Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных, так и человека. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS) [1–3].
Пандемия, вызванная SARS-CoV-2 (COVID-19), оказалась глобальным испытанием для всей медицинской науки и здравоохранения. Установлено более 160 млн случаев коронавирусной болезни, в результате чего произошло почти 3,5 млн смертей с тех пор, как первая COVID-19 пневмония была зарегистрирована в городе Ухане, Китай, 31 декабря 2019 года [3].
По данным исследований, указанных в научных источниках, было зафиксировано, что после перенесенной инфекции COVID-19 у 54% пациентов наблюдались изменения на компьютерной томограмме, а в 27% случаев инфицированные имели респираторные симптомы. Предположительно, не менее 5–15% из них нуждались в медицинской реабилитации и восстановлении трудоспособности после перенесенной инфекции [3–5].
Первоначальные отчеты показали, что до 80% больных с лабораторно подтвержденным диагнозом имеют легкую или умеренную форму заболевания и могут лечиться в домашних условиях, а 14% с развивающийся тяжелой формой заболевания – строго в амбулаторных, в то время как у 6% заболевание перешло в критическую стадию, требующую интенсивной терапии [3, 6].
Несмотря на большое количество выздоравливающих пациентов при COVID-19, более чем у 70% выживших отмечались нарушения как минимум в одном внутреннем органе спустя 4 месяца после появления первых симптомов [7]. Чаще всего таких людей характеризуют как пациентов с «синдромом хронического COVID» или «пост-COVID-19 синдромом» [8]. Выздоравливающие пациенты сообщают о таких обширных проблемах, как хронический кашель, стеснение в груди, одышка, когнитивные нарушения и чрезмерная усталость [8–10].
В результате распространенности нарушений норм жизнедеятельности организма и необходимости крайне востребованных пострадавшими реабилитационных мероприятий актуальным решением было проведение анализа литературы с использованием основных баз данных научных работ, включая рандомизированные исследования, рекомендации, нормативные документы, проспективные контролируемые клинические исследования, отчеты, руководства, и интернет-ресурсы. Рассмотрено 77 исследований, среди которых 27 были исключены после проверки полного текста. В итоге в данную работу были включены 50 работ.
Сложность клинической обстановки и скорость распространения коронавируса привели к необходимости систематизации полученной медицинской информации и актуальных исследований разных стран для улучшения и ускорения реабилитационных мероприятий. Необходимо отметить, что в контексте данной работы для повышения эффективности реабилитационные мероприятия должны также пропагандироваться и среди пациентов. Всемирная организация здравоохранения предлагает разработанные рекомендации для поддержки самостоятельной реабилитации после болезни, вызванной COVID-19 [11].
Цель исследования: Ознакомительное изучение основных направлений и методов реабилитационных мероприятий при COVID-19 для формирования общей актуальной базы данных, направленной на дальнейшие исследования.
Задачи исследования
1. Изучить и проанализировать источники отечественной и зарубежной литературы авторов, которые занимаются аналогичной проблематикой и вопросами реабилитации.
2. Рассмотреть комплекс мер, направленных на повышение эффективности реабилитации при COVID-19 среди населения.
3. Разработать краткие рекомендации, объединяющие решение общей проблематики инфицирования COVID-19.
Материал и методы исследования
В данном исследовании использовался информационно-аналитический метод. Были изучены и проанализированы источники отечественной и зарубежной литературы, актуальные нормативные документы и рекомендации авторов, которые занимаются аналогичной проблематикой и методами реабилитации, а также вопросами их совершенствования.
Результаты исследования и их обсуждение
Проанализированы научные работы (50 статей) в области медицинской реабилитации. Использовались библиотеки PubMed и Cyberleninka по запросам: «реабилитация при COVID-19», «COVID-19», «последствия COVID-19», «влияние COVID-19». Исследования показали эффективность реабилитационных мероприятий в восстановлении пациентов при COVID-19. Одним из подтверждающих фактов являются официально созданные рекомендации от ВОЗ, которые полностью переведены на русский язык и находятся в открытом доступе для любых пользователей. Их упоминание необходимо в контексте повышения результатов реабилитационного процесса, так как, помимо амбулаторно оказанной помощи, личные действия пациентов также влияют на процесс реабилитации. Дополнительно важность данных документов отображается в чрезвычайной заполненности больничных коек, из-за чего пациенты с легкой формой заболевания должны были проходить лечение и реабилитацию в домашних условиях.
Систематизация выбранных результатов работ и документов позволила создать единую базу с необходимыми основами как для медицинского персонала, так и для пациентов. Все приведенные в данной работе исследования показали свою эффективность и необходимость для использования в дальнейших опытах. Созданные рекомендации отображают цель данной научной статьи и выполняют указанную выше функцию.
Реабилитация пациентов профиля COVID-19 является многогранным процессом. Было изучено множество методов, их количество постоянно увеличивается в результате как отечественных исследований, так и зарубежных. По актуальному положению дел в Российской Федерации основа реабилитации пострадавших заключается в изначальном выявлении их группы (легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая), а также соблюдении этапности лечения, начиная с отделения интенсивной терапии и заканчивая занятиями самореабилитацией или телереабилитацией в домашних условиях [12, 13].
Такая система является проверенной и осуществимой в текущей тенденции. Пациент в зависимости от указанной выше формы проводит первый этап в отделении реанимации или интенсивной терапии, где ему оказывается активная поддержка для успешной стабилизации состояния. На втором этапе его переводят в круглосуточное отделение медицинской реабилитации, где он и получает основные реабилитационные мероприятия. Завершающим этапом является медицинская реабилитация, проводимая в амбулаторных условиях, с совмещением обучения пациента различным способам и действиям для поддержания процесса реабилитации [1, 2, 14].
Учитывая показатели влияния COVID-19 на состояние пациентов, индивидуально подобранный врачом комплекс мер и самореабилитация играют важную роль из-за возникшего приоритета восстановления индивидов во внебольничных условиях [14–16]. Исходя из данных и ранее выделенных фактов, при поддержке исследованных рекомендаций ВОЗ формируется общая картина проблем, возникших в результате COVID-19, а именно:
1) в дыхательной системе (одышка, затрудненное дыхание);
2) в двигательной системе (общая слабость, низкая физическая сила);
3) в сердечно-легочной системе (различные осложнения в результате перенесенной пневмонии);
4) потеря функций организма (утрата обоняния, потеря голоса, затрудненное глотание);
5) нарушение когнитивных функций организма (памяти, мышления, снижение концентрации внимания);
6) стрессовые состояния организма (депрессия, нарушение сна, тревога) [17–19].
Наиболее частой и обсуждаемой проблемой, возникающей на фоне COVID-19, является поражение вирусом дыхательной и двигательной систем [20]. Российскими исследователями (А.Г. Малявиным и иными) была представлена глобальная работа по реабилитационным мероприятиям, направленным на решение данной проблемы [21]. Основными методиками выступают легочно-дренажные комплексы с целью симуляции крово- и лимфообращения в мышцах для двигательной системы, а также улучшения уровня вентиляции легких совместно со стимуляций кашлевого клиренса [21–23]. Дыхательные аппаратные реабилитационные комплексы аналогично выделяются авторами в контексте необходимых реабилитационных мероприятий с целью вовлечения всех легочных структур в процесс восстановления [24, 25]. Достигается это дыхательным устройством типа «Фазитрон» [21].
Сердечно-легочная система в контексте повреждения коронавирусом равнозначно является частым объектом изучения [25–27]. В исследовании, проведенном группой исследователей (L. Virginia Mihalick, Justin M. Canada, Ross Arena, Antonio Abbate, Danielle L. Kirkman), описывается эффективность проведения программы комплексной сердечно-легочной нагрузки, необходимой для эффективной медицинской реабилитации [28]. Посредством аэробных нагрузок и обучения пациентов самостоятельным методикам в этой области была достигнута цель повышения физической трудоспособности и работоспособности организма на фоне ранее перенесенной двусторонней пневмонии [28–30].
