Всемирная организация здравоохранения заявила, что коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, больше не является мировой чрезвычайной угрозой в области здравоохранения [1]. Между тем многие пациенты, переболевшие COVID-19, сталкиваются с последствиями этой болезни, которые могут проявляться в виде постковидного синдрома. Ряд исследователей приравнивают данное состояние к социально значимым заболеваниям, так как постковидный синдром оказывает существенное влияние на качество жизни и работоспособность населения: постковидный синдром, или Long COVID, внесен в МКБ-10 как «состояние после COVID-19» [2].
Отмечено, что у пациентов пожилого и старческого возраста заболевание протекает более тяжело, часто со стойкими расстройствами дыхательной функции лёгких, кислородотранспортной функции крови и сосудов и нарушением функции других жизненно важных органов [3]. Становится очевидной необходимость реабилитации этой группы пациентов с целью возвращения их к привычному образу жизни, восстановления способности к самообслуживанию и сохранения социальной активности. Реабилитационные мероприятия позволяют восстановить функцию дыхания с одновременной коррекцией метаболических расстройств, возникающих на фоне гипоксии и лекарственной терапии [3]. При этом медицинская реабилитация приобретает решающее значение, определяя успешность оказания медицинской помощи в целом.
Эффективность реабилитации зависит от своевременности начала и соблюдения персонализированного подхода к каждому пациенту. Пожилые пациенты зачастую испытывают эмоциональные трудности после пережитого заболевания, поэтому подход, включающий как физическое, так и психическое восстановление, является наиболее целесообразным и более эффективным. Раннее внедрение методов дыхательной и лечебной гимнастик в реабилитационный процесс пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, с учетом персонифицированного подхода является важной стратегией в достижении восстановления физического и психического здоровья и улучшения качества жизни, что соотносится с мнениями и результатами других авторов [4-6].
В соответствии с шестью баллами по шкале реабилитационной маршрутизации пациенты в зависимости от проведенной оценки функции, состояния систем жизнедеятельности, возможности самостоятельного обслуживания направляются в медицинские организации соответствующего уровня. Эти учреждения должны иметь оборудование и квалификацию специалистов, отвечающие требованиям для оказания необходимой помощи пациентам с имеющейся степенью тяжести развития проявлений,в данном случае коронавирусной инфекции. Лица, не достигшие достаточного уровня самостоятельности после первого этапа реабилитации и неспособные вернуться домой или перейти на третий этап реабилитации, направляются на второй этап - реабилитацию в отделениях медицинской реабилитации [7].
Цель исследования: проанализировать особенности организации медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» пациентам пожилого и старческого возраста после перенесенной коронавирусной инфекции на втором этапе медицинской реабилитации в условиях гериатрического и реабилитационного отделений стационара и оценить ее эффективность.
Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели авторами проведен анализ историй болезни 2840 пациентов пожилого и старческого возраста, получивших курс медицинской реабилитации после перенесённой коронавирусной инфекции в условиях ГУЗ «Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн» в период с 01.01.2022 по 31.12.2022 г. Возраст пациентов составил от 60 до 95 лет (средний возраст - 77,5) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов, переболевших COVID-19, по полу и возрасту
|
Пожилой возраст 60 - 74 года |
Старческий возраст 75 - 89 лет |
Долгожители старше 90 лет |
|||
|
Мужчины |
Женщины |
Мужчины |
Женщины |
Мужчины |
Женщины |
|
654 (23.03%) |
903 (31.8%) |
468 (16.48%) |
794 (27.96%) |
7 (0.25%) |
14 (0.48%) |
Исследование проводилось с использованием специально разработанной «Карты анализа течения и эффективности реабилитационных мероприятий». На первом этапе изучались особенности клинического течения заболевания, физический, психический и функциональный статус пациентов на основе комплексной гериатрической и реабилитационной оценки. На втором этапе исследования был проанализирован индивидуальный план медицинской реабилитации (ИПМР) каждого пациента, который включал в себя медикаментозную терапию, респираторную и нутриционную поддержку, рекомендации по диетотерапии, физиотерапевтические методы и лечебную физкультуру. На третьем этапе исследования оценивалась эффективность проводимых мероприятий. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2016.
