Опущение слизистой прямой кишки при натуживании и дефекации, приводящее к постепенному формированию ее излишка впервые было описано А.Парксом и соавт. в 1966 г. [1]. Данная патология может клинически проявляться необходимостью сильного натуживания при дефекации, необходимостью ручного пособия при дефекации, выделением крови при дефекации и быть диагностирована при ректоскопии с натуживанием и дефекографии. По нашим данным и данным других авторов, это частая патология при опущении органов малого таза и тазового дна и встречается у 40% данной категории пациенток [2]. До сегодняшнего дня вопрос о выборе метода хирургического лечения данной патологии остается дискутабельным. В настоящее время наиболее широко используется степлерная трансанальная резекция слизистой прямой кишки (метод STARR) в силу простоты использования, безболезненного течения послеоперационного периода и быстрой реабилитации пациенток. Тем не менее высокая частота рецидивов, недержания кишечного содержимого в результате использования данного метода, высокая стоимость одноразового степлера, а также ограничение его использования по высоте пролапса заставляют искать новые пути решения проблемы [3].
Цель исследования: расширение арсенала способов иссечения излишка слизистой прямой кишки, улучшение анатомических и функциональных результатов хирургической коррекции данной патологии.
Материал и методы исследования. В период 2018-2020 гг. в исследование было включено 60 пациенток, рандомизационные группы по 30 пациенток в каждой были созданы методом конвертов. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Всеми пациентками было подписано информированное согласие. В контрольной группе пациенткам выполнялась операция STARR по методике, разработанной A.Longo [4]. Пациенткам основной группы иссечение избытка слизистой прямой кишки производилось методом трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), предложенным авторами для этой цели [5].
Обе группы пациенток не отличались достоверно по демографическим показателям и наличию сопутствующей патологии: все были европеоидной расы, средний возраст 58,8±4,5 года в основной группе и 57,9±5,2, индекс массы тела 31,4±2,9 и 32,1±3,8 кг/м2 соответственно, количество родов 2,6±0,8 и 2,8±0,7; 5 (16,6%) и 6 (20%) пациенток соответствующих групп находились в менопаузе, ни одна из них не принимала заместительные гормональные препараты; 3 (10%) и 4 (13,3%) пациентки курили; у 7 (23,3%) и 6 (20%) пациенток имела место хроническая обструктивная болезнь легких; у 18 (60%) и 19 (63,3%) - ишемическая болезнь сердца; у 5 (16,7%) и 7 (23,3%) - сахарный диабет; и у 20 (66,6%) и 21 (70%) была комбинация сопутствующих заболеваний. Различия были недостоверными для всех сравниваемых показателей (P ˃ 0,05). У всех пациенток сопутствующие заболевания были в стадии компенсации, и они не имели повышенного риска хирургического лечения.
Оценивались интраоперационные осложнения, течение послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения через 12 месяцев после операции с учетом клинических данных дефекографии и аноректальных функциональных тестов. Статистическая обработка результатов производилась на персональном компьютере с использованием программы Biostatistics для Windows 10, разработанной Glantz S.A. Параметры распределения анализируемых признаков указаны в виде: средний результат ± стандартное отклонение (X ± σ), n - размер выборки (размер группы). Статистическая значимость данных исследования оценивалась с помощью ряда методов с учетом характера признака и типа распределения. При сравнении количественных переменных в группах исследуемых пациентов проводилось парное сравнение по критерию Манна-Уитни. Для множественного сравнения средних значений использовался однофакторный дисперсионный анализ с использованием критерия Ньюмена-Кейлса. Различия считались значимыми при р <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Авторы не отметили каких-либо серьезных осложнений в послеоперационном периоде и во время проведения обоих видов оперативного вмешательства, таких как неконтролируемое кровотечение или повреждение всей толщи стенки прямой кишки. Средняя продолжительность операции по методике ТЭМ составила 60,3±10,8 минуты, по методике STARR – 29,6±5,8 минуты. Результаты исследований показали, что течение послеоперационного периода в обеих группах было благоприятным. Болевой синдром был выражен незначительно и составил 3,8±0,7 балла по десятибалльной шкале в основной группе и 3,6±0,9 балла в контрольной группе (Р=1) с постепенным его уменьшением ко 2-м суткам. Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде не было. Через 12 месяцев после операции исследования показали преимущества методики ТЭМ. Так, при оценке качества жизни из 20 сексуально активных пациенток основной группы наличие диспареунии отметили 4 (20%) женщины, причем две из них отмечали этот симптом до операции, что было связано с дегенеративными процессами во влагалище в менопаузе. После операции симптомы не усилились. В контрольной группе диспареуния de novo появилась у 6 из 22 (27,3%) сексуально активных женщин. Проблемы с опорожнением прямой кишки при дефекации уменьшились в послеоперационном периоде у всех пациенток обеих групп. Однако через год у 7 пациенток контрольной группы вновь появилась необходимость сильного натуживания при дефекации, а у двух из них – ручного пособия. У пациенток основной группы подобных жалоб не было. Императивные позывы к дефекации отметили 5 пациенток контрольной группы. Пациентки основной группы подобных жалоб не предъявляли.
В целом, субъективные ощущения пациенток были подтверждены объективными результатами исследования. Дефекография продемонстрировала улучшенные анатомические и функциональные результаты у пациенток в обеих группах: в результате операции уровень расположения промежности относительно лобково-копчиковой линии уменьшился при натуживании на 1,9±0,6 см в основной группе и на 1,7±0,5 см в контрольной группе через 12 месяцев (Р=0,799). Значения заднего аноректального угла уменьшились при натуживании в обеих группах на 10,4°±3,5° и 9,6°±2,7° (Р=0,857) соответственно. До операции у всех пациенток наблюдалось замедление эвакуации бария из прямой кишки при дефекации. После операции скорость эвакуации бария увеличилась на 2,1±0,5 г/сек. в основной группе и на 1,8±0,6 сек. в контрольной группе (Р=0,702). До операции количество суспензии бария, оставшегося в прямой кишке после дефекации, значительно превышало нормальные значения в обеих группах. После операции в обеих группах количество суспензии бария, оставшегося после опорожнения, было почти равно норме, снизившись в основной группе на 17,9%±3,7%, а в контрольной – на 16,8%±4,1% (Р=0,871) (табл. 1).
Таблица 1
Показатели дефекографии до и через 12 месяцев после операции по иссечению избытка слизистой прямой кишки
|
Основные параметры |
Основная группа (n=30) |
Контрольная группа (n=30) |
Достоверность различий |
||
|
До операции |
Через 12 месяцев после операции |
До операции |
Через 12 месяцев после операции |
||
|
Степень опущения промежности при натуживании (см) (норма 5.6±1.0 см)
Значения заднего аноректального угла при натуживании (норма 137,2º±3,5º)
Скорость эвакуации бария (г/сек) (норма 5,6±0,9 г/сек.)
Количество оставшегося бария после опорожнения (норма до 16,5±5,3%) |
-9,6±1,2
172,1º±6,3º
3,4±0,5
37,6±7,1 |
-6,4±0,8
143,6º±5,8º
5,1±0,6
19,4±4,3 |
-9,1±1,1
169,2º±7,4º
3,5±0,4
39,5±6,8 |
-6,9±0,6
145,7º±6,9º
4,8±0,6
22,3±4,6 |
Р = 0,759 P٭= 0,035 P٭٭= 0,084
Р = 0,0015 Р٭= 0,766 Р٭٭= 0,023
Р = 0,876 Р٭= 0,034 Р٭٭= 0,076
Р = 0,847 Р٭= 0,032 Р٭٭= 0,040
|
P - достоверность различий показателей перед операцией у пациенток основной и контрольной групп.
P٭ - достоверность различий показателей перед операцией и через 12 месяцев после операции в основной группе.
P٭٭– достоверность различий показателей перед операцией и через 12 месяцев после операции в контрольной группе.
P рассчитан на основании критерия Newman-Keils.
Физиологические исследования показали улучшение рефлекторной функции прямой кишки. При определении рефлекторной функции перед операцией порог чувствительности степени наполнения прямой кишки, в частности порог первого ощущения наполнения, у пациенток основной группы составил 33,1±1,8 мл, у пациенток контрольной группы - 32,9±2,8 мл. Через 12 месяцев после операции он снизился до 19,9±1,5 мл в основной группе и до 16,7±1,8 мл – в контрольной (Р=0,177). У здоровых добровольцев он составляет 18,7±5,1 мл. Порог максимально терпимого пациенткой растяжения перед операцией в основной группе также превысил нормальные значения, 72,3±3,1 мл, составив 86,1±1,9 мл в основной группе и 88,1±2,1 мл – в контрольной (Р=0,482). После операции он снизился до 74,2±1,8 мл в основной группе и до 68,3±3,1 мл – в контрольной (Р=0,105). После операции амплитуда ректоанального тормозного рефлекса (RAIR) снизилась с 51,2±5,3 до 35,1±5,1 мм рт. ст. в основной группе, в контрольной группе с 52,1± 4,8 до 30,1±4,2 мм рт. ст. при показателе у здоровых добровольцев 32,8±2,6 мм рт. ст. (Р=0,001), а его продолжительность с 29,7±5,7 до 17,1±3,2 сек. (Р=0,055). В обеих группах до оперативного лечения отмечалась сниженная функция сфинктерного аппарата прямой кишки. В послеоперационном периоде отмечено ее восстановление в обеих группах (табл. 2).
