На сегодняшний день сахарный диабет (СД) является одной из самых распространенных патологий эндокринной системы, что связано с быстрыми темпами роста заболеваемости. СД является важнейшей медико-социальной проблемой, поскольку прогрессирование данного заболевания приводит к различным макро- и микрососудистым осложнениям, в том числе фатальным. По данным Всемирной организации здравоохранения диабет является одной из ведущих причин слепоты, почечной недостаточности, сердечных приступов, инсульта и ампутаций нижних конечностей. На фоне таких осложнений общая смертность от СД в XXI веке увеличилась на 3 % [1]. В настоящее время имеются исследования, подтверждающие дисбаланс распространенности как СД-1, так и СД-2 по половому признаку. Появляются и новые работы, ставящие вопрос зависимости развития СД от специфической экспрессии генов аутосом у мужчин и женщин, а также роли половых гормонов и их влияния на органы и системы органов. Помимо половых различий, предрасполагающих к развитию диабета, проводимые исследования изучают влияние пола и возраста на тяжесть клинического течения данного заболевания.
В последнее время появилось достаточно количество сведений о том, что пациенты с СД-1 и СД-2 имеют половые отличия по различным критериям, среди которых можно выделить:
1) возраст начала заболевания;
2) тяжесть течения и нагрузка факторов риска;
3) особенности фармакотерапии;
4) длительность клинической ремиссии;
5) потребность в инсулине.
Авторы многих исследований связывают с гендерными различиями в энергетическом балансе и обмене глюкозы различия в механизмах возникновения и течении как СД-1, так и СД-2. Такие исследования становятся приоритетными в аспекте оптимизации индивидуального подхода к лечению и профилактике СД.
Цель исследования – выявить особенности клинического течения СД-1 и СД-2 в зависимости от пола пациентов.
Материалы и методы исследования
Для анализа данной проблемы была отобрана 41 статья в таких базах данных, как PubMed, Scopus, MedLine, elibrary.ru, КиберЛенинка, среди которых 18 статей за 2019–2024гг. Поиск статей осуществлялся с помощью ключевых слов «сахарный диабет», «гендерные особенности», «половые особенности» и их аналогов на английском языке.
Результаты исследования и их обсуждение
СД-2 у мужчин развивается в более молодом возрасте (при постановке диагноза женщины в среднем старше на 3 года) и при более низком индексе массы тела. На момент постановки диагноза СД-2 у женщин часто наблюдается более высокая нагрузка факторов риска, чем у мужчин, в том числе более высокое артериальное давление и избыточный вес [2, 3]. Возникновение данного заболевания лишь при длительном воздействии факторов риска может быть связано с протективным действием эстрогенов и накоплением глютеофеморального жира. Последний является безопасным депо жировой ткани (в отличие от висцерального жира), поскольку связан с меньшим риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и СД-2 [4]. Еще одним защитным фактором у женщин может являться наличие бурой жировой ткани, отрицательно связанной с риском возникновения СД-2 и сердечно-сосудистых заболеваний, что, возможно, способствует снижению риска развития сахарного диабета у женщин [5]. Таким образом, женщины в пременопаузе имеют более высокую чувствительность скелетных мышц и печени к инсулину и более высокую стимулированную секрецию инсулина и, следовательно, более низкие уровни глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (HbA1с), чем мужчины [6]. Однако в постменопаузе отмечается тенденция к росту артериального давления, возникновению дислипидемии (за счет увеличения уровня ЛПНП) и повышению HbA1с, связанная с переходом распределения жира в абдоминальный тип, что, как следствие, способствует нарушению толерантности к глюкозе и повышению сердечно-сосудистого риска [7]. Таким образом, преждевременная менопауза связана с повышенным риском развития СД-2, в то время как заместительная гормональная терапия может предотвратить или отсрочить его развитие [8].
У мужчин тестостерон усиливает глюкозостимулированную секрецию инсулина, увеличивает действие инкретинов (в частности, ГПП-1) и уменьшает воспаление, таким образом поддерживая нормальную функцию бета-клеток [9]. Низкий уровень свободного тестостерона и высокий уровень глобулина, связывающего половые гормоны, были связаны с высокой смертностью у мужчин с СД-2 [10]. У женщин отмечается противоположная тенденция – повышенный тестостерон приводит к гиперсекреции инсулина, митохондриальной дисфункции, окислительному стрессу и дисфункции бета-клеток [9]. Таким образом, дефицит тестостерона предрасполагает мужчин к СД-2, в то время как избыток андрогенов увеличивает риск развития СД-2 у женщин.
Женщины с СД-2 более склонны к прогрессирующему атеросклерозу и гиперкоагуляции, чем мужчины на момент постановки диагноза. У молодых женщин развитие СД-2 связано с большей прибавкой в массе тела, что впоследствии повышает риск сердечно-сосудистых осложнений [11]. Таким образом, сердечно-сосудистый риск и смертность у молодых пациентов (35–59 лет) с впервые диагностированным СД-2 выше у женщин [12]. Важно отметить, что гипергликемия оказывает более сильное синергетическое воздействие на факторы риска (курение, гипертоническая болезнь, дислипидемия) у женщин, чем у мужчин, что диктует у них необходимость более интенсивной тактики лечения. У мужчин преобладают микрососудистые осложнения и поражение периферических артерий, в то время как у женщин – макрососудистые и тромбоэмболические осложнения [13]. У женщин с СД-2 риск инсульта на 27 % выше, а риск сосудистой деменции на 19 % выше, чем у мужчин [14]. Защитное действие женских половых гормонов в пременопаузе может способствовать более позднему возникновению осложнений, однако их течение может быть тяжелее по сравнению с мужчинами [3]. В частности, прогноз после перенесенного инфаркта хуже у пациенток женского пола, у которых в клинической картине данного состояния чаще преобладают атипичные вегетативные симптомы (повышенная утомляемость, тошнота, боль в шее, челюсти или спине и др.), что затрудняет диагностику [15].
Как известно, одним из осложнений СД является диабетическая кардиомиопатия и сердечная недостаточность. При этом для женщин в большей степени характерна диастолическая недостаточность, а для мужчин – систолическая, также для женщин более характерна сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, а для мужчин – со сниженной [16].
Сахарный диабет является заболеванием, для которого характерна высокая степень коморбидности, при этом в структуре сопутствующей патологии при данном заболевании преобладают сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, печени и ожирение. При этом гендерные отличия характеризуются преобладанием инфаркта миокарда и язвенной болезни у мужчин, в то время как у женщин чаще встречаются ожирение, стеатоз печени в молодом возрасте и остеоартрит в общей популяции пациентов [17].
Гендерные отличия в фармакотерапии СД-2 демонстрируют, что недостаточная приверженность лечению является серьезной проблемой у женщин [18]. В частности, терапия метформином сопровождается частым возникновением побочных эффектов у пациентов женского пола [19]. При этом эффективность данного препарата, то есть снижение уровня HbA1с, выше у мужчин [20].
Назначение производных сульфонилмочевины связано с повышенным риском развития ишемической болезни сердца у обоих полов [21]. Что касается тиазолидиндионов, у женщин чаще регистрировались такие побочные реакции, как увеличение веса, риск отеков и риск переломов костей. Из этого следует, что его использование должно быть ограничено у женщин, особенно постменопаузального возраста [22].
Ранее полученные данные свидетельствовали о том, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа чаще вызывают инфекции гениталий и мочевыводящих путей у женщин [23], однако в более поздних исследованиях не было обнаружено половых отличий в отношении эффективности препаратов данной группы, а также риска ампутации, переломов и инфекций мочевыводящих путей [24]. Тем не менее кетоацидоз и повышенный риск переломов при применении канаглифлозина чаще отмечаются у женщин [25].
