Летальность от хирургических инфекций органов брюшной полости сохраняется на уровне от 50 до 70% [1]. Исход лечения вторичного распространенного перитонита на 80% определяется качественной хирургической санацией очага абдоминальной инфекции и на 15–20% зависит от антибактериальной терапии.
В основе лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом лежат как можно более раннее оперативное удаление источника инфекции в брюшной полости, санация и дренирование брюшной полости [2]. Известны 3 способа контроля очага абдоминальной хирургической инфекции после первичной лапаротомии: 1) открытый живот; 2) программируемая санация брюшной полости; 3) релапаротомия по требованию. Каждый способ имеет показания и противопоказания, преимущества и недостатки применения [1, 2].
Хирургическое лечение распространенного гнойного перитонита возможно посредством «открытого» и «закрытого» способа контроля очага инфекции. Закрытое ведение предполагает завершение первичного вмешательства полным ушиванием апоневроза. Санационные оперативные мероприятия в этом случае выполняют при появлении показаний («по требованию»). Преимущества этой тактики заключаются в отсутствии повторной операционной травмы, в снижении вероятности развития кровотечений, образования свищей желудочно-кишечного тракта и раневых осложнений. Также применяется тактика открытого ведения брюшной полости с проведением санирующих операций «по плану». Для проведения таких операций используют наложение лапаростомы. Традиционный способ лапаростомии несет в себе риск развития послеоперационных осложнений, таких как: нагноение послеоперационной раны, формирование кишечных свищей, спаечная кишечная непроходимость, послеоперационный парез кишечника и формирование послеоперационных вентральных грыж [2]. Систематическая модернизация лапаростомии направлена на повышение эффективности санационных оперативных вмешательств и улучшение результатов лечения распространенного гнойного перитонита и абдоминального сепсиса [2].
В клиническую практику внедрена вакуумная терапия при лечении острых и хронических ран различного происхождения, а также при абдоминальной хирургической инфекции [3]. Вакуумная терапия широко распространена в лечении пациентов с гнойно-септическими заболеваниями. Влияние отрицательного давления на послеоперационную рану, способствующее выздоровлению, заключается в уменьшении послеоперационной раны в размерах, стимулировании грануляции ткани, постоянном очищении раны после адекватной первичной хирургической обработки, непрерывном удалении экссудата, сокращении интерстициального отека в объеме [3, 4].
В то же время к вакуумной терапии имеется ряд противопоказаний, таких как возможность воздействия отрицательного давления на внутренние органы (лечение может быть продолжено после закрытия органа защитной пленкой); неадекватная обработка раны с сохранением некротизированных тканей; остеомиелит или необработанный гнойный очаг в области раны; наличие коагулопатии; злокачественная опухоль в ране (отрицательное давление может привести к пролиферации); наличие кожных и кишечных свищей [3, 4].
Вышеизложенные обстоятельства указывают на актуальность дальнейшего изучения способов контроля очага хирургической инфекции.
Цель исследования
Оценить эффективность хирургического лечения вторичного распространенного гнойного перитонита при различных способах контроля очага инфекции в послеоперационном периоде.
Материал и методы исследования. Исследование построено на анализе результатов лечения 172 пациентов с вторичным распространенным перитонитом обоего пола в возрасте от 18 лет и старше (табл. 1).
Таблица 1
Причины вторичного перитонита (n=172)
|
Нозологические формы |
Число пациентов, n (%) |
|
Перфоративная язва желудка / двенадцатиперстной кишки |
47 (27,3) |
|
Проникающее ранение живота с повреждением кишечника |
46 (26,7) |
|
Злокачественное новообразование с перфорацией толстой кишки |
14 (8,3) |
|
Послеоперационный перитонит в сочетании с перфорацией кишки |
14 (8,3) |
|
Острый гангренозный / гангренозно-перфоративный аппендицит |
13 (7,5) |
|
Острая кишечная непроходимость с перфорацией |
9 (5,3) |
|
Ущемленная грыжа с перфорацией кишки |
8 (4,6) |
|
Острый гангренозный / гангренозно-перфоративный холецистит |
7 (4) |
|
Перфоративный дивертикулит с гнойным перитонитом |
7 (4) |
|
Мезентериальный тромбоз с перфорацией |
7 (4) |
|
Итого |
172 (100) |
В зависимости от тактики хирургического лечения в послеоперационном периоде пациенты разделены на группы: лапаротомия «по требованию» (n=71) и лапаротомия «по плану» (n=101).
Критерии включения пациентов в группу лапаротомия «по требованию»:
1) вторичный распространенный фибринозно-гнойный перитонит;
2) не вызывающая сомнений жизнеспособность кишечника, подтвержденная интраоперационно;
3) внебольничный характер хирургической инфекции, потребовавший выполнения лапаротомии;
4) устраненный в ходе операции первичный источник инфекции;
5) отсутствие осложнений основного заболевания, лечение которых требует повторных вмешательств.
Противопоказаниями к лапаротомии «по требованию» служили:
1) неполный контроль за очагом хирургической инфекции;
2) тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения исчерпывающего хирургического пособия: рефрактерный инфекционно-токсический шок; SOFA >4 баллов; APACHE II >14 баллов;
3) индекс брюшной полости по В.С. Савельеву >13 баллов;
4) нагноение лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект брюшной стенки;
5) абдоминальной компартмент-синдром.
Критерии включения пациентов в группу лапаротомия «по плану»:
1) вторичный распространенный фибринозно-гнойный и гнойный перитонит в токсической и терминальной стадиях;
2) внебольничный характер хирургической инфекции, потребовавший выполнения лапаротомии, либо внутрибольничный характер инфекции в случаях, когда потребовалось выполнение релапаротомии в связи с перитонитом;
3) выполнение резекции кишки либо ушивание перфорации желудочно-кишечного тракта;
4) необходимость выполнения релапаротомий по плану для контроля очага инфекции.
Из исследования исключены пациенты с диссеминированным опухолевым или специфическим процессом, ДВС-синдромом с диффузным кровотечением, ферментативным или билиарным перитонитом.
В зависимости от выбора метода контроля очага хирургической инфекции в послеоперационном периоде пациенты распределены на 2 группы (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по подгруппам (n=172)
|
Тактика хирургического лечения |
|||
|
лапаротомия «по требованию» (n=71) |
лапаротомия «по плану» (n=101) |
||
|
однократная лапаротомия (n=63) |
потребовалась релапаротомия (n=8) |
вакуумная терапия (n=63) |
наложение лапаростомы (n=38) |
Тактика лапаротомия «по требованию» применялась у 71 (41,3%) пациента, 63 (88,7%) из них лапаротомия выполнена однократно, а 8 (11,3%) больным потребовалась повторная операция.
Тактика лапаротомия «по плану» применялась у 101 (58,7%) пациента, у 38 (37,6%) больных лапаротомия завершена наложением лапаростомы, а у 63 (62,4%) применялась вакуумная терапия с созданием постоянного разрежения от –30 до –250 мм рт. ст.
Показаниями к завершению вакуумной терапии являлись: 1) уменьшение величины индекса брюшной полости В.С. Савельева менее 10 баллов; 2) восстановление активной перистальтики кишечника; 3) отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости; 4) появление грануляционной ткани в ране и очищение петель кишечника от фиброзных наложений.
Все пациенты при поступлении в стационар распределены по степени тяжести общего состояния и тяжести течения воспаления в брюшной полости [5]. Оценка степени тяжести проведена по многофакторной шкале APACHE II, а степень выраженности полиорганной недостаточности оценена по шкале SOFA [5]. Для определения степени поражения брюшной полости воспалительным процессом использованы Мангеймский индекс перитонита (МИП) и индекс брюшной полости (ИБП) [5].
Эффективность лечения оценена с помощью сравнения частоты развития в послеоперационном периоде интраабдоминальных и экстраабдоминальных осложнений, продолжительности лечения и его исходов.