Результаты исследования и их обсуждение. Известно, что наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции - это период так называемого терапевтического окна [8; 9]. Пациенты, составившие группы наблюдения, переводились в отделения медицинской реабилитации после I этапа: отделений реанимации, блоков интенсивной терапии, а также профильных отделений. Большинство пациентов исследования (63,2%) имели 4 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), что соответствует выраженным нарушениям процессов жизнедеятельности. 5 баллов (грубое нарушение процессов жизнедеятельности) имели 36,8% пациентов. Первичный осмотр пациентов, переведенных на II этап, осуществлялся мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК), состоявшей из врача по физической и реабилитационной медицине, терапевта, врача-гериатра, физиотерапевта, невролога, специалиста по эргореабилитации, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога и врача-психотерапевта.
Каждому пациенту составлялась индивидуальная программа медицинской реабилитации и проводилась оценка безопасности планируемых реабилитационных мероприятий с учетом особенностей течения заболевания. Пациенты данной возрастной группы не могут переносить физические нагрузки так же хорошо, как более молодые пациенты, поэтому им осуществлялся более щадящий подход к физической реабилитации.
В таблице 2 представлена выявленная частота встречаемости основных симптомов.
Таблица 2
Частота встречаемости симптомов при поступлении (%)
|
|
Возрастная категория, лет |
||
|
Пожилой возраст (60 - 74 года) (n=1557) I гр. |
Старческий возраст (75 - 89 лет) (n=1262) II гр. |
Долгожители (старше 90 лет) (n=21) III гр. |
|
|
Потеря обоняния и/или вкуса |
5 (78) |
2 (25) |
– |
|
Кожные проявления |
3 (47) |
1 (13) |
|
|
Одышка |
80 (1246) |
85 (1073) |
100(21) |
|
Слабость/утомляемость |
92 (1432) |
98 (1237) |
100(21) |
|
Нарушения работы ЖКТ |
14 (218) |
10 (126) |
5 (1) |
|
Миалгия/артралгия |
18 (280) |
14 (177) |
10(2) |
|
Стресс |
84 (1307) |
78 (989) |
20 (4) |
|
Тревога |
66 (1027) |
40 (510) |
20 (4) |
|
Депрессия |
13 (202) |
8 (95) |
10 (2) |
|
Плохой сон |
49 (762) |
36 (454) |
20 (4) |
Как видно из таблицы, на момент начала реабилитационных мероприятий среди наиболее распространенных симптомов у гериатрических пациентов отмечались: утомляемость, слабость и одышка, нарушения психологического статуса - стресс и тревожность. На втором этапе медицинской реабилитации в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации основными задачами проведения реабилитационных мероприятий являлись: продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшение крово- и лимфообращения легких, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах, профилактика возникновения ателектазов, тромбоэмболии, спаечного процесса, повышение общей выносливости пациентов, коррекция мышечной слабости, преодоление стресса, беспокойства, депрессии и нормализация сна.
Программа реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста составлялась с учетом индивидуальных потребностей пациентов и включала в себя следующие мероприятия по восстановлению физического, психологического и социального статусов пациента.
Физическая реабилитация. Физическая терапия и упражнения помогали пациентам восстановить мышечную силу и улучшить дыхательную функцию. Охват лечебной физкультурой составил 95% (2705 пациентов), дыхательная гимнастика была использована у 100% пациентов. Для пациентов были организованы занятия лечебной физкультурой как групповым, так и индивидуальным методами, также были предусмотрены занятия на тренажерах и стабилоплатформах (охват составил 3,1%). Групповые занятия лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой проводились по основным направлениям: коррекция дыхательной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной и неврологической патологии. Индивидуальные занятия проводились в палатах ежедневно инструкторами ЛФК. В 2022 год индивидуальные занятия проведены 293 пациентам (10,3%).
Физиотерапевтические методы являются важными составляющими физической реабилитации. Охват физиотерапевтическими процедурами пациентов составил 86,6% (2466 чел.). Из физиотерапевтического лечения активно использовалась магнитотерапия - ее получили 69% исследуемых (1964 чел.). В среднем каждому пациенту отпускалось около 10 процедур. Охват лазеротерапией пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, составил 42% (1976 чел.), среднее количество процедур около 8. Третье место по активности использования в реабилитации занимала аэроионотерапия, чей охват составил 33% (940 чел.). Использовались также такие методы, как электрофорез, с охватом около 25% (712 чел.), среднее количество процедур - 7; амплипульс-терапия (синусоидально модулированный ток) - 19% (541 чел.), среднее количество процедур - 8; гипокситерапия -13% (370 чел.); интерференцтерапия - 12% (341 чел.); BIPAP-терапия - 3% (85 чел.), внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) - 1,6% (45 чел.); лечебные ванны - 1,5% (40 чел.). В реабилитации пациентов широко применялся массаж: охват этим видом лечения в 2022 году составил 42% (1196 чел.), из них ручной массаж получали 70,2% (840 чел.), аппаратный массаж 29,8% (356 чел.).
Психологическая поддержка. Психологическая консультация и поддержка помогают пациентам справляться с депрессией и тревожностью. Все пациенты были осмотрены психологом и психотерапевтом. Активно использовались следующие методики: аутогенная саморегуляция, когнитивная психотерапия, рациональная психотерапия, экзистенциальная психотерапия. У большинства пациентов отмечались расстройства, связанные со стрессом - 81% (2300 чел.), среди которых тревога выявлена у 67% (1541 чел.), депрессия у 13% (299 чел.), бессонница у 42% (1220 чел.). Используемые в процессе лечения элементы психологической реабилитации позволили сформировать у пациентов понимание пользы сознательного и активного участия в лечении, что вело к скорейшему восстановлению утраченных функций.
Социальная реабилитация. Успешное возвращение к обыденной жизни и работе осуществлялось во многом благодаря помощи эрготерапевтов, социальных работников и психотерапевтов.
В результате проведенного курса реабилитации подавляющее большинство пациентов, выписанных из реабилитационных отделений (96,8%), продемонстрировали улучшение состояния и достижение поставленных целей по восстановлению; снизился класс по шкале реабилитационной маршрутизации, уменьшилась выраженность жалоб, что свидетельствует об эффективности проведенных мероприятий.
В таблице 3 представлена частота встречаемости симптомов постковидного синдрома по завершении курса реабилитационных мероприятий.
Таблица 3
Частота встречаемости симптомов по завершении курса медицинской реабилитации, при выписке (%)
|
|
Возрастная категория, лет |
||
|
Пожилой возраст (60 - 74 года) (n=1557) I гр. |
Старческий возраст (75 - 89 лет) (n=1262) II гр. |
Долгожители (старше 90 лет) (n=21) III гр. |
|
|
Потеря обоняния и/или вкуса |
3 (47) |
1,43 (18) |
– |
|
Кожные проявления |
2 (31) |
0,55 (7) |
|
|
Одышка |
17 (264) |
22 (278) |
33 (7) |
|
Слабость/утомляемость |
10 (158) |
14 (176) |
38 (8) |
|
Нарушения работы ЖКТ |
6 (93) |
2 (25) |
0 (0) |
|
Миалгия/артралгия |
11 (171) |
9 (113) |
5(1) |
|
Стресс |
44 (685) |
53 (669) |
5 (1) |
|
Тревога |
1,86 (29) |
16 (203) |
10 (2) |
|
Депрессия |
7 (109) |
5 (63) |
0 (0) |
|
Плохой сон |
29 (451) |
22 (278) |
5 (1) |
Отмечено снижение выраженности одышки у 78,81% пациентов пожилой возрастной группы и 74,09% у II группы пациентов старческого возраста. В группе долгожителей отмечено снижение показателя на 67%. У 89% пациентов пожилого возраста при выписке не было проявлений слабости и утомляемости. 86% пациентов старческого возраста также выписались без проявлений слабости и утомляемости. 62% пациентов старше 90 лет выписались без проявлений постковидной слабости. Улучшение эмоционального состояния икогнитивных функций отмечено у 48% пациентов I возрастной группы. 32% II группы показали устранение проявлений стресса. В III группе у 3 из 4 пациентов проявлений стресса при выписке не было.
Заключение. У пациентов пожилого и старческого возраста после перенесенной коронавирусной инфекции на втором этапе медицинской реабилитации встречались разнообразные жалобы, но наиболее частыми проявлениями постковидного синдрома являлись слабость, утомляемость, одышка и нарушение эмоционального фона. Проведенное исследование показало, что целенаправленная медицинская реабилитация существенно содействует восстановлению нарушенных или утраченных функций пациентов и, как следствие, устранению их жалоб. Комплекс применяемых в стационаре физиотерапевтических процедур способствовал сокращению длительности проявлений постковидного синдрома и возвращению к прежней физической и социальной активности в более короткие сроки. Подавляющее большинство пациентов продемонстрировали улучшение своего состояния и достижение поставленных целей по восстановлению; снизился класс по шкале реабилитационной маршрутизации, что свидетельствует об эффективности проведенных мероприятий.
На основании вышеизложенного считаем, что важно дальнейшее продолжение исследований и развитие методов реабилитации после коронавирусной инфекции у гериатрических пациентов для получения оптимальных результатов в долгосрочной перспективе.