Официальные рекомендации затрагивают дыхательную, двигательную и сердечно-легочную системы, в отношении которых важными реабилитационными методиками являются:
1) гипокситерапия с целью насыщения тканей кислородом;
2) физиотерапия бесконтактная для воздействия на подлежащий восстановлению участок;
3) при отсутствии противопоказаний и осложнений – аэроионотерапия и инфракрасное излучение с длинной волны 0,89−1,2 мкм;
4) реабилитационные комплексы гимнастики с учетом индивидуальных показателей с целью восстановления двигательных и дыхательных функций [11, 31].
Потеря или изменение вкуса, нарушение запаха и других функций являются частыми проявлениями долгосрочных последствий перенесенной коронавирусной инфекции. Исследования показывают, что около 90% пациентов испытывают хотя бы одну из указанных выше проблем [32–34]. Данная область является наиболее разнообразной ввиду различных индивидуальных проявлений у каждого человека, большинство реабилитационных методик сходны с описанными в прошлых сферах, затрагиваемых коронавирусом, тем не менее, часть из них имеют отличимый подход [32–34]. Исследовательская группа Кембриджского университета, в состав которой входили L.A. Vaira и иные, выявила особенности нарушения запаха и вкуса у пациентов. В большинстве случаев они успешно проходят в течение 30 дней, однако у 7% испытуемых данный срок увеличивается до 60 дней, что означает более долгие последствия и осложнения в будущем для пострадавших [35]. Исходя из этого каждый новый случай нарушения данных функций требует индивидуального вмешательства в максимально короткий срок [35]. Восстановление глотания и голоса напрямую зависит от пациента. ВОЗ рекомендует как основную методику постепенное повторение нарушенных функций (питье воды в вертикальном положении маленькими глотками и произношение слов вслух) до их стабилизации [11, 35, 36].
Учитывая, что COVID-19 является проблемой, затрагивающей, прежде всего, дыхательную систему, когнитивный аспект не получает широкого раскрытия со стороны науки. Тем не менее, ряд исследований доказывают проявления нарушений когнитивных функций потерпевших, таких как проблемы с памятью, запоминанием и концентрацией внимания [37–39]. Когнитивные нарушения требуют совместного подхода к реабилитации вместе с другими исходами коронавирусной инфекции, в зависимости от тяжести проявления эффективными методами являются дополнительные тренировки, назначенные в комплексе с основными восстановительными упражнениями (решение коротких задач, ускоренный счет) [38–40]. ВОЗ, в свою очередь, как часть самореабилитации предлагает пациентам постепенное возвращение в актуальный для своей сферы работы род деятельности с корректировкой реальных возможностей, фиксируемыми действиями и экономией энергии [11, 41].
Стрессовые состояния организма являются естественным исходом у части пациентов. Так, на стабильности психического здоровья сказываются возраст, перенесенные условия и недостаток социального общения [42, 43]. Jiawen Deng и иные в исследовании нарушения психических состояний вследствие перенесенного COVID-19 получили данные о том, что приблизительно 45% пациентов испытывают депрессию, 47% – тревожное состояние, 34% имеют проблемы со сном. Клиникам следует внедрять программы дистанционного обследования психического здоровья и психиатрические консультации с использованием таких технологий, как телереабилитация, наряду с созданием системы, обеспечивающей надлежащую связь между госпитализированными, находящимся в карантине, пациентами и их семьями [44]. ВОЗ в данной сфере предлагает простые рекомендации удовлетворения ежедневных потребностей, а именно попытку соблюдения в домашних условиях полноценного сна без внешних раздражителей больничной среды, полноценное и здоровое питание, физическую активность [11].
В свою очередь, другая группа, представляющая российское научное направление (Л.А Марченкова и др.), сообщала о положительных эффектах влияния микронутриентов не только на дыхательные и двигательные проблемы, но на весь реабилитационный процесс [45]. Авторы доказали эффективность воздействия оптимальных доз витаминов групп B, K с дополнительным употреблением витаминов D, C, E и минеральных веществ на иммунную систему, усиливающуюся через экспрессию генов, активацию клеток и модификацию сигнальных молекул [45, 46].
Фигурирующие в работе телереабилитация и самореабилитация в актуальное время имеют огромное значение в восстановлении пациентов COVID-19 профиля [47]. Так, учитывая ранее раскрытые особенности статистики пациентов, перенесших коронавирус (возрастные ограничения, степень тяжести и другие факторы), многие из них проходят реабилитацию во внебольничных условиях. Технологии телереабилитации являются наиболее доступными для многих и рекомендуются к использованию, однако часть населения не всегда имеет возможность применения данной технологии. В таком случае актуальное место занимает самореабилитация по современным рекомендациям, предлагаемым ВОЗ, что также эффективно сказывается на восстановлении пациентов. Такое решение возможно при обучении персонала использованию новых технологий [11, 48, 49].
В тенденции развития реабилитационных направлений здравоохранения отмечаются современные работы, результаты которых помогают усовершенствовать восстановительные возможности на период 2023 года.
Sari D.M., а также ряд других авторов предлагают свежий взгляд на проблему путем продвижения поддерживающей терапии (Supportive Rehabilitation). В основе терапии лежит применение в практической деятельности 9 принципов [50]:
1. Упражнения (комплекс методик, используемый вместе с пациентом).
2. Образование (система «Красных флагов», позволяющая отмечать актуальные проблемы, а также ведение дневника с записью симптомов на каждом этапе реабилитации).
3. Менеджмент дыхания (выбор правильного позиционирования и техник при дыхательных упражнениях).
4. Менеджмент голоса и кашля (снижение раздражения слизистой горла).
5. Менеджмент употребления пищи, питья и глотания.
6. Менеджмент сохранения внимания, памяти.
7. Менеджмент ежедневной активности (траты энергии, выносливость).
8. Работа с проблемами запаха и вкуса.
9. Менеджмент стресса, паники и депрессивных состояний.
На основе данных проведенного исследования разработаны следующие рекомендации для реабилитационного профиля при COVID-19.
1. Определение тяжести состояния пациента имеет большое значение в создании комплекса его реабилитации.
2. Подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным ввиду разнообразия проявлений коронавируса.
3. Реабилитационные мероприятия должны начинаться сразу при достижении стабильного состояния ввиду риска развития осложнений утраченных функций.
4. Физические и дыхательные упражнения играют ведущую роль в реабилитации и должны являться обязательными.
5. Важна профилактика психических расстройств посредством диалогов с пациентами c учетом возраста и социального состояния.
6. Комбинирование внутрибольничной реабилитации и внебольничной (самореабилитация и телереабилитация) является наиболее благоприятным способом в текущих условиях.
Выводы
Данный обзор представляет собой ознакомительное исследование актуальной информации по реабилитации пациентов с COVID-19. Элементы этого обзора рекомендованы и специально сгруппированы для дальнейших исследований в данной сфере, а представленные методы являются эффективными.
Большое количество авторов и медицинских организаций ежедневно обновляют и дополняют информацию по коронавирусной проблематике, что подтверждает актуальность работ, использованных в этой статье.
Учитывая особенности COVID-19, оптимальным методом усовершенствования реабилитации является переход от больничных условий к телереабилитации или самореабилитации. Такой подход наиболее благоприятен для пациентов.
Созданные рекомендации основаны на объединенной информации всех исследованных работ и соответствуют официальным показателям ВОЗ и научным направлениям Российской Федерации.