Для статистической обработки данных использовались общепринятые методы вариационной статистики. В случае непрерывного распределения определяли медиану, 1-й квартиль, 3-й квартиль, оценку статистической значимости различий между сравниваемыми группами оценивали с помощью критерия Вилкоксона–Манна–Уитни. При оценке влияния исследуемых факторов на частоту проявления признака вычисляли процент встречаемости события. Для оценки значимости различия частот в сравниваемых выборках применяли точный критерий Фишера. Расчеты производили с помощью программы Statistica 12.0. Различия считали статистически значимыми при вероятности совершить ошибку второго рода меньше 5%.
Результаты исследования и их обсуждение. В каждой группе проведена оценка частоты развития интраабдоминальных и экстраабдоминальных осложнений в послеоперационном периоде, продолжительности и исходов лечения (табл. 3).
Таблица 3
Результаты применения тактики лапаротомия «по требованию»
|
Параметры |
Подгруппы пациентов (n=71) |
|
|
однократная лапаротомия (n=63) |
релапаротомия (n=8) |
|
|
Оценка тяжести состояния пациентов: |
||
|
APACHE II 1 сутки, балл |
10,3 [8,7; 12,1] |
11,6 [10,4; 13,1] |
|
МИП, балл |
16,5 [14,7; 18,2] |
23,3 [20,7; 26,3]* |
|
Послеоперационные осложнения: |
||
|
интраабдоминальные, n (%) |
0 |
8 (100)* |
|
экстраабдоминальные,n (%) |
5 (7,9) |
2 (25)* |
|
Длительность лечения: |
||
|
в реанимации, сутки |
4,8 [3,1; 6,3] |
9,7 [7,1; 12,3]* |
|
в стационаре, сутки |
14,7 [11,6; 18,2] |
20,4[18,3;25,3]* |
|
Исходы лечения: |
||
|
выздоровление, n (%) |
58 (92,1) |
3 (37,5)* |
|
летальный исход, n (%) |
5 (7,9) |
5 (62,5)* |
* – различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05
В группе пациентов, где выполнение лапаротомии потребовалось однократно, выздоровление наступило у большинства пациентов (92,1%), а неблагоприятные исходы наступили у 5 (7,9%) человек, находящихся в тяжелом состоянии в связи с тромбоэмболией легочной артерии (2), острым инфарктом миокарда (1), внутрибольничной пневмонией (1) и острой сердечной недостаточностью (1).
Показания к релапаротомии возникали у 8 (11,3%) из 71 пациентов в связи с прогрессированием перитонита (3), спаечной болезнью (2), внутрибрюшным кровотечением (2) и перфорацией кишки (1). Неблагоприятные исходы наступили вследствие развития полиорганной недостаточности с прогрессированием перитонита у 3 человек и развитием сепсиса с исходом в септический шок у 2 пациентов.
На следующем этапе исследования проанализированы результаты лечения и исходы у пациентов, получавших лечение с применением тактики лапаротомия «по плану» (табл. 4).