Эффективность препаратов из группы агонистов глюкагонподобного пептида-1 также различается у мужчин и женщин [26]. Было установлено, что у лиц женского пола препараты группы агонистов ГПП-1 в большей степени снижают массу тела. В большинстве клинических исследований сообщается о схожих показателях снижения уровня гликированного гемоглобина, однако комбинированная терапия эксенатидом и метформином оказалась особенно эффективной у женщин [26, 27].
Следует отметить неодинаковое отношение к самому факту заболевания сахарным диабетом у мужчин и женщин. Изучив данную проблему, А.Н. Гаврилова и соавт. пришли к выводу, что мужчины реже посещают мероприятия терапевтического обучения, имеют сравнительно худшие показатели углеводного обмена и чаще ошибаются в показателях гликемии, сообщая врачу более благоприятные значения [28]. Эти особенности следует учитывать при организации обучения пациентов с сахарным диабетом.
Установлено, что существуют определенные гендерные различия в психоэмоциональном статусе у пациентов с СД. Для пациентов с СД-2 характерна более высокая распространенность депрессии среди пациентов женского пола, по сравнению с мужчинами, и это особенно заметно, когда женщины достигают периода менопаузы [29]. Психические расстройства, такие как депрессия, увеличивают вероятность нездорового образа жизни и снижают приверженность терапевтическим рекомендациям.
Как известно, в современных условиях отмечается тенденция к «омоложению» многих хронических заболеваний, в том числе и СД-2. С этой позиции интересными представляются результаты исследования В.Н. Гончар и соавт., в котором было установлено, что распространенность СД-2 у молодых пациентов женского пола превышает аналогичный показатель у лиц мужского пола. При этом у мальчиков для компенсации заболевания реже возникала потребность в лечении сахароснижающими препаратами. Это данные могут свидетельствовать о значительном вкладе половых гормонов в патогенез СД-2 у молодых пациентов [30].
Установлено, что при СД-1 аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе чаще встречались у участниц женского пола. Наличие антител к островковым клеткам поджелудочной железы не различалось между полами, но более высокие титры наблюдались среди исследуемых женщин. У участников мужского пола чаще отмечается наличие аутоантител к инсулину, островковому антигену-2 и транспортеру цинка [31].
Участники мужского пола чаще входили в фазу частичной клинической ремиссии и имели более длительную фазу ремиссии, особенно в возрасте до 10 лет [32]. Позднее начало СД-1 связано с длительной фазой клинической ремиссии у участников мужского пола, в то время как позднее начало диабета у лиц женского пола – с короткой ремиссией [33]. Результаты обследования 246 детей с СД-1 продемонстрировали, что средний возраст мальчиков был значимо выше, чем у девочек (13,1±0,24 и 12,4±0,26 года соответственно, р < 0,05), что объясняется развитием диабета у девочек в более раннем возрасте по сравнению с мальчиками (7,7±0,14 и 8,3±0,14 соответственно, р < 0,001). Авторы исследования также выявили два периода наиболее частой манифестации заболевания: 0–6 лет и 10–14 лет. В возрасте 0–6 лет у девочек развитие заболевания происходило чаще по сравнению с мальчиками (43,9 % против 31,8 %, р < 0,05), с 10-летнего возраста частота манифестации у мальчиков возросла до 38,6 % по сравнению с 29,8 % у девочек [34].
В исследовании K.O. Schwab и соавт., посвященном уровню артериального давления у детей с СД-1, наблюдалось более высокое систолическое артериальное давление у участников мужского пола (117±0,11), чем у женского (115±0,1; p < 0,001) и более высокое диастолическое – у девочек (68±0,07) по сравнению с мальчиками (67±0,07; p < 0,001) [35]. Что касается лабораторных показателей, процент участниц исследования с дислипидемией (повышенный уровень общего холестерина, ХС-ЛПНП и триглицеридов) был выше по сравнению с лицами мужского пола [35].
По данным ряда исследований, у девочек с СД-1 потребность в инсулине выше, чем у мальчиков. В первые недели после постановки диагноза доза инсулина у лиц женского пола составляет 0,89 ед/кг/сут, в то время как у мальчиков – около 0,93 ед/кг/сут [36]. Важно отметить, что эти гендерные отличия сохраняются и в дальнейшем. Во время лечения у лиц препубертатного возраста женского пола суточная доза инсулина была на 14 % выше, а у участниц женского пола в возрасте 10–18 лет на 0,07 ЕД/кг/сут выше по сравнению с участниками исследования мужского пола (p < 0,0001) [37].
Как для СД-2, так и для СД-1 характерны некоторые отличия в психоэмоциональном состоянии пациентов. Ю.А. Шишкова и соавт., изучив качество жизни пациентов с СД-1, пришли к выводу, что у мужчин показатели качества жизни выше, чем у женщин. У участников исследования женского пола в большей степени страдали такие сферы жизни, как семейная жизнь, общественная жизнь, свобода питания, а также общее благополучие [38]. Однако данные других исследований демонстрируют противоположные результаты. Например, в исследовании Т.С. Гутовой было установлено, что для женщин с данным заболеванием характерны более высокие показатели жизненной активности по сравнению с пациентами мужского пола. Пациентки с СД-1 более активно выполняют работу и другие формы повседневной деятельности, а также отличаются от мужчин более высокой социальной активностью. У женщин с СД-1 преобладают гармоничный, эргопатический и сенситивный типы отношения к болезни, в то время как у мужчин – апатический, сенситивный и меланхолический [39]. Таким образом, результаты изучения данной проблемы неоднозначны, и для окончательных выводов требуются дополнительные исследования.
Что касается осложнений СД-1, у пациентов мужского пола чаще отмечается гипогликемия, в то время как у лиц женского пола – диабетический кетоацидоз [40]. В отношении сопутствующей патологии у лиц женского пола чаще встречаются заболевания щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз) и целиакия. Также у девушек-подростков зачастую отмечались расстройства пищевого поведения, тревожные расстройства личности и депрессия [39]. В одном из исследований было обнаружено, что лица мужского пола более подвержены синдрому дефицита внимания и гиперактивности [41].
Заключение
На основании проведенного анализа клинических исследований зарубежных и отечественных авторов о характере клинического течения СД-1 и СД-2 в зависимости от пола пациентов установлены следующие взаимосвязи:
1) у женщин с СД-2 отмечается наибольшая нагрузка факторов риска в дебюте заболевания, в том числе более высокое артериальное давление и избыточный вес;
2) у женщин преобладают макрососудистые и тромбоэмболические осложнения, в то время как у мужчин – микрососудистые патологии и осложнения, связанные с поражением периферических артерий. При этом у женщин осложнения СД-2 протекают тяжелее;
3) у женщин с диабетом выше приверженность лечению и лучшие показатели контроля гликемии;
4) у лиц женского пола чаще возникают нежелательные реакции во время фармакотерапии СД-2;
5) у лиц женского пола повышен риск возникновения форм СД-2 с ранним началом;
6) СД-1 у девочек развивается в более раннем возрасте, который приходится на первый период манифестации заболевания;
7) у пациентов с СД-1 женского пола ремиссии возникают реже и отличаются меньшей продолжительностью;
8) у женщин с СД-1, по сравнению с мужчинами, выше потребность в инсулине;
9) в структуре сопутствующей патологии при СД-2 у мужчин преобладают инфаркт миокарда и язвенная болезнь, у женщин – ожирение, стеатоз, остеоартрит, а при СД-1 у женщин чаще отмечаются заболевания щитовидной железы и целиакия;
10) у женщин отмечается тенденция к более выраженному ухудшению качества жизни на фоне сахарного диабета.
Перечисленные особенности, а также их сочетание, вносят специфические коррективы в течение как СД-1, так и СД-2 у мужчин и женщин, а также диктуют необходимость индивидуализации терапевтических мероприятий по лечению заболевания. Таким образом, половой критерий наравне с другими особенностями организма можно считать одним из компонентов персонализированного подхода к диагностике и лечению сахарного диабета.