Таблица 2
Показатели дефекографии до и через 12 месяцев после операции по иссечению избытка слизистой прямой кишки
|
Основные параметры |
Основная группа (n=30) |
Контрольная группа (n=30) |
Достоверность различий |
||
|
До операции |
Через 12 месяцев после операции |
До операции |
Через 12 месяцев после операции |
||
|
Давление покоя в области внутреннего анального сфинктера (мм рт. ст.) (норма 59,8±6,2)
Давление покоя в области наружного анального сфинктера (мм рт. ст.) (норма 48,8±3,2)
Максимальное давление в анальном канале при напряжении (мм рт. ст.) (норма 162,3±13,2) |
48.5±5.5
37,6±5,1
138,8±11,5
|
56,4±5,8
43,6±5,8
155,1±9,6
|
49,1±6,1
39,2±6,4
135,5±9,4
|
54,9±4,6
45,7±6,2
158,7±10,6
|
Р = 0,994 P٭= 0,327 Р٭٭=0,451
Р = 0,845 Р٭=0,440 Р٭٭= 0,468
Р = 0,824 Р٭= 0,281 Р٭٭= 0,107 |
P - достоверность различий показателей перед операцией у пациенток основной и контрольной групп.
P٭ - достоверность различий показателей перед операцией и через 12 месяцев после операции в основной группе.
P٭٭ – достоверность различий показателей перед операцией и через 12 месяцев после операции в контрольной группе.
P рассчитан на основании критерия Newman-Keils.
Проведя данное исследование, авторы могут согласиться с другими исследователями, что STARR завоевала популярность среди хирургов ввиду простоты выполнения, отсутствия болевого синдрома в послеоперационном периоде и небольшого процента осложнений. При достаточном опыте хирурга и при правильных показаниях к ее использованию методика STARR безопасна и дает хорошие результаты с точки зрения уменьшения симптомов обструктивной дефекации [6; 7]. Однако и авторами, и в литературе отмечаются и неудовлетворительные отдаленные результаты применения этой методики, которые заключаются в сохраняющихся симптомах обструктивной дефекации, ложных позывах к дефекации, хронической тазовой боли, сохранении или появлении новых отклонений от нормы в аноректальной анатомии при дефекации [3; 8]. Наши исследования показали, что после выполнения STARR у части пациенток отмечалось изменение показателей функции прямой кишки в сторону повышения чувствительности, по сравнению с нормальными, что объясняет появление императивных позывов к дефекации, а иногда и недержание кишечного содержимого, что происходит в результате захвата в скобочный шов мышечного слоя прямой кишки и, как следствие, уменьшение ее объема и растяжимости, что соответствует выводам других авторов. С другой стороны, отмечено улучшение показателей давления в покое и при сокращении анального сфинктера в обеих группах пациенток, что можно объяснить уменьшением интенсивности натуживания при дефекации и прекращением пролабирования слизистой в анальный канал у части пациенток, а также прекращением использования ручного пособия при дефекации. Этот подтверждается тем, что функция сфинктера не нарушалась ни у одной пациентки, а при снижении функции держания до операции – восстанавливалась в послеоперационном периоде. Исчезновение или уменьшение симптомов обструктивной дефекации, отмеченные у пациенток данной группы, также соответствуют результатам, полученных другими исследователями [8].
В 1983 году G.Buess и соавт. был предложен метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ) для удаления опухолей прямой кишки, который постепенно приобрел большую популярность как за рубежом, так и в России [9]. Этот метод, несмотря на то что он позволяет производить диссекцию тканей практически в пределах любого слоя и на любой высоте до 20 см, является достаточно безопасным, так как обеспечивает хорошую визуализацию операционного поля благодаря созданию пневморектума [10]. A.L.A. Bloemendaal и соавт. (2015) предложили использовать его при инвагинации прямой кишки, в том числе и для полностенной резекции инвагината [11]. По нашим данным, для резекции избытка слизистой прямой кишки метод превосходит STARR в плане функциональных результатов. Ввиду того что резекция осуществляется в пределах подслизистого слоя прямой кишки без вовлечения мышечного слоя, не нарушается рефлекторная функция кишки, отсутствуют тенезмы и диспареуния в послеоперационном периоде. У пациенток с ослаблением функции держания отмечается восстановление последней ввиду нормализации акта дефекации без значительного длительного натуживания и исключения постоянного пролабирования слизистой в анальный канал. Одним из основных положительных моментов данной методики является то, что при ее использовании отсутствует повреждение сфинктерного аппарата, который свободно пропускает тубус диаметром 4 см при условии адекватного обезболивания, что подчеркивают все специалисты [12; 13].
Заключение. Результаты нашего исследования показывают, что резекция избытка слизистой прямой кишки, выполняемая с использованием ТЭМ, является безопасной и эффективной процедурой для лечения синдрома затрудненной дефекации. Несмотря на то что STARR в настоящее время считается «золотым стандартом» в лечении данной патологии, использование ТЭМ привело к улучшению функциональных показателей и качества жизни пациенток через 12 месяцев после операции, что может сделать ее методом выбора при лечении данной патологии. Несомненно, необходимы более масштабные, долгосрочные проспективные, многоцентровые и рандомизированные контролируемые исследования, чтобы подтвердить эти предварительные результаты и предоставить нам лучшее понимание трансанальной хирургии и более строгие критерии отбора для выбора надлежащей методики хирургической процедуры для каждого пациента с синдромом затрудненной дефекации в будущем.