Во всем мире продолжается активное изучение постковидного синдрома (ПКС) [1, 2], характеризующегося наличием различных клинических проявлений, продолжающихся свыше 12 недель и не объясняющихся альтернативным диагнозом [3, 4].
На основании характера постковидных проявлений сформулирована интегративная классификация ПКС, включающая связанные с инфекцией симптомы (до 4–5 недель), острые постковидные симптомы (с 5-й по 12-ю неделю), длительные постковидные симптомы (с 12-й по 24-ю неделю) и стойкие симптомы после COVID, длящиеся свыше 24 недель [5]. Международные научные обзоры выявили более 50 различных долгосрочных эффектов, включающих «длительный COVID», и его расчетную распространенность. У 80% пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию (КВИ), наблюдался как минимум один общий симптом продолжительностью более 2 недель [6].
Постковидный синдром диагностируется в 50,9% случаев. Умеренные симптомы заболевания отмечены у 34,3% пациентов с легким течением инфекции SARS-CoV-2 и у 65,7% – с тяжелым течением [7]. Частота длительных симптомов (до 60 дней после болезни) выявлена в 87,4% случаев [8].
Среди многочисленных клинических проявлений ПКС особый интерес представляет АГ. По данным разных исследований, ее распространенность среди пациентов с COVID-19-инфекцией варьирует от 9 до 35% [9]. После перенесенной КВИ поводом для внепланового визита к врачу в 40,2% случаев является неконтролируемая АГ [10]. Установлено, что АГ имеет наибольшее значение среди коморбидных заболеваний, влияющих на исход течения COVID-19. Доказано более негативное течение гипертензии у пациентов с недостижением целевых уровней АД и снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), что может быть предпосылкой к развитию острых сердечно-сосудистых событий [11].
В структуре профессиональных заболеваний от воздействия физических факторов преобладает вибрационная болезнь (ВБ) от локальной вибрации [12, 13], которая нередко сочетается с АГ. К настоящему времени в литературе крайне мало информации об особенностях поражения системы кровообращения у пациентов с ВБ в сочетании с АГ в постковидном периоде, что определило цель нашего исследования.
Цель исследования: изучить особенности поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с ВБ I–II степени в сочетании с АГ, перенесших COVID-19.
Материал и методы исследования
Дизайн исследования: проведено открытое когортное сравнительное исследование. Обследованы 56 пациентов с ВБ I–II степени в сочетании с АГ, перенесших COVID-19 (основная группа). Мужчин было 76,8%, женщин – 23,2%; возраст пациентов – 61,0±4,1 (51–63) года. Во всех случаях ВБ была от воздействия локальной вибрации, с преобладанием I степени (62,5%). Стаж работы пациентов в условиях воздействия локальной вибрации составил 27,0±7,1 (10,5–39,0) года. У всех больных АГ соответствовала I–II степени, ее продолжительность равна 18,5±4,1 (15–22) года. Группу сравнения составили 38 пациентов с АГ I–II степени, перенесших COVID-19; среди них мужчин – 71,1%, женщин – 28,9%; возраст больных – 62,4±3,7 (52–63) года. Длительность АГ соответствовала 17,8±4,1 (16–21) года.
Обследование пациентов проведено через 3 и 12 месяцев после перенесенной КВИ, согласно клиническим рекомендациям при АГ и ВБ [14, 15]. Запись ЭКГ выполнена с помощью 6-канального аппарата Megacart (Simens-Elema АВ, Германия). Эхо-кардиография (Эхо-КГ) до КВИ в основной группе проведена 56 пациентам, через 3 месяца после COVID-19 – 54, спустя 12 месяцев – 52; в группе сравнения исходно – 38 больным, через 3 и 12 месяцев после вирусной инфекции – 37 и 36 больным соответственно. Исследование выполнено на аппарате Vivid S70N.
Для проведения статистической обработки материала использованы статистические пакеты Stat Soft Statistica 10.0 (2011) и SPSS Statistic версии 24. Весь материал обработан с помощью вариационно-статистических методов путем расчета средней арифметической (М), ее среднеквадратического отклонения (±σ), медианы (Ме) и ошибки (±m). Статистическое сравнение средних значений между двумя параллельными группами при нормальном распределении признака проводилось с помощью двустороннего критерия Стьюдента при различных уровнях значимости (p). Достоверными считались результаты при p<0,05. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального, применяли Т-критерий Манна–Уитни–Вилкоксона. Для анализа взаимосвязи двух и более признаков применяли корреляционный анализ по Спирмену: рассчитывали коэффициент линейной корреляции (r) и его достоверность, приняты r выше табличных при уровне значимости p<0,05. Наличие высокой и средней корреляционной взаимосвязи считали при r от 0,3 до 1,0.
Исследования выполнены в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, изложенными в Хельсинкской Декларации Всемирной медицинской ассоциации, и с соблюдением этических норм и правил, предусмотренных Бюллетенем Высшей аттестационной комиссии Министерства образования России № 3 от 2002 г. «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека». Проведение исследования одобрено Комитетом по этике ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. От всех пациентов получено письменное информированное согласие на участие в настоящем исследовании.
Результаты исследования и их обсуждение
В группе пациентов с ВБ I–II степени в сочетании с АГ, так же как и в группе сравнения, преобладала легкая форма КВИ – у 41 (73,2%) и 29 (76,3%) соответственно. Среднетяжелая форма наблюдалась у 8 (14,3%) и 6 (15,8%) человек, тяжелая – у 7 (12,5%) и 3 (7,9%) соответственно.
При легкой форме КВИ в обеих группах пациентов превалировали общая слабость (66,1% и 65,8%) и субфебрилитет (53,6% и 55,3%), реже – сухой кашель (39,3% и 34,2%), головная боль (14,3% и 42,1%), потеря обоняния (14,3% и 36,8%) и диспепсические явления (5,4% и 10,5%). При среднетяжелой форме заболевания у всех больных диагностирована внебольничная двусторонняя пневмония с площадью поражения легких по данным МСКТ органов грудной клетки в среднем до 26,0% (от 20% до 30%). Лечение пневмонии у всех пациентов проводилось в амбулаторных условиях. При тяжелой форме COVID-19 выявлена двухсторонняя полисегментарная пневмония с площадью поражения легких в среднем до 45,0% (от 30 до 60%), что требовало госпитализации больных в инфекционный стационар. Средняя длительность лечения КВИ в условиях профильного отделения при ВБ I–II степени в сочетании с АГ составила 21,0±7,9 дня, при изолированной АГ была меньше – 17,4±9,5 дня.
В целом, частота клинических проявлений ПКС в основной группе больных через 3 и 12 месяцев после перенесенного COVID-19 была в 1,5 и 1,4 раза выше относительно группы сравнения (37,0% и 24,3% и 30,8% и 22,2% соответственно). Среди пациентов с ВБ I–II степени в сочетании с АГ наиболее часто отмечен длительный, до 12 месяцев, астенический синдром (30,8%) и реже – инспираторная одышка при умеренной физической нагрузке (23,1%), тогда как в группе сравнения указанные синдромы встречались реже – в 22,2% и 13,9% случаев (табл.1).
Таблица 1
Клинические проявления ПКС у пациентов при ВБ I–II степени в сочетании с АГ и изолированной АГ, перенесших КВИ, через 3 и 12 месяцев
|
Клинические проявления |
ВБ I–II степени в сочетании с АГ (n=54) |
Изолированная АГ (n=37) |
||
|
Через 3 месяца после КВИ (n=54)
|
Через 12 месяцев после КВИ (n=52) |
Через 3 месяца после КВИ (n=37)
|
Через 12 месяцев после КВИ (n=36) |
|
|
Астенический синдром |
20 (37,0%) |
16 (30,8%) |
9 (24,3%) |
8 (22,2%) |
|
Инспираторная одышка |
10 (18,5%) |
12 (23,1%) |
4 (10,8%) |
5 (13,9%) |
|
Кардиалгия |
– |
8 (15,4%) |
– |
4 (11,1%) |
|
Нарушение сердечного ритма |
– |
6 (11,5%) |
– |
2 (5,6%) |
|
Головокружение |
– |
6 (11,5%) |
– |
4 (11,1%) |
|
Сухой кашель |
1 (1,9%) |
– |
– |
– |
|
Тромбоэмболия легочных артерий |
1 (1,9%) |
– |
– |
– |
|
Депрессивный синдром |
1 (1,9%) |
– |
– |
– |
|
Зябкость пальцев рук |
6 (11,1%) |
9 (17,3%) |
– |
2 (5,6%) |
|
Онемение пальцев рук |
4 (7,4%) |
6 (11,5%) |
– |
– |
|
Итого: |
20 (37,0%) |
16 (30,8%) |
9 (24,3%) |
8 (22,2%) |
До заболевания COVID-19 изменения на ЭКГ в большей степени наблюдались при изолированной АГ по сравнению с ВБ I–II степени в сочетании с АГ и характеризовались нарушением внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, полной блокадой левой ножки пучка Гиса и гипертрофией левого предсердия (ГЛП). Через 3 месяца после перенесенной КВИ нарушения на ЭКГ чаще встречались в группе пациентов с коморбидной патологией. В большей степени изменения касались нарушений процессов реполяризации и неспецифических изменений миокарда, в меньшей степени – внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости.
