В настоящее время, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении внутренних болезней, актуальной остается проблема сочетанной патологии, особенно заболеваний бронхолегочной и гепатобилиарной систем.
Внегоспитальная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным заболеваниям респираторного тракта инфекционного генеза, заболеваемость и летальность, от которой, по данным медицинской статистики, имеет тенденцию к росту.
ВП является актуальной патологией человека, в структуре смертности занимает 4-е место после сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний и злокачественных новообразований.
Заболеваемость ВП в Европе и Северной Америке составляет 5–10 случаев на 1000 населения. В России регистрируются 3,9 случая на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет. Этот показатель значительно выше у пожилых больных – 25–44 случая на 1000 человек в год среди больных старше 70 лет и до 68–114 случаев на 1000 человек в год у стариков, находящихся в домах инвалидов [1, 2].
Согласно данным различных авторов, количество пациентов с хронической патологией гепатобилиарной системы (ХПГБС) в мире составляет более 2 млрд чел. [3, 4]. На территории Российской Федерации за последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости хроническими гепатитами в 2,5 раза [5].
По данным ВОЗ смертность от болезней печени и желчных путей в индустриально развитых странах занимает 4-е место [6]. Тенденция к увеличению частоты заболеваемости ХПГБС невирусного генеза обусловлена прежде всего нарушениями липидного и углеводного обмена в виде ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии и гиперхолестеринемии, синдромом контаминации кишечника и т.д. По данным современных эпидемиологических исследований установлено достаточно широкое распространение ХПГБС среди жителей экологически неблагоприятных регионов, с высоким уровнем загрязнения окружающей среды ксенобиотиками, что касается и крупного промышленного региона Донбасса [7, 8].
Клинический опыт авторов свидетельствует, что сочетание патологии дыхательной и гепатобилиарной систем, изменяет их обычное течение, способствует более тяжелым проявлениям, прогрессированию, ухудшающему качество жизни пациентов и прогноз заболевания [9].
В последнее время доказана важная роль маркеров системного воспаления в патогенезе сочетанной патологии [10]. Активный воспалительный процесс в бронхолегочной и гепатобилиарной системах является основным патологическим механизмом развития ВП и прогрессирования ХПГБС, а биохимические показатели системного воспаления являются важными для ранней диагностики и оценки прогноза сочетанной патологии [11].
Цель исследования – изучить клинические и биохимические показатели системного воспаления у больных внегоспитальной пневмонией на фоне хронической патологии гепатобилиарной системы.
Материалы и методы исследования.
Под наблюдением находились 164 больных ВП на фоне ХПГБС в возрасте от 35 до 56 лет. Мужчин среди обследованных было 97 (59,2 %), женщин – 67 (40,8 %). Продолжительность заболевания ХПГБС составляла у 78 пациентов (47,6 %) от 1 до 3 лет, у 59 (36,0 %) пациентов от 4 до 6 лет и у 27 (16,4 %) – более 6 лет. Все обследованные пациенты постоянно проживали в условиях крупного промышленного региона Донбасса с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, что отрицательно сказывалось на состоянии их здоровья. У большинства больных выявлялась сопутствующая патология в виде хронической обструктивной болезни легких, хронического гастрита, панкреатита, гастродуоденита, сахарного диабета, артериальной гипертензии.
Диагнозы ВП и ХПГБС были выставлены на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных, серологических, бактериологических исследований, данных рентгенологического исследования либо спиральной компьютерной томографии легких и ультразвукового исследования печени в соответствии с клиническими рекомендациями Российской Федерации [12, 13]. Для исключения вирусной этиологии хронических поражений печени определяли маркеры вирусных гепатитов А, В, С и выявления антигенов вируса SARS-CoV-2 методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Критерии исключения: больные, у которых определялись маркеры вирусных гепатитов, антигены вируса SARS-CoV-2 и вирусов гриппа А и В, а также пациенты, страдающие алкоголизмом, наркоманией, хроническими заболеваниями в стадии обострения.
Все больные получали стандартное лечение: антибактериальные препараты, муколитики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины, спазмолитики, желчегонные, гепатопротекторы, энтеросорбенты [14, 15].
Кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования, у всех пациентов исследовали маркеры системного воспаления: концентрацию С-реактивного белка (СРБ) определяли методом радиальной иммунодиффузии, уровень фибриногена определяли по методу Клаусса, который основан на измерении времени, необходимого для образования нерастворимого фибринполимера в разведенной плазме крови после добавления большого количества тромбина; уровень прокальцитонина и ферритина определяли стандартными методами [16, 17].
Статистическую обработку полученных результатов исследований осуществляли с помощью дисперсионного анализа с использованием пакетов лицензионных программ Microsoft Office 2010, Microsoft ExcelStadia 6.1 / prof и Statistica. Полученные данные были статистически обработаны с использованием t-критерия Стьюдента, и полученная дисперсия результатов с р < 0,05 была признана достоверной [18].
Результаты исследования и их обсуждение.
Все больные ВП на фоне ХПГБС, которые находились под наблюдением, предъявляли жалобы на продуктивный кашель с выделением преимущественно слизисто-гнойной мокроты, чувство дискомфорта и/или боли в грудной клетке со стороны поражения легочной ткани при глубоком дыхании и/или кашле, одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, дискомфорт, чувство тяжести, ноющие боли в правом подреберье, ощущение вздутия живота, горечь во рту, расстройства стула, общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, эмоциональную лабильность, угнетение психоэмоционального состояния, сонливость днем и бессонницу ночью. Распределение симптомов и симптомокомплексов пациентов указано в табл. 1.
Таблица 1
Субъективные симптомы у больных ВП на фоне ХПГБС (абс. и %)
|
Жалобы больных
|
Обследованные больные (n = 164) |
|
|
aбс. |
% |
|
|
Кашель |
148 |
90,2 |
|
- непродуктивный |
30 |
20,3 |
|
- продуктивный |
118 |
79,7 |
|
Боль в грудной клетке |
71 |
43,3 |
|
- выраженная |
24 |
33,8 |
|
- умеренная |
47 |
66,2 |
|
Одышка |
145 |
88,4 |
|
- выраженная |
68 |
46,9 |
|
- умеренная |
77 |
53,1 |
|
Общая слабость |
164 |
100 |
|
Недомогание |
164 |
100 |
|
Сниженная работоспособность |
148 |
90,2 |
|
Эмоциональная лабильность |
118 |
72,0 |
|
Повышенная раздражительность |
109 |
66,5 |
|
Чрезмерная обидчивость |
76 |
46,3 |
|
Угнетение психоэмоционального настроения |
115 |
70,1 |
|
Сонливость днем |
53 |
32,3 |
|
Тяжесть в правом подреберье |
146 |
89,0 |
|
Тяжесть в эпигастрии |
65 |
39,6 |
|
Ощущение вздутия живота |
71 |
43,3 |
|
Горечь во рту |
113 |
68,9 |
|
Нестабильный стул |
52 |
31,7 |
При проведении объективного обследования у больных ВП с сочетанной патологией гепатобилиарной системы имели место лихорадка, гипергидроз, признаки синдрома уплотнения легочной ткани, такие как притупление перкуторного звука и ограничение подвижности легочного края на стороне поражения (отмечалось преимущественно при локализации воспалительного процесса в нижней доле легкого), ослабленное (реже резко ослабленное) дыхание над фокусом пневмонической инфильтрации (преимущественно при долевой пневмонии), наличие мелко- или среднепузырчатых влажных хрипов на стороне поражения легочной ткани, реже (преимущественно у больных с тяжелым течением ВП) легочной недостаточности. Объективными проявлениями ХПГБС у больных ВП были субиктеричность склер, обложенность языка белым или грязным серым налетом, гепатомегалия, чувствительность печеночного края при пальпации и его уплотнение, в единичных случаях – телеангиэктазия и пальмарная эритема. Симптомы Кера, Ортнера, Раухбе у больных обеих групп были отрицательные, что свидетельствовало об отсутствии к моменту обследования обострения хронического воспалительного процесса в желчном пузыре. Данные объективного обследования представлены в табл. 2.
Таблица 2
Объективная симптоматика у больных ВП на фоне ХПГБС (абс. и %)
|
Клиническая симптоматика
|
Обследованные больные (n = 164) |
|
|
aбс. |
% |
|
|
Гипергидроз |
65 |
39,6 |
|
Температура: |
|
|
|
- субфебрильная (37–38) |
75 |
45,7 |
|
- фебрильная (38,1–39) |
51 |
31,1 |
|
- высокая (39,1–41) |
38 |
23,2 |
|
Притупление легочного перкуторного звука |
96 |
58,5 |
|
Ограничение подвижности легочного края |
86 |
52,4 |
|
Дыхание: |
|
|
|
- ослабленное |
73 |
44,5 |
|
- жесткое |
48 |
29,3 |
|
- резко ослаблено |
43 |
26,2 |
|
Хрипы |
117 |
71,3 |
|
- влажные |
72 |
43,9 |
|
- сухие |
45 |
24,7 |
|
Шум трения плевры |
21 |
12,8 |
|
Дыхательная недостаточность |
123 |
75,0 |
|
- I степени |
66 |
40,2 |
|
- II степени |
57 |
34,8 |
|
Субиктеричность склер |
96 |
58,5 |
|
Голубоватость склер |
54 |
32,9 |
|
Обложенный язык |
164 |
100,0 |
|
«Трещины» языка |
21 |
12,8 |
|
Гепатомегалия |
164 |
100,0 |
|
- 2–3 см |
99 |
60,4 |
|
- 4–5 см |
53 |
32,3 |
|
- 6–7 см |
12 |
7,3 |
|
Умеренная чувствительность печени при пальпации |
126 |
76,8 |
|
Тупой закругленный край печени |
151 |
92,1 |
|
Повышенная плотность печени при пальпации |
162 |
98,8 |
|
Единичные телеангиэктазии |
16 |
9,8 |
|
Пальмарная эритема |
62 |
37,8 |
В клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз (уровень лейкоцитов в пределах 11,6–14,3*109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное повышение СОЭ. При проведении биохимического исследования установлено повышение уровня СРБ по отношению к показателям нормы. Так, содержание СРБ в крови составляло 29,18±0,79 мг/л (норма 2,96±0,12 мг/л), что было в 9,8 раза больше нормы (р < 0,001). Концентрация ферритина повышалась относительно нормы в 5,1 раза (при норме 154±5,8 нг/мл) и была равна 791±9,3 нг/мл (р < 0,001). Уровень прокальцитонина у больных ВП на фоне ХПГБС равнялся 1,89±0,17 нг/мл (норма 0,05±0,002 нг/мл), кратность повышения составляла 37,8 раза (р < 0,001). Показатели маркеров системного воспаления представлены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели маркеров системного воспаления у обследованных больных (М±m)
|
Показатели |
Норма |
Обследованные больные (n=164) |
р |
|
СРБ, мг/л |
2,96±0,12 |
29,18±0,79 |
< 0,05 |
|
Ферритин, нг/мл |
154±5,8 |
791±9,3 |
< 0,001 |
|
Прокальцитонин, нг/мл |
0,05±0,002 |
1,89±0,17 |
< 0,001 |
Примечание. р – достоверность разницы показателей изученных показателей относительно нормы.
Таким образом, больные с внегоспитальной пневмонией в период обострения хронической патологии гепатобилиарной системы предъявляли жалобы на общую слабость, одышку, кашель, преимущественно с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в грудной клетке, тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, общую слабость, повышенную утомляемость. При объективном обследовании установлено повышение температуры тела, чаще до фебрильных цифр, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, влажные хрипы, гепатомегалия, умеренная болезненность, тупой закругленный край, повышенная плотность печени при пальпации.
Согласно литературным данным у больных с изолированным течением внегоспитальной пневмонии и хронической патологии гепатобилиарной системы имеет место системная воспалительная реакция, которая проявляется в виде повышения уровня биологических маркеров системного воспаления, таких как С-реактивный белок, ферритин, прокальцитонин [19, 20].
Полученные авторами данные свидетельствуют, что у больных внегоспитальной пневмонией в период обострения хронической патологии гепатобилиарной системы, помимо локального воспалительного процесса в бронхолегочной и гепатобилиарной системах, имеется более выраженная системная воспалительная реакция, нежели у пациентов с изолированным течением изученных заболеваний, что подтверждается более высокими показателями С-реактивного белка, ферритина и прокальцитонина.
Заключение
1. У больных внегоспитальной пневмонией на фоне хронической патологии гепатобилиарной системы отмечаются субъективные и объективные данные интоксикационного, диспепсического синдромов, синдрома «правого подреберья», а также симптомы поражения бронхолегочной системы.
2. При изучении биохимических показателей системного воспаления у пациентов в остром периоде внегоспитальной пневмонии на фоне обострения хронической патологии гепатобилиарной системы установлено достоверное повышение С-реактивного белка, ферритина и прокальцитонина.
3. В дальнейшем авторами планируется разработка рациональных методов лечения для ликвидации синдрома системного воспаления у больных внегоспитальной пневмонии на фоне хронической патологии гепатобилиарной системы.