Предупреждение туберкулеза, а также его раннее и своевременное выявление являются законодательно регламентированными функциями медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи [1,2,3]. В борьбе с туберкулезомнужно сохранить настороженность врачей всех специальностейв отношении данного заболевания и обеспечить непрерывную межведомственную работу противотуберкулезной службы и лечебных учреждений общего профиля.
Цель исследования: провести анализ и оценить эффективноcть работы по профилактике туберкулеза на уровне медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи.
Материалы и методы исследования
На первом этапе проведен анализ эпидемиологических показателей, характеризующих качество проведения профилактической работы в условиях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) за период с 2017 года по 2022 год в Пермском крае.
Согласно методическим рекомендациям [4,5], для простоты и оптимизации качества оценки проводимых профилактических мероприятий в организациях был разработан чек-лист [6], позволивший систематизировать полученные данные, выявить дефекты в работе, дать предложения (рекомендации) по их устранению. Составлен план-график кураторских выездов, который утвержден Министерством здравоохранения Пермского края. В выездах приняли участие врачи-методисты организационно-методического отдела, участковые фтизиатры и руководители структурных подразделений (филиалов ГБУЗ ПК «КФМЦ»), в чьей зоне курации находились медицинские организации. За период 2021-2022 гг. посещены 41 медицинская организация ПМСП Пермского края.
Во время выезда оказывалась методическая помощь, включающая оповещение специалистов медицинских учреждений об изменении законодательства по вопросам предупреждения туберкулеза и заполнялся чек-лист.
Проводилось ранжирование полученных результатов в соответствии с объемом выполнения пунктов чек-листа по каждой МО ПМСП. Результат больше 80% указывал на эффективную работу, требующую дальнейшего контроля и минимальных улучшений, 75–80% – что работа в целом эффективна и требует корректировки по отдельным разделам, а в случае результата меньше 75% – работа неэффективна, имеются множественные недоработки, требующие коррекции.
По каждому выезду оформлялась аналитическая справка, оценивалось количество баллов, предлагались мероприятия. Данная справка направлялась руководителю медицинской организации.
Обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы BioStat 2009.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе профилактических осмотров в Пермском крае за период с 2017 по 2022г. среди детей от 0 до 14 лет отмечается высокий уровень охвата иммунодиагностикой, со снижением в 2020 году. Однако охват флюорографией (ФГ) детей в возрасте с 15 лет и старше снизился с 78,5% (2017г.) до 68,8% (2022г.) (р<0,01). Недостаточный охват ФГ отразился и на обследовании всеми методами профилактических осмотров,снизилсяс 80,4% до 72,9%, что ниже того же показателя по Российской Федерации (рис. 1).
|
|
|
|
Рис. 1. Динамика частоты охвата населения Пермского края профилактическими осмотрами на туберкулез
Ограничительные мероприятия, связанные с пандемией новой коронавирусной инфекции, сказались на снижении охвата населения профилактическими осмотрами везде. Соответственно, снизилась доля больных туберкулезом с впервые установленным диагнозом методом профилактических осмотров (рис. 2) с 55,8% (2017г.) до 46,4% (2022 г.) (р<0,01), что не сказалось на росте выявленных больных с деструктивными формами:32,1% (2017г.) и 36,3% (2022 г.) (p>0,05) (рис.3), однако увеличилась доля больных с бактериовыделением – с 56,1% (2017 г.) до 67,4% (2022 г.) (р<0,01) (рис.4).
Рис. 2. Удельный вес больных, выявленных при профосмотрах, среди вновь взятых на учет, %
Рис. 3. Удельный вес деструктивных форм в структуре впервые выявленных больных туберкулезом легких, %
Рис. 4. Удельный вес бактериовыделителей среди впервые выявленных больных туберкулезом в Пермском крае и в Российской Федерации, %
Доля впервые выявленных больных туберкулезом, умерших от него, ранее неизвестных, при качественно организованном активном обследовании на туберкулез не должна превышать 0,5% [5]. Недостаточный охват населения профилактическими осмотрами привел к увеличению доли лиц, умерших от туберкулеза,ранее не известных диспансеру, с 1,5% до 5,6% (рис. 5) (p<0,05).
Рис. 5. Удельный вес умерших неизвестных в структуре впервые выявленных больных в Пермском крае (%)
Таким образом, предварительный анализ работы по своевременному выявлению больных туберкулезом в целом, проводимой лечебно-профилактическими учреждениями лечебной сети Пермского края, показал низкую эффективность.
Были проведены выезды в 41 территорию Пермского края. При анализе работы установлено следующее: из 46 оцениваемых пунктов только 3 выполнялись во всех организациях: наличие в кабинете флюорографии журнала или картотеки сотрудников режимных предприятий (95,1% МО); наличие сведений о вакцинации БЦЖ в карте развития ребенка на педиатрическом участке (92,7% МО); наличие сведений о ФГ окружении беременной в индивидуальной медицинской карте беременной и родильницы (форма №111/у-20) (82,9% МО).
План мероприятий по предупреждению туберкулеза имелся в половине (43,9%) МО, совместные санитарно-противоэпидемические комиссии с администрациями муниципальных районов Пермского края по вопросам туберкулеза проводились только в каждой четвертой (24,4%) организации. Конференции с медицинским персоналом больниц, посвященные вопросам туберкулеза, практически не проводились (4,9%). В половине (43,9%) МО проводились комиссии БЦЖ с разбором отказов от вакцинации БЦЖ и диагностики туберкулеза.
