5 1,2 |
5,5±0,51,2 |
2,5±0,5 |
с врожденными дефектами челюстно-лицевой области в ранний и поздний послеоперационный период, Lg КОЕ/мл
Примечание. 1 – p<0,05 по сравнению с показателями группы сравнения (здоровых лиц);
2 – p<0,05 по сравнению с показателями группы пациентов с односторонними изолированными расщелинами верхней губы.
Группа 1–R – пациенты с односторонними изолированными расщелинами верхней губы в ранние послеоперационные сроки, 6 пациентов.
Группа 2-R – пациенты с односторонними изолированными расщелинами верхней губы в поздние послеоперационные сроки, 4 пациента.
Группа 1-RX – пациенты с односторонними расщелинами губы, нёба и альвеолярного отростка в ранние послеоперационные сроки, 10 пациентов.
Группа 2-RX – пациенты с односторонними расщелинами губы, нёба и альвеолярного отростка в поздние послеоперационные сроки, 11 пациентов.
Таблица 3
Частота выделения патогенных и условно-патогенных штаммов микроорганизмов на слизистых носа, зева у пациентов с врожденными дефектами челюстно-лицевой области в ранние и поздние послеоперационные сроки
|
Показатель |
Пациенты с односторонними изолированными расщелинами верхней губы |
Пациенты с односторонними расщелинами губы, нёба и альвеолярного отростка |
||
|
1 –R, n-6 |
2-R, n-4 |
1-RX, n-10 |
2-ХРУ, n-11 |
|
|
Staphylococcus aureus |
3 (30,0%) |
3 (21,4%) |
4 (28,6%) |
4 (25,0%) |
|
Klebsiella pneumoniae |
2 (20,0%) |
1 (8,3%) |
3 (21,4%) |
2 (16,7%) |
|
Candida albicans |
1 (10,0%) |
2 (16,7%) |
2 (14,3%) |
4 (33,3%) |
|
Moraxella catarrhalis |
– |
– |
– |
1 (8,4%) |
Несмотря на хирургическое лечение пороков ЧЛО, в некоторых работах отмечена высокая частота осложнений, вызванных условно-патогенной микрофлорой, что также указывает на нарушения микробиоценоза полости рта у пациентов [12, 13, 14]. Нередка также колонизация слизистых оболочек ротоглотки пневмококками второго серотипа [7]. Частота носительства S. pneumoniae в ротоглотке здоровых детей очень варьирует в исследованиях [15]. Штаммы Мoraxella catarrhalis в небольшом проценте случаев выделялись из зева и носа здоровых детей [15]. Наличие сообщения между полостью рта и носом является причиной наличия смешанного состава микрофлоры, способствует проявлению дисбиоза и является фактором риска воспалительных заболеваний. Многообразие выделенных возбудителей воспалительных заболеваний ЛОР-органов и верхних дыхательных путей актуализирует вопрос регулярного осмотра ЛОР-врачом пациентов с данной патологией, проведение локальной неспецифической профилактики препаратами, содержащими паттерны микробов естественного или искусственного происхождения.
Таким образом, пациенты с врожденными дефектами верхней губы, мягкого, твердого нёба нуждаются в комплексной, многоэтапной реабилитации и в постоянном наблюдении как в ранние, так и в поздние послеоперационные сроки.
Выводы
1. У пациентов с расщелинами мягкого, твердого нёба, альвеолярного отростка отмечается достоверно более высокая обсемененность слизистых носа, зева и полости рта как в ранние, так и в отдаленные послеоперационные сроки.
2. Наличие условно-патогенной и патогенной микрофлоры в высоких титрах в ранние послеоперационные сроки определяет течение раневого процесса, может способствовать развитию осложнений.
3. Для того чтобы минимизировать послеоперационные осложнения, рекомендуется проведение клинико-микробиологического мониторинга слизистых ороназофарингеальной области с индивидуальным подбором методов коррекции дисбиоза.