Кроме того, у пациентов с ВБ в сочетании с АГ спустя 3 месяца после перенесенной КВИ впервые зарегистрированы предсердная экстрасистолия (14,8%), а также полная блокада левой и правой ножек пучка Гиса (по 5,6% соответственно). В группе сравнения также через 3 месяца после вирусной инфекции выявлены нарушение процессов реполяризации (18,9%), неспецифические изменения миокарда (16,2%), фибрилляция предсердий (10,8%), предсердная экстрасистолия и полная блокада правой ножки пучка Гиса (5,4%).
Через 12 месяцев постковидного периода в основной группе пациентов частота вышеописанных нарушений возросла в большей степени относительно больных с изолированной АГ (табл. 2).
Таблица 2
Изменения на ЭКГ у пациентов с ВБ I–II степени в сочетании с АГ и изолированной АГ, перенесших КВИ, через 3 и 12 месяцев
|
Нарушения на ЭКГ |
ВБ I-II степени в сочетании с АГ |
Изолированная АГ |
||||
|
До КВИ (n=56)
|
Через 3 месяца после КВИ (n=54) |
Через 12 месяцев после КВИ (n=52) |
До КВИ (n=38) |
Через 3 месяца после КВИ (n=37) |
Через 12 месяцев после КВИ (n=36) |
|
|
Нарушение внутрипредсердной проводимости |
1 (1,8%) |
7 (13,0%) |
8 (15,4%) |
3 (7,9%) |
4 (10,8%) |
5 (13,9%) |
|
Нарушение внутрижелудочковой проводимости |
2 (3,6%) |
8 (14,8%) |
7 (13,5%) |
4 (10,5%) |
5 (13,5%) |
5 (13,9%) |
|
Полная блокада левой ножки / правой ножки пучка Гиса |
– |
3 (5,6%)/ 3 (5,6%) |
4 (7,7%)/ 4 (7,7%) |
4 (10,5%) |
3 (8,1%)/ 2 (5,4%) |
3 (8,3%) / 2 (5,6%) |
|
Предсердная экстрасистолия |
– |
8 (14,8%) |
– |
– |
2 (5,4%) |
– |
|
ГЛП |
4 (7,1%) |
7 (13,0%) |
9 (17,3%) |
4 (10,5%) |
5 (13,5%) |
5 (13,9%) |
|
Фибрилляция предсердий |
– |
– |
– |
|
4 (10,8%) |
– |
|
Нарушение процессов реполяризации |
3 (5,4%) |
14 (25,9%) |
10 (19,2%) |
– |
7 (18,9%)
|
8 (22,2%) |
|
Неспецифические изменения миокарда |
7 (12,5%) |
12 (22,2%) |
8 (15,4%) |
4 (10,5%) |
6 (16,2%) |
7 (19,4%) |
До КВИ у пациентов с ВБ в сочетании с АГ относительно группы сравнения по данным Эхо-КГ выявлено увеличение размеров левого предсердия (ЛП) на 12,2% (до 4,1±0,32 см); правого предсердия (ПП) – на 2,7% (до 3,7±0,24 см); правого желудочка (ПЖ) – на 3,7% (до 2,7±0,42 см); конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ – на 10,4% (до 4,8±0,26 см); конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ – на 21,5% (до 112,2±13,06 мл); конечного систолического объема (КСО) ЛЖ – на 6,1% (до 34,2±13,23 мл); конечного систолического размера (КСР) ЛЖ – на 3,2% (до 3,1±0,19 см); фракции выброса (ФВ) ЛЖ – на 7,5% (до 68,2±4,17%); фракции укорочения (ФУ) – на 6,2% (до 37,3±2,37%); индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ – на 2,0% (до 98,4±25,44 г/м2); относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ – на 2,1% (до 0,48±0,16 см).