В кабинетах флюорографии в 61,0% МО отсутствовал контроль за сроками дообследования выявленных изменений, практически не велся учет людей, не проходивших ФГ более 2 лет (95,1%), в каждой пятой (22,0%) не было картотекрентген-положительных лиц. В 82,9% организаций отсутствовала взаимосвязь с участковыми терапевтами по передаче данных о выявленной патологии и лицах, не проходивших флюорографическое обследование более 2 лет.
При оценке деятельности узких специалистов получены следующие данные: врача-инфекциониста – учет ВИЧ-инфицированных с низким иммунным статусом проводился только в 68,3% МО, сроки и кратность прохождения флюорографии ВИЧ-инфицированными пациентами соблюдались в 17,1%. В большинстве (80,5%) МО ВИЧ-инфицированные больныепроходили ФГ только 1 раз в год.
Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированных беременных не проводилась ни в одном случае, при этом в их медицинских картах отсутствовали добровольные информированные отказы.
У врача-нарколога и у врача-психиатра сроки и кратность ФГ обследования жителей, состоящих на наркологическом и психиатрическом учете в амбулаторных условиях, соблюдались в 48,8% и 56,1% МО соответственно. В психиатрических стационарахрентген органов грудной полости проводили в 91%.
При оценке профилактической работы участковых терапевтов журнал учета групп риска по заболеванию туберкулезом имелся только в 56,1% МО, а контроль за соблюдением сроков и кратностью прохождения пациентами ФГ наблюдался лишь в каждой пятой (19,5%) МО, также отсутствовал должный контроль за лицами, не проходившими ФГ более 2 лет (97,6%).
Списки нетранспортабельных пациентов имелись в большинстве (80,5%) учреждений, однако регулярное и своевременное обследование их на туберкулез проводилось только в половине (43,9%).
В каждом пятом (19,5%) учреждении имелись списки пациентов, снятых с фтизиатрического учета в течение 2 лет.
Особое внимание было обращено на скоординированную работу звена «педиатр – акушер-гинеколог». У всех детей в карте развития имелась информация о вакцинации БЦЖ, а сведения о ФГ окружения новорожденного – только в 19,5%, при этом у акушера-гинеколога данные ФГ обследования окружения этих беременных имелись в 82,9% МО. Однако при наличии ВИЧ-инфекции у беременных или при наличииу них контакта с больным туберкулезом у акушеров-гинекологовотсутствовала информация о приеме беременными АРВТ и/или химиопрофилактики туберкулеза в 23,5% и в 2,2% МО соответственно.
В родильных домах рентгенологическое исследование органов грудной полости женщин после родов проводилось только в 45% МО. Беременность является фактором риска для развития или обострения имеющегося у женщины туберкулезного процесса [7]. В половине МО (55%) не выполняется требование своевременного выявления туберкулеза еще в роддоме, как следствие, несвоевременное разобщение больной матери и новорожденного ребенка может способствовать инфицированию и/или заболеванию туберкулезом. Необходимо обновление и внедрение в деятельность приказа ПМСПоб обязательном применениирентгенологического исследования органов грудной полости всем женщинам перед выпиской из родильного дома.
Оценка работы участковых фтизиатров в МО ПМСП проведена в 32 медицинских организациях.
Режимы химиотерапии больных туберкулезом в соответствии с Клиническими рекомендациями соблюдались только в 12,5% МО, а сроки диспансерного учета в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. №127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза» – только в трети МО (37,5%).
В 68,8% МО не соблюдались сроки и объем обследований контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции, а сведения о своевременной дезинфекции имелись только в 40,6%. В 15,6% организаций были представлены акты разбора умерших от туберкулеза, не состоящих на учете у фтизиатра.
В половине (43,9%) МО больным с установленным диагнозом «пневмония» в стационарных условиях были представлены в медицинской документации результаты 3-кратного бактериоскопического исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, а в 12,5% выполнялось только однократное исследование.
Сведения о результатах ФГ-обследования давностью не более 12 месяцев имели 78% МО, в которые были госпитализированы больные, а при отсутствии рентгенологического обследования в половине (51,2%) МО проводилось внеочередное обследование органов грудной клетки.
Сведения о ФГ родителя, поступающего в стационар по уходу за ребенком, имелись в половине (41,1%) МО,однако при их отсутствии рентгенологическое обследование родителю, находившемуся в стационаре с ребенком, не проводилось.
Средний балл эффективности мероприятий по профилактике туберкулеза в ПМСП Пермского края составил 41,1%, то есть мероприятия по профилактике туберкулеза в Пермском крае являются недостаточными.
Из 41 медицинской организации только в 1 (2,4%) работа по профилактике туберкулеза признана удовлетворительной, фактически набранный балл составил 80,5%. В зоне с 75 до 80% не оказалось ни одной медицинской организации, у остальных 40 фактически набранные баллы колебались от 73,8% (максимальный результат) до 5,9% (минимальный результат). Таким образом, с помощью чек-листабыли определены наиболее уязвимыепроблемные вопросы в работе МО,позволившие усилить настороженность по туберкулезу, а также акцентировать внимание и индивидуализировать организационно-методическую помощь.
Использованиечек-листа при оценке работы медицинских организаций позволило провести коррекцию и разработать план дальнейшихмероприятий по вопросам профилактики туберкулеза.
Выводы
1. Установлена обратно пропорциональнаязависимость между снижением охвата медосмотрами и увеличением бактериовыделения и доли лиц, умерших от туберкулеза, не известных диспансеру, свидетельствующая о низкой эффективности работы МО по профилактике туберкулеза.
2. Выявлены организационные и материально-технические вопросы, требующие неотлагательного решения.
3. Разработанный чек-лист позволил стандартизировать подход к проведению анализа работы медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи по вопросам профилактики туберкулеза; также был разработан ежегодный график кураторских визитов в учреждения первичной медико-санитарной помощи.