По данным аутопсии, метастазы тел позвонков (МТП) определяются более чем у 70% онкологических больных [1, 2] Метастатическое поражение тел позвонков встречается наиболее часто среди пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы, легких, почек и простаты. Из-за богатого кровоснабжения позвоночник является третьей по распространенности локализацией метастазирования и единственным местом костного метастазирования при поздних стадиях рака [3]. По мере старения населения логично ожидать увеличения частоты встречаемости поражений позвоночника, а онкологические причины будут составлять большую долю в данной совокупности.
В клинической картине метастатического поражения позвоночного столба преобладает локальный болевой синдром, негативно влияющий на качество жизни [4].
Наличие МТП свидетельствует о запущенности онкологической патологии, что заставляет прибегнуть к паллиативному лечению, основными целями которого являются уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни.
Патогенез болевого синдрома при МТП – многофакторный процесс, который и по сей день остается предметом дискуссий, поскольку обусловлен сочетанием нестабильности тел позвонков, локального высвобождения опухолевыми клетками провоспалительных цитокинов с увеличением активности остеокластов и вовлечением периостальных нервных окончаний [5].
Лечение онкологических заболеваний трансформировалось на протяжении последних 40 лет с помощью онкологов, радиологов-онкологов и хирургов, работающих вместе для увеличения продолжительности жизни и уменьшения времени госпитализации пациентов, страдающих данной патологией [6].
Лучевая терапия (ЛТ) является золотым стандартом лечения метастазов позвоночника в случаях отсутствия нестабильности и/или компрессии спинного мозга. Тем не менее, ЛТ имеет недостатки, такие как: длительность периода с момента начала терапии до уменьшения болевого синдрома, наличие радиорезистентных опухолей и высокая частота рецидивов боли с ограниченной возможностью повторного лечения [7].
Одними из альтернативных методов лечения метастатического поражения тел позвонков и его последствий являются радиочастотная абляция (РЧА), вертебропластика и сочетание этих методов.
Цель исследования: выявление преимуществ и недостатков при лечении пациентов с метастатическим поражением тел позвонков, вызывающим болевой синдром, с помощью РЧА, вертебропластики и комбинации данных методов.
Материалы и методы исследования
Поиск литературы осуществлялся в базе данных PubMed за период с 2004 по 2022 гг. с использованием поисковых запросов, ключевых слов и логических операторов. Для поиска публикаций в базах данных использовались следующие ключевые слова: spine metastasis, vertebroplasty, cement augmentation, minimally invasive surgery, radiofrequency ablation. Дата последнего поиска литературы: 26.11.2023.
Критерии включения в исследование были следующими:
1) исследования, описывающие наличие метастатического поражения тел позвонков;
2) исследования, в которых проводилось лечение пациентов с болевым синдромом с помощью РЧА, вертебропалстики или сочетания данных методов;
3) исследования с периодом наблюдения более 6 месяцев;
4) исследования, в которые входили только пациенты старше 18 лет.
Критерии исключения были следующими:
1) исследования, описывающие наличие первичных опухолей тел позвонков;
2) исследования, описывающие лечение пациентов со стенозом позвоночного канала;
3) исследования, описывающие лечение исключительно альтернативными методами лечения.
Количество пациентов в публикациях не являлось фактором отбора.
В результате поиска в базе данных PubMed была найдена 271 публикация. После первичной оценки названий и тезисов публикаций было исключено 246 работ. Таким образом, для анализа полного текста остались 25 публикаций.
В данных исследованиях применялись шкалы оценки эффективности лечения: шкала ВАШ, индекс качества жизни Освестри, числовая рейтинговая шкала боли (NRS-11), опросник функциональной оценки терапии рака (FACT-G7).
Результаты исследования и их обсуждение
Прошек и иные [8] в 2009 году оценили эффекты термической абляции на восьми пациентах с метастатическими поражениями позвонков, продемонстрировав улучшение как по шкале ВАШ, так и по индексу качества жизни Освестри после лечения соответственно в 100% и 48,4% случаев без каких-либо серьезных осложнений или наличия местного рецидива при последующем наблюдении. В обеих группах (только РЧА и РЧА в комбинации с применением костного цемента) боль значительно уменьшилась (среднее уменьшение боли 51,7%). Качество жизни улучшилось до 61%. Все процедуры прошли без побочных эффектов и осложнений. Визуализационные методы показали полную абляцию метастаза у всех пациентов. Местного прогрессирования опухоли не наблюдалось.
В 2019 году Сайед и иные [9] при лечении 30 пациентов с метастатическим поражением позвонков использовали только РЧА, демонстрируя улучшение показателей по числовой рейтинговой шкале боли (NRS-11) и по опроснику функциональной оценки терапии рака (FACT-G7). После лечения у всех пациентов отмечается значительно более быстрый эффект уменьшения боли при РЧА по сравнению со стандартной лучевой терапией.
