Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Частота встречаемости врожденных деформаций позвоночного столба у детей в структуре всех искривлений позвоночника остается относительно невысокой и с учетом малых аномалий, которые не требуют проведения хирургического лечения, достигает 12% (0,5–1 на 1000) [1]. Часто встречаемости нарушений формирования позвонка наблюдается в 9,1 случая на 100 тыс. человек в популяции [2]. Консервативное лечение пациентов данной группы с прогрессирующим вариантом течения деформации неэффективно и может быть использовано только для коррекции диспластических противодуг искривления [3]. Целями хирургического лечения врожденного сколиоза на фоне нарушения формирования позвонка являются радикальное исправление имеющейся деформации, восстановление нормального баланса туловища и создание условий для гармоничного развития позвоночного столба в процессе роста ребенка. Врожденные деформации чаще манифестируют в раннем детском возрасте в связи с тем, что наиболее интенсивный рост позвоночного столба происходит в течение первых 10 лет жизни ребенка и составляет около 1,3 см/год в период от рождения до 5 лет [4, 5]. Однако в имеющейся литературе существует крайне мало работ, посвященных оценке естественного течения врожденных деформаций позвоночного столба. Основополагающими исследованиями являются работы Robert Winter с соавторами от 1968 года [6] и Michael McMaster и K. Ohtsuka от 1982 года [7]. С учетом основополагающих принципов раннего начала хирургического лечения детей с врожденными пороками развития позвоночника более поздние исследования посвящены, в основном, оценке результатов лечения [8, 9] и выбору оптимальных методик оперативного вмешательства [10,11]. Несмотря на данные принципы, результаты хирургического лечения отражают как хорошие исходы, так и неблагоприятные, к которым относится появление диспластических деформаций позвоночника после выполненного оперативного вмешательства у детей с врожденными пороками развития позвонков [12]. Существует тенденция к созданию алгоритма выбора подходов к лечению детей с врожденными пороками развития позвоночника при опоре на предложенные параметры врожденных сколиозов, указывающие на прогрессирование имеющейся деформации с заранее прогнозируемым неблагоприятным исходом [5, 13].

Таким образом, в настоящее время недостаточно полно раскрыта проблема, которая описывает картину естественного течения врожденных деформаций позвоночного столба у пациентов детского возраста, не определены факторы риска прогрессирования искривления позвоночника, не установлены оптимальные сроки проведения оперативного лечения. Существует необходимость анализа естественного течения врожденного сколиоза у пациентов детского возраста для выбора тактики лечения.

Цель исследования – оценка характера естественного течения врожденной деформации позвоночника грудного отдела у детей на фоне изолированного полупозвонка.

Материалы и методы исследования. Настоящая работа является моноцентровым ретроспективным когортным исследованием, которое включает 101 пациента с врожденной деформацией позвоночника грудной локализации на фоне изолированного нарушения формирования позвонка. Пациенты обращались за помощью в НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера в период с 2010 по 2020 годы. На момент первичного обращения возраст пациентов варьировал от 6 месяцев до 16 лет 8 месяцев. Средний срок наблюдения за пациентами составил 2,8 года (от 1 года до 4 лет). Оценивали данные рентгенографии позвоночного столба, выполняемой с частотой 1 раз в 6 месяцев. Из 101 первичного пациента на повторные консультации в течение 1 года явились 68 детей; в течение 2 лет наблюдение продолжено за 44 детьми; трижды наблюдался 21 пациент, на 4 консультативных приемах появились 13 детей. После выяснения жалоб и сбора анамнеза проводили клинический осмотр и рентгенографию позвоночника в прямой и боковой проекциях в положении стоя. На основании рентгеновских снимков оценивали локальные дуги сколиотического и кифотического компонентов врожденной деформации, а также величину диспластической сколиотической дуги противоискривления позвоночного столба при ее наличии. Определяли уровень локализации полупозвонка, величину манифестирующего сколиотического компонента (МСК), оценивали возраст пациента. Полученные данные были обработаны с применением средств медицинской статистики (онлайн-калькуляторы (https://medstatistic.ru/calculators.html), логарифмические зависимости и схемы созданы в программной среде STATISTIСA10 (StatSoft, Inc.)).

Результаты исследования и их обсуждение. У 59 детей имел место правосторонний полупозвонок, у 42 – левосторонний. По локализации полупозвонка (верхне-, средне- и нижнегрудной отделы) количество пациентов значимо не различалось (табл. 1): полупозвонки верхнегрудного отдела наблюдали у 32 человек, среднегрудного – у 33, нижнегрудного – у 36 детей.