Таблица 4
Результаты применения тактики лапаротомия «по плану» (n=101)
|
Параметры |
Подгруппы пациентов «по плану» |
|
|
вакуумная терапия (n=63) |
наложение лапаростомы (n=38) |
|
|
Характеристика хирургической активности: |
||
|
Число релапаротомий, n |
4 [4,1; 5,2] |
7 [6,3; 9,1] |
|
Сроки закрытия лапаростомы, сутки |
14,2 [9,2; 17,1] |
21,2 [18,7; 27,1]* |
|
Послеоперационные осложнения: |
||
|
интраабдоминальные, n (%) |
4 (6,3) |
29 (76)* |
|
внутрибрюшное кровотечение, n (%) |
1 (1,6) |
6 (15,7)* |
|
несформированные кишечные свищи, n (%) |
3 (4,7) |
23 (60)* |
|
экстраабдоминальные, n (%) |
6 (9,6) |
11 (29)* |
|
тромбоэмболия легочной артерии, n (%) |
2 (3,2) |
2 (5,2) |
|
острый инфаркт миокарда, n (%) |
2 (3,2) |
2 (5,2) |
|
внутрибольничная пневмония, n(%) |
1 (1,6) |
3 (7,8) |
|
сердечная недостаточность, n(%) |
1 (1,6) |
4 (10,4) |
|
Длительность лечения: |
||
|
в реанимации, сутки |
17,1 [13,6; 21,2] |
25,2 [23,2; 31,3]* |
|
в стационаре, сутки |
28,3 [27,4; 32,1] |
36,1 [29,2; 41,1]* |
|
Исходы лечения: |
||
|
выздоровление, n (%) |
55 (87,3) |
23 (60,5)* |
|
летальный исход, n (%) |
8 (12,7) |
15 (39,5)* |
* – различие между группами статистически значимо (p<0,05)
Применение вакуумной терапии способствовало ускорению купирования воспаления. Это подтверждено тенденцией к снижению числа релапаротомий «по плану» с 7 [6,3; 9,1] операций среди пациентов, получавших вакуумную терапию, до 4 [4,1; 5,2] операций среди пациентов с лапаростомой (p>0,05). Назначение вакуумной терапии позволило значительно раньше (в среднем на 14,2 [9,2; 17,1] сутки) послойно ушить брюшную полость по сравнению с пациентами с лапаростомой, у которых ушивание брюшины проведено на 21,2 [18,7; 27,1] сутки (p<0,05).
При назначении вакуумной терапии в послеоперационном периоде значительно реже встречались интраабдоминальные и экстраабдоминальные осложнения (p<0,05). Назначение вакуумной терапии позволило сократить частоту образования в послеоперационном периоде новых несформированных кишечных свищей с 60% у больных с лапаростомой до 4,7% у пациентов, получавших вакуумную терапию (p<0,05), и сократить частоту аррозивных внутрибрюшных кровотечений с 15,7% у больных с лапаростомой до 1,6% у пациентов с вакуумной терапией (p<0,05).
Более раннее купирование воспаления в брюшной полости у пациентов, получавших вакуумную терапию, повлияло на длительность лечения. На фоне вакуумной терапии среднее время лечения в реанимации составило 17,1 [13,6; 21,2] суток против 25,2 [23,2; 31,3] суток среди пациентов с наложенной лапаростомой (p<0,05). Сократилось общее время лечения в стационаре с 36,1 [29,2; 41,1] суток у больных с лапаростомой до 28,3 [27,4; 32,1] суток у пациентов с вакуумной терапией (p<0,05).
При лечении пациентов с вакуумной терапией отмечено меньшее число летальных исходов (12,7%), чем среди больных с лапаростомой (39,5%) (p<0,05). Среди пациентов с вакуумной терапией выздоровление наступало чаще (87,3%), чем среди больных с лапаростомой (60,5%) (p<0,05).
При оценке результатов лечения с применением тактики «открытый живот» и выполнением релапаротомии «по требованию» в рандомизированном научном исследовании выявлено, что частота неблагоприятных исходов выше в группе пациентов с «открытым» ведением живота – 55% и 30% соответственно [6].
Заключение
При выполнении оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита в случае полного контроля очага абдоминальной хирургической инфекции в качестве способа завершения операции целесообразно выбрать тактику лапаротомия «по требованию». Тактика лапаротомия «по требованию» эффективна у 85,9% пациентов с распространенным перитонитом. Общая летальность при этих формах перитонита составила 14,1%. В случаях, когда потребовалось выполнение релапаротомии как вынужденной ответной меры на развитие внутрибрюшных осложнений, летальность составила 62,5%. Основными причинами неблагоприятных результатов лечения были осложнения, развившиеся в послеоперационном периоде на фоне общего тяжелого состояния пациентов.
Использование вакуумной терапии при распространенном перитоните позволяет предупредить образование несформированных кишечных свищей у 95,3% и достичь выздоровления у 87,3% пациентов.