Исследование Йылдижан и иных [10] от 2021 года показывает результат лечения 66 пациентов с помощью РЧА и РЧА в комбинации с вертебропластикой. Средний балл по ВАШ до процедуры составлял 8,3±1,07 в группе РЧА. Оценка боли снизилась до 4,42±1,08, а у 69,6% пациентов наблюдалось значительное улучшение качества жизни (с 79,3 до 29,7% по индексу Освестри). Средний балл по ВАШ в группе «РЧА + вертебропластика» составил 7,44±1,06 до процедуры и 2,31±1,42 после. Средний индекс Освестри до лечения в группе «РЧА + вертебропластика» составлял 78,5%, а после лечения улучшился до 14,2%. В связи с этим автор пришел к выводу, что сочетание РЧА и вертебропластики для купирования болевого синдрома и предотвращения распространения опухолевого процесса у пациентов с метастазами в тела позвонков более успешно, чем лишь вертебропластика.
В 2004 году Масала и иные [11] провели лечение трех пациентов с МТП с помощью комбинации РЧА и цементной вертебропластики, продемонстрировав последовательное улучшение состояния по ВАШ у всех включенных пациентов со средним снижением на 6 пунктов по данной шкале после лечения. Аналогичным образом Рейес и иные [12] в 2017 году пролечили 72 очага метастатических поражений у 49 пациентов с помощью комбинированной терапии, показав среднее снижение по шкале ВАШ после лечения на 4,6 балла и по индексу Освестри на 14,5%.
Стабильность позвоночника, а также контроль боли являются основными элементами, которые следует учитывать при оценке лечебной тактики пациентов с МТП. Предварительная оценка стабильности позвоночника имеет решающее значение для определения того, должна ли стратегия лечения быть хирургической или консервативной [13, 14, 15]. В оценке данного критерия помогает шкала Spinal Instability Neoplastic Score (SINS). Тем не менее, оценка стабильности позвоночника не менее важна и после абляционного лечения, такого как РЧА.
Важным критерием для выбора тактики того или иного метода лечения метастатического поражения тел позвонков является предполагаемая продолжительность жизни, которая оценивается по шкале Токухаши. Пример алгоритма принятия решений, основанный на данном параметре, представлен Мейером и иными [16] в исследовании 2023 года (рис. 1).
Рис. 1 Адаптированный алгоритм принятия решений при лечении пациентов с метастатическим поражением тел позвонков, используемый Мейером и иными [16]
Разработанный Кванг-Ву Парк и иными [17] в 2021 году алгоритм принятия решений (рис. 2), который включает в себя расширенные возможности мини-инвазивных методов лечения метастазов в тела позвонков, предполагает более комплексный подход. Наиболее важным принципом в данной схеме является как можно раннее начало химиотерапии, поскольку метастазирование служит проявлением системного процесса. Использование стереотаксической радиохирургии и мини-инвазивной хирургии снижает тяготы пациентов, связанные с госпитализацией и восстановлением после лечения, что улучшает качество жизни.
Рис. 2. Адаптированный новый алгоритм лечения пациентов с метастазами в тела позвонков, разработанный Кванг-Ву Парк и иными [17]
Радиочастотная абляция – мини-инвазивный метод, при котором переменный ток подается в опухолевое образование и местно, вызывая нагревание и в дальнейшем некроз опухоли. Процедура проходит под местной анестезией. Радиочастотная абляция является эффективной и безопасной альтернативой традиционной лучевой терапии для лечения метастазов тел позвонков в отсутствие показаний к хирургическому вмешательству. Несколько исследований уже продемонстрировали преимущества данного метода с точки зрения уменьшения боли как при доброкачественных, так и при злокачественных онкологических поражениях позвоночника.
Основные механизмы уменьшения болевого синдрома все еще обсуждаются. Разрушение периостальных сенсорных нервных волокон и уменьшение опухолевой массы, предотвращение передачи и стимуляции нервных волокон соответственно, по-видимому, представляют собой основные краеугольные камни эффективности в контроле боли при помощи данного метода [18]. Преимущества РЧА включают низкий уровень осложнений, короткую продолжительность процедуры и короткий период госпитализации, что уменьшает уровень дискомфорта пациента. Быстрый эффект облегчения боли после РЧА делает этот метод особенно подходящим для пациентов с короткой продолжительностью жизни. Более того, процедуру РЧА можно повторять и сочетать с другими стратегиями лечения, такими как лучевая терапия или цементная вертебропластика [19].
Несмотря на то что РЧА является эффективным и безопасным для облегчения боли методом, при его выполнении наблюдается тенденция к созданию или ухудшению стабильности позвоночника. Некроз опухоли создает полость в теле позвонка, тем самым изменяя микроанатомию соседних здоровых костных трабекул, а также распределение осевой и радиальной нагрузки, что приводит к повышенному риску развития взрывных переломов или коллапса позвонка [20].