Через 3 месяца после перенесенного COVID-19 среди пациентов основной группы произошли увеличение размеров ЛП – на 6,8% (до 4,4±0,32 см); ПЖ – на 3,6% (до 2,8±0,36 см); КДР ЛЖ – на 2,0% (до 4,9±0,34 см); КДО ЛЖ – на 1,6% (до 114,0±14,44 мл); КСО ЛЖ – на 5,8 % (до 36,3±9,44 мл); снижение УО сердца – на 5,9% (до 65,2±21,16 мл) и ФВ ЛЖ – на 2,2% (до 66,7±3,84%); повышение среднего давления легочной артерии (СДЛА) – на 27,5% (до 26,2±3,16 мм рт. ст.); ИММЛЖ – на 2,3% (до 100,7±23,73 мм рт. ст.) и снижение ОТС ЛЖ – на 2,1% (до 0,47± 0,18 см).
Спустя 12 месяцев после перенесенной КВИ в группе пациентов с ВБ в сочетании с АГ значения всех вышеописанных ультразвуковых показателей возрастали в 2,1–8,4 раза. Однако наибольшие различия параметров относительно доковидного периода касались снижения значения ОТС ЛЖ – на 10,4% (с 0,48±016 см до 0,43±0,18 см) и повышения СДЛА – на 28,0% (с 19,0±3,25 до 26,4±3,73 мм рт. ст.) и КСО ЛЖ – на 33,8% (с 34,2±13,23 мл до 51,7±39,15 мл) (табл. 3).
Таблица 3
Показатели эхо-кардиографии у пациентов с ВБ I–II степени в сочетании с АГ и изолированной АГ, перенесших КВИ, через 3 и 12 месяцев
|
Показатели эхо-кардиографии |
ВБ I–II степени в сочетании с АГ |
Изолированная АГ |
р |
||||
|
До КВИ (n=56)
|
Через 3 месяца после КВИ (n=54)
|
Через 12 месяцев после КВИ (n=52) |
До КВИ (n=38)
|
Через 3 месяца после КВИ (n=37)
|
Через 12 месяцев после КВИ (n=36) |
|
|
|
Размер ЛП, см |
4,1±0,32 |
4,4±0,34 |
4,4±0,33 |
3,6±0,24 |
3,8±0,25 |
3,8±0,26 |
р<0,00011
|
|
Размер ЛП в 4-камерной позиции, см |
4,7±0,34 |
5,0±0,33 |
5,1±0,41 |
4,5±0,33 |
4,8±0,34 |
4,9±0,32 |
р<0,00011 |
|
Размер ПП, см |
3,7±0,24
|
3,7±0,25 |
3,9±0,33 |
3,6±0,34 |
3,9±0,45 |
4,0±0,33 |
р<0,0001 2,3,5,6 |
|
Размер ПП в 4-камерной позиции, см |
4,7±0,35
|
4,7±0,25 |
4,8±0,32 |
4,5±0,24 |
4,8±0,34 |
4,8±0,25 |
р<0,00011 |
|
Размер ПЖ, см |
2,7±0,42
|
2,8±0,36
|
2,9±0,34 |
2,6±0,34
|
2,7±0,35 |
2,8±0,28 |
р<0,0001 2,3,5,6 |
|
ТМЖП, см |
1,2±0,15 |
1,2±0,21 |
1,2±0,23 |
1,2±0,17 |
1,2±0,32 |
1,2±0,25 |
нд |
|
ТЗС ЛЖ, см |
1,1±0,33 |
1,1±0,25 |
1,1±0,15 |
1,1±0,17 |
1,1±0,24 |
1,1±0,17 |
нд |
|
КДР ЛЖ, см |
4,8±0,26 |
4,9±0,34 |
5,1±0,44 |
4,3±0,33 |
4,4±0,41 |
5,0±0,27 |
р<0,0001 2,3,4,5,6
|
|
КДО ЛЖ, мл |
112,2±13,06
|
114,0±14,44
|
115,1±12,07
|
88,1±14,34 |
89,6±12,33 |
128,4±54,43 |
р<0,0001 2,3,4,5,6
|
|
КСО ЛЖ, мл |
34,2±13,23
|
36,3±9,44 |
51,7 ±39,15 |
32,1±14,13 |
38,1±12,14 |
41,2±11,44 |
р<0,0001 2,3,4,5,6
|
|
УО сердца, мл |
69,3±18,33 |
65,2±21,16 |
63,5±4,91 |
68,1±19,17 |
64,2±15,15 |
62,4±9,84 |
р<0,0001 2,3,4,5,6
|
|
КСР ЛЖ, см |
3,1±0,19 |
3,1±0,34 |
3,2±0,37 |
3,0±0,25 |
3,1±0,25 |
3,2±0,43 |
нд |
|
ФВ ЛЖ, % |
68,2±4,17 |
66,7±3,84 |
64,2±5,43 |
63,1±4,44 |
61,0±3,74 |
59,6±5,62 |
р<0,0001 2,3,4,5,6 |
|
Фракция укорочения,% |
37,3±2,37
|
37,4±2,19
|
37,6±3,22 |
35,0±2,35 |
35,5±2,34 |
30,9±3,53 |
р<0,0001 2,3,4,5,6 |
|
СДЛА, мм рт. ст. |
19,0±3,25 |
26,2±3,16 |
26,4±3,73 |
19,1±2,46 |
19,8±3,45 |
20,1±3,27 |
р<0,0001 2,4,5,6 |
|
ИММЛЖ,г/м2 |
98,4±25,44 |
100,7±23,73 |
105,1±24,86 |
96,4±12,53 |
99,1±14,17 |
102,1±16,25 |
р<0,0001 2,3,4,5, 6 |
|
ОТС ЛЖ, см |
0,48±0,16 |
0,47±0,18 |
0,43±0,18 |
0,47±0,23 |
0,45±0,17 |
0,41±0,16 |
р<0,0001 2,3,5,6 |
Примечания:
1 – различия статистически значимы между всеми группами;
2 – различия статистически значимы между группами ВБ I–II степени в сочетании с АГ и изолированной АГ до КВИ;
3 – различия статистически значимы между группами ВБ I–II степени в сочетании с АГ и изолированной АГ через 3 месяца после COVID-19;
4 – различия статистически значимы между группами ВБ I–II степени в сочетании с АГ и изолированной АГ через 12 месяцев после COVID-19;
5 – различия статистически значимы между группами ВБ I–II степени в сочетании с АГ и изолированной АГ до и через 3 месяца после COVID-19;
6 – различия статистически значимы между группами ВБ I–II степени в сочетании с АГ и изолированной АГ до и через 12 месяцев после COVID-19.
Статистическая значимость различий с учетом возраста пациентов, длительности ВБ и АГ, изолированной АГ.
В связи с этим у пациентов с ВБ I–II степени в сочетании с АГ после перенесенного COVID-19 длительное время наблюдались астенический синдром и признаки левожелудочковой недостаточности, характеризующиеся наличием инспираторной одышки, которые, при отсутствии другой альтернативной патологии, следует расценивать как клинические проявления ПКС, что не противоречит данным литературы [5, 6]. Зарегистрированные на ЭКГ спустя 3 месяца после перенесенной КВИ нарушения процессов реполяризации и неспецифических изменений миокарда, а также впервые выявленные предсердная экстрасистолия и блокада ножек пучка Гиса, вероятно, также обусловлены вирусным поражением миокарда, о чем свидетельствуют исследования многих авторов [4, 9, 10].
Значимые изменения на Эхо-КГ через 3 и 12 месяцев после перенесенной инфекции (гипертрофия левых отделов сердца, увеличение КДО, КСО и ИММЛЖ, снижение УО сердца, ФВ ЛЖ, а также повышение величины среднего давления в легочной артерии), также, вероятно, следует связывать с перенесенным COVID-19.
Заключение. Таким образом, выявленные клинико-функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с ВБ в сочетании с АГ после перенесенного COVID-19 определяют необходимость тщательного длительного мониторинга за ними и их грамотного медикаментозного лечения с целью замедления прогрессирования сердечной недостаточности.