Таблица 1

Локализация полупозвонка по уровню и стороне расположения

Манифестирующий сколиотический компонент врожденной деформации позвоночника, оцененный при первичной консультации, составил от 8º до 74º по Cobb (среднее значение 29,8º), кифотический компонент – от 4º до 44º по Cobb (в среднем 18º).

Из числа первично обследованных пациентов 82 ребенка были в возрасте до 10 лет, старше 10 лет – 19 человек. Разделение на такие возрастные группы основано на данных литературы, которые утверждают, что наиболее интенсивный рост позвоночного столба у детей происходит в течение первых 10 лет жизни. С учетом этого пациенты были разделены на 2 группы – до 10 лет и старше 10 лет. У детей возрастной группы младше 10 лет величина манифестирующего сколиотического компонента деформации составила от 8º до 60º, при этом у 54 (66%) пациентов величина основной дуги искривления не превышала 30º (от 8º до 28º, в среднем 15º), у 28 (34%) деформация составляла более 30º (от 30º до 62º, в среднем 36º). У детей старше 10 лет величина МСК составила от 18ºдо 74º, при этом у 15 (79%) пациентов выявленная деформация превышала 30º (от 31º до 74º, в среднем 41,3º). Таким образом, в старшей возрастной группе манифестирующий сколиотический компонент величиной более 30º наблюдали у значительно большего процента пациентов (p<0,05). Кроме того, необходимо отметить, что средняя величина деформации также была большей среди детей в возрасте старше 10 лет (p<0,05). Логарифмическая зависимость возраста и величины основной дуги деформации отражена на рисунке 1.

Рис. 1. Диаграмма рассеивания зависимости возраста (до и после 10 лет) и величины деформации

Для оценки характера течения врожденной деформации позвоночника на фоне изолированного полупозвонка в грудном отделе были отобраны пациенты с кратностью контрольных осмотров в динамике не менее 2 раз. В исследуемой группе детей (n=68) при динамическом наблюдении отмечали прогрессирование сколиотического компонента деформации на 4º и более в год у 24 человек, менее 4º в год – у 44. При этом наибольшие темпы прогрессирования отмечены у детей в возрасте младше 10 лет (20 детей (83%), из них 16 пациентов – дети до 6 лет (рис. 2)).

Рис. 2. Рентгенограммы пациента в прямой и боковой проекции с прогрессирующей деформацией позвоночника: А – 2 года, МСК, Б – 3 года, повторная явка

В зависимости от локализации полупозвонка пациенты с большими темпами прогрессирования распределились следующим образом: из 32 пациентов с локализацией полупозвонка в верхнегрудном отделе прогрессирование деформации отмечено у 7 (21%) человек; из 33 человек с локализацией в среднегрудном отделе – у 6 (18%) детей, из 36 детей с локализацией полупозвонка в нижнегрудном отделе – у 11 (31%) (p<0,05), 9 из них были в возрасте младше 10 лет. Из 24 пациентов с большей прогрессией сколиотического компонента у 18 (75%) МСК составляла 30º и более по Cobb. По результатам динамического наблюдения у детей в возрасте старше 10 лет врожденная деформация позвоночника на фоне изолированного грудного полупозвонка имела относительно стабильное течение в сравнении с детьми младше 10 лет (рис. 3). Это подтверждает необходимость выполнения хирургического лечения детей с врожденными деформациями позвоночника в более раннем возрасте с целью коррекции искривления и предотвращения прогрессирования деформации в период интенсивного роста, что отражено в литературных данных [8, 9, 14]. Кроме того, неблагоприятным фактором прогрессирования врожденной деформации являлась нижнегрудная локализация полупозвонка.

Рис. 3. Рентгенограммы пациентки в прямой и боковой проекции с отсутствием прогрессирования деформации позвоночника: А – 12 лет, МСК, Б – 13 лет

Оценка кифотического компонента деформации в данном исследовании являлась недостоверной (p>0,05). Корреляция между увеличением кифотического и сколиотического компонентов не отмечена (коэффициент корреляции 0,2).

Для оценки динамики течения сколиотического компонента врожденной деформации за более длительный срок проведена оценка данных рентгенографии 21 пациента, явившихся на первичный прием и три повторные консультации (табл. 2).

Таблица 2

Динамика величины сколиотического компонента деформации у детей с врожденным сколиозом грудного отела позвоночника на фоне изолированного полупозвонка

*МСК – манифестирующий сколиотический компонент

**ДСК3 – динамика сколиотической дуги на 3-м повторном приеме

Прогрессирование врожденной деформации позвоночника на 4º и более в год отмечено всего у 3 пациентов (14%), все дети в возрасте младше 10 лет. При этом величина МСК составила 29º, 32º и 60º соответственно.

Наличие диспластической противодуги при первичном приеме было отмечено у 47 пациентов, возраст самого младшего ребенка – 1,2 года, самого старшего – 16,8 лет. При этом из 47 детей с диспластическим течением деформации 35 (74%) пациентов были в возрасте младше 10 лет. Величина диспластической дуги в среднем составила 9,8º (от 4º до 41º). Величина манифестирующего сколиотического компонента у детей с диспластическим течением врожденной деформации в среднем составила 29,7º по Cobb (от 18º до 60º), при этом достоверных различий между пациентами в возрасте до 10 лет и старше 10 лет выявлено не было. Величина МСК у детей до 10 лет с диспластической противодугой в среднем составила 28,1º (от 19º до 60º), у детей старше 10 лет – в среднем 33,2º (от 18º до 54º) (р>0,05).

В отношении локализации полупозвонка и формирования противодуги отмечено, что только у 6 детей (18,7%) из 32 с локализацией полупозвонка в верхнегрудном отделе было отмечено диспластическое течение врожденной деформации. Одновременно с этим необходимо подчеркнуть, что при наличии полупозвонка на уровне средне- и нижнегрудного отделов позвоночника наблюдали формирование диспластической противодуги в нижележащих отделах позвоночника у 18 детей (54,5%) из 33 и 24 (66,6%) из 36 детей соответственно. Вероятнее всего, это связано с большей мобильностью поясничного отдела позвоночника по сравнению с грудным отделом, формированием предпосылок развития компенсаторных механизмов при формировании диспластических дуг.

В российской и зарубежной литературе, несомненно, существуют современные публикации о естественном течении врожденных деформаций позвоночника [15]. Однако в связи со сравнительно небольшой частотой встречаемости данной патологии набор и длительное наблюдение за пациентами с врожденным заболеванием представляют непростую задачу. Одновременно с этим существует необходимость выявления факторов риска неблагоприятного течения врожденного искривления с точки зрения прогнозирования течения деформации с целью определения показаний и сроков проведения оперативного вмешательства. Наше исследование основано на результатах обследования 101 пациента различного возраста, но объединенных одним признаком – наличие монопорока (полупозвонок) грудного отдела позвоночника, что позволяет более детально осветить существующую проблему. Срок наблюдения за пациентами сопоставим со сроком в приведенном ранее исследовании K. Ohtsuka с соавторами (1982) [7]. Учитывая современные возможности хирургического лечения, более длительное наблюдение за данной категорией пациентов не может быть оправдано. Нам удалось продемонстрировать, что такие факторы, как малый возраст ребенка (до 10 лет), локализация полупозвонка и величина сколиотической деформации на момент манифестации порока, являются ведущими факторами с точки зрения прогнозирования естественного течения врожденной деформации. Так, у пациентов с величиной МСК 30º и более отмечалось прогрессирование искривления с формированием выраженной деформации в процессе дальнейшего роста и развития ребенка. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что локализация полупозвонка в средне- и нижнегрудном отделах приводила к формированию и прогрессированию диспластической противодуги искривления. Наличие противодуги искривления у детей с врожденной деформацией позвоночника является прогностически неблагоприятным фактором с точки зрения прогрессирующего характера течения имеющегося искривления. На наш взгляд, необходимо учитывать указанные факторы у детей с врожденной деформацией позвоночника на фоне изолированного нарушения формирования позвонка в грудном отделе при принятии решения о выборе тактики лечения пациентов данной группы.

Заключение

Таким образом, на оценку естественного течения врожденных сколиотических деформаций позвоночника на фоне наличия полупозвонка грудного отдела влияет ряд факторов. Прогностически неблагоприятными критериями прогрессирования искривления являются: возраст ребенка младше 10 лет, величина манифестирующего сколиотического компонента более 30º, локализация аномального позвонка в средне- и нижнегрудном отделе позвоночника. Обозначенные факторы необходимо принимать во внимание при первичном обращении ребенка к специалисту и при вынесении решения о дальнейшей тактике ведения пациента с данной патологией.