Цементная вертебропластика (ЦВП) – малоинвазивный метод лечения, при котором костный цемент вводится чрескожно в тело позвонка. Галиберт и иные использовали этот метод впервые в 1987 году для укрепления тела позвонка, разрушенного гемангиомой. Поскольку краткосрочные результаты в виде облегчения болевого синдрома, повышения стабильности тел позвонков были очевидны, а низкая частота периоперационных осложнений внушала оптимистичность, показания для данной процедуры распространились и на лечение метастатических поражений тел позвонков.
Инъекция цемента, такого как полиметилметакрилат (ПММА), обладающего высокой устойчивостью к сжатию, в тело позвонка помогает сохранить механическую стабильность и высоту тела позвонка после патологических переломов и его повреждений.
Кроме того, методы вертебропластики показали преимущества в уменьшении боли благодаря многофакторным механизмам. Трабекулярная стабилизация вместе с экзотермической реакцией и местной химической токсичностью ПММА приводят к снижению стимуляции прилегающих периостальных нервных волокон, что способствует уменьшению интенсивности механической боли в спине [18, 21]. Возможность использования только вертебропластики при лечении метастатических поражений тел позвонков четко не оценена. Несмотря на уже доказанные преимущества в отношении контроля боли и стабильности позвоночника, данных о противоопухолевых эффектах цементной вертебропластики все еще недостаточно. Ян и иные в 2011 году выдвинули гипотезу, что противоопухолевые эффекты инъекции ПММА могут быть результатом цитотоксического и микрососудистого ишемического эффекта, вторичного по отношению к экзотермическим реакциям цемента в кости [22]. Балестрино и иные в 2020 году опубликовали результаты исследования, направленного на изучение противоопухолевого действия цементной вертебропластики [23]. После патологоанатомического исследования цемент-индуцированный некроз опухоли не был обнаружен ни разу. Наоборот, была обнаружена реакция на инородное тело вокруг цемента внутри опухоли.
Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих противоопухолевые эффекты цементной вертебропластики и РЧА и частоту рецидивов опухолей, не позволяет сформулировать адекватные показания к использованию только ЦВП в лечении метастазов в позвоночник. Более того, без каких-либо предшествующих процедур абляции опухолевой массы наличие гетерогенной патологической ткани в теле позвонка может изменить распределение цемента, что приведет к худшему эффекту облегчения боли и стабилизации позвоночника [24]. Утечка костного цемента является частым осложнением при ЦВП, о котором сообщается в 4,8–39% случаев, хотя чаще всего оно протекает бессимптомно, за исключением менее распространенной эпидуральной или внутриканальной экстравазации, которая может проявляться симптомами стеноза спинного мозга или корешков, что в конечном итоге требует хирургического вмешательства [21, 25].
Комбинация радиочастотной абляции и цементной вертебропластики. Представленные выше исследования показывают синергичный эффект совместного использования РЧА и ЦВП на контроль боли у пациентов с метастатическим поражением позвоночника. Кроме того, сочетание РЧА и вертебропластики, по-видимому, также улучшает постоперационную стабильность позвоночника. Было предложено несколько механизмов для выяснения синергического эффекта комбинированной терапии. Взаимодополняемость абляционных и реконструктивных подходов, вероятно, основана на балансе между желательными и нежелательными эффектами каждого из методов лечения. Изолированно РЧА создает костную полость в теле позвонка, что имеет как преимущества в отношении местного контроля опухоли и облегчения боли, так и недостатки с точки зрения стабильности позвоночника и риска постоперационного коллапса. А сама по себе вертебропластика помогает восстановить местную механическую стабильность позвоночника, хотя и с потенциальным риском субоптимального эффекта, вызванного наличием опухолевой массы, мешающей распределению цемента и потенциально способствующей утечке цемента. При комбинированном подходе костная полость, полученная в результате уменьшения объема опухолевой массы, позволяет улучшить распределение вводимого цемента, что приводит к оптимальному укреплению и стабилизации тела позвонка. Кроме того, микротромбоз перитуморальной венозной сети, полученный при термическом повреждении РЧА, способствует снижению риска венозной утечки костного цемента при цементной вертебропластике [20].
Заключение
Стабильность позвоночника после РЧА является серьезной проблемой в контексте лечения метастатических поражений тел позвонков. Хотя РЧА имеет неоспоримое преимущество в отношении контроля боли и местного рецидива опухоли, сама по себе РЧА увеличивает риск нестабильности позвоночника и последующих переломов и коллапсов тел позвонков. В свою очередь, цементная вертебропластика показала синергичный положительный эффект на боль в спине и улучшение стабильности позвоночника, особенно при эффективном распределении цемента в области поражения.
Сочетание РЧА и цементной вертебропластики может быть полезным для пациентов с метастазами в позвоночник, поскольку каждый метод может обеспечить разные, а значит, более комплексные эффекты для улучшения качества жизни пациентов с наличием метастазов в телах позвонков.