Язвенный колит продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем терапии и гастроэнтерологии. Хотя успехи в терапии и диагностике при язвенном колите достаточно значимы, болезнь продолжает оставаться серьезной проблемой медицины, что обусловлено ее длительным рецидивирующим течением, наличием большого числа кишечных и внекишечных осложнений. Кроме того, в большинстве случаев язвенный колит поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста. Актуален поиск новых этиопатогенетических механизмов и факторов риска развития заболевания, что позволит оптимизировать пациентоориентированную терапию. Особую важность приобретает поиск предикторов формирования неблагоприятного течения язвенного колита - частых рецидивов, непрерывно рецидивирующего течения, несмотря на проведение адекватной базисной терапии заболевания. Важно, что частые рецидивы язвенного колита увеличивают количество госпитализаций пациентов и повышают риск оперативных вмешательств [1; 2].
Проблема питания чрезвычайно важна для пациентов с язвенным колитом в связи с тем, что вследствие выраженного воспалительного процесса, диареи и кровотечения развиваются тяжелые проявления и осложнения язвенного колита: лихорадка, обезвоживание, полидефицитная анемия, электролитный дисбаланс, дефицит витаминов и минералов, астения, потеря нутриентов и трофологическая недостаточность. Достаточно остро встает вопрос необходимости употребления пациентами с язвенным колитом пищевых добавок, витаминов, пре- и пробиотических продуктов. Нарушение питания и отклонения в пищевом поведении в сочетании с инфекционными и иммунными факторами приводят к рецидивам и прогрессированию язвенного колита. Попытки оценить особенности пищевого поведения больных язвенным колитом мозаичны, что не позволяет однозначно судить о его влиянии на особенности течения болезни.
Недостаточно исследованы биопсихосоциальные аспекты развития и течения язвенного колита, оси «стресс – нарушение питания - болезнь». Большой интерес представляет предположение, реагирует ли возникновение деструктивных процессов в толстом кишечнике и развитие язвенного колита, а также тяжесть его течения на хронический стресс и длительное нарушение качества и режима питания. Изучение вклада ряда модифицируемых факторов риска может повлиять на особенности течения язвенного колита, улучшить его прогноз, разработать индивидуальные программы коррекции питания и пищевого поведения с целью достижения более длительной ремиссии заболевания и замедления скорости его прогрессирования. В аспекте оценки факторов риска язвенного колита представляется перспективным анализ особенностей питания больных и роли пищевого поведения с позиции не только риска развития заболевания, но и особенностей его течения и скорости прогрессирования.
Цель исследования – оценка роли возраста, пола, наследственности, полноценности питания и типов пищевого поведения в формировании особенностей течения язвенного колита.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находился 101 пациент, из них 69 женщин и 32 мужчины. Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте 18-79 лет с верифицированным диагнозом язвенного колита на основании данных анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментальных, эндоскопических и гистологических результатов исследования; отсутствие когнитивных и психических нарушений, подписанное информированное согласие. Все пациенты состояли в регистре Удмуртской Республики по язвенному колиту и находились на диспансерном учете у колопроктологов и гастроэнтерологов Республиканской клинической больницы. Соотношение пациентов, проживающих в городах Удмуртии и сельских районах, было практически одинаковым – 52 и 49 человек соответственно.
В зависимости от варианта течения язвенного колита пациенты были распределены на 2 группы: первую группу составили 50 пациентов (41 женщина и 9 мужчин) с медленно прогрессирующим язвенным колитом (МП ЯК), характеризующимся благоприятным течением. Во вторую группу вошел 51 пациент (28 женщин и 23 мужчины) с быстро прогрессирующим язвенным колитом (БП ЯК) с частыми рецидивами заболевания, быстрым развитием осложнений, резистентностью к глюкокортикоидам. Группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, проводившемуся лечению.
У всех больных проводился тщательный сбор анамнеза, общеклиническое обследование, анализировались гематологическое и биохимическое исследования крови, копрологическое исследование. Тяжесть заболевания определялась при расчете индекса Truelove–Witts [3]. Подробно изучалась первичная медицинская документация пациентов: амбулаторные карты, выписки из историй болезни, результаты предыдущих обследований, консультации «узких» специалистов. Уточнялись продолжительность заболевания, проводившаяся терапия и ее эффективность. Подробно выясняли наследственную отягощённость по язвенному колиту, аутоиммунной патологии, заболеваниям желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Инструментальные методы исследования включали: УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансную томографию, колоноскопию с гистоморфологическим исследованием биоптатов. Анализировался режим питания, рацион, его полноценность (соотношение белков, жиров, углеводов) и тип пищевого поведения. Для определения типа пищевого поведения пользовались опросником Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) – «Голландским опросником пищевого поведения» [4], который включает 33 вопроса и дает возможность определить тот или иной тип пищевого поведения: ограничительное (пациент жестко ограничивает себя в еде), экстернальное (когда желание принять пищу определяется не настоящим чувством голода, а тем, как выглядит еда, ее запахом, структурой или же обществом других людей, принимающих пищу) и эмоциогенное (которое возникает после стрессовых ситуаций и эмоциональных перегрузок).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica, версия 6,0. Данные проанализированы с применением стандартных статистических методов. Применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена, рассчитывался хи-квадрат-тест для относительных показателей. Достоверность различий количественных показателей определяли с помощью критерия Стьюдента для сравнения независимых выборок при уровне значимости p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ возрастного состава пациентов показал, что средний возраст обследованных пациентов составил 41,5±14,9 года, что не противоречит результатам исследований ESCApе и ESCApе-2, а также данным регистров язвенного колита в России [5].
Анализ гендерного состава находящихся под наблюдением пациентов несколько отличался от общероссийских данных, в которых соотношение числа женщин и мужчин составило 1,1:1,0 и 1,2:1,0 [6]. В проведенном исследовании соотношение женщин и мужчин было соответственно 1,0:0,46.
Возраст дебюта заболевания в значительной мере влиял на прогноз язвенного колита. Манифестация язвенного колита в молодом возрасте (до 35 лет) характеризовалась ярко выраженными клиническими проявлениями, присоединением внекишечных проявлений, частыми рецидивами и потребностью в назначении генно-инженерной биологической терапии. Дебют болезни в зрелом и пожилом возрасте (старше 50 лет) отличался не столь ярко выраженной симптоматикой, хорошим ответом на базисную терапию и высокой частотой продолжительных ремиссий. При детальном анализе возрастных характеристик были установлены так называемые возрастные пики заболеваемости язвенным колитом у молодых пациентов (22,1±2,7 года) и пациентов старшего возраста (61,6±7,7 года) с характерными особенностями течения. Так, при начале заболевания в молодом возрасте течение язвенного колита характеризовалось агрессивным быстро прогрессирующим течением с выраженной коморбидностью и в дальнейшем сложностью реабилитации пациентов. Течение язвенного колита у пациентов, заболевших в более старшем возрасте, характеризовалось медленно прогрессирующим течением с достаточно хорошими показателями качества жизни и эффективной реабилитацией.
При оценке вклада наследственных факторов в патогенез заболевания отмечена преобладающая роль наследования по женской линии пациентов 1-3 линии родства, что составило 5,5% случаев по женской линии против 1,82% по мужской линии (χ2=4,69, р=0,032).
В группе БП ЯК регистрировалась более высокая частота патологии желудочно-кишечного тракта, чем у пациентов с МП ЯК, прежде всего хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией helicobacter pylori (p=0,002), хронического панкреатита (p=0,005), непереносимости лактозы и глютена (p=0,014), а также заболеваний гепатобилиарной системы, в том числе желчно-каменной болезни (p=0,007), аутоиммунного гепатита (p=0,019), хронического вирусного гепатита С (p=0,017).
Проведенные ранее исследования показали, что проблемы достижения и поддержания ремиссии заболевания могут быть связаны с неполноценным рационом питания [7; 8]. При анализе полноценности питания обследованных пациентов оптимальное сочетание белков, жиров, углеводов при БП ЯК регистрировалось в 3 раза реже, чем при МП ЯК, как и недостаток в рационе свежих овощей и фруктов, зарегистрированный у 40 (78,4%) пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что у 45 (88,2%) пациентов с БП ЯК имело место превалирование в пище рафинированных легкоусвояемых углеводов.
Значимость различий к варианту оптимального сочетания пищевых ингредиентов была более выраженной при БП ЯК с превалированием в рационе легкоусвояемых углеводов (r=0,43; р=0,028) и недостатком свежих овощей и фруктов (r=0,54, р=0,008). При МП ЯК не отмечено значимого недостатка овощей и фруктов при сокращении приема легкоусвояемых углеводов.
Следует отметить, что полноценная обеспеченность витаминами выявлена у пациентов и их семей, проживающих в сельской местности и имеющих свое хозяйство, по отношению к городским жителям, преимущественно приобретавшим продукты питания в магазинах (r=0,48; р=0,031). Это может объяснить соотношение 3:1 пациентов с МП ЯК и БП ЯК, проживающих в селе и городе соответственно.
Определенный тип пищевого поведения характеризуется «ценностным отношением к пище и ее приему» и заключается в стереотипе питания в обычных условиях и в стрессовой ситуации. Эмоции, касающиеся еды, формирующиеся установки на пищу, определяются в детском возрасте и являются очень устойчивыми. У больных язвенным колитом оценивали кратность и темп приема пищи, а также предпочтительность в отношении потребления отдельных видов продуктов.
В группах пациентов с МП ЯК и БП ЯК определяли основные типы нарушений пищевого поведения и частоту выявления их основных вариантов: эмоциогенное, ограничительное, экстернальное и рациональное пищевое поведение. В результате анализа видов пищевого поведения у большинства наблюдаемых авторами пациентов выявлены разные варианты отклонений, которые могут являться одним из пусковых и патогенетически значимых механизмов развития язвенного колита. Рациональный тип пищевого поведения был определен лишь у трети пациентов и наблюдался в 2 раза чаще при МП ЯК, чем при БП ЯК (р=0,0036).
Практически половина пациентов обеих групп, а именно 24 (47%) при БП ЯК и 23 (46%) при МП ЯК, имели так называемый ограничительный тип пищевого поведения. Вероятно, выбор данного типа пищевого поведения обусловлен частыми отклонениями в состоянии желудочно-кишечного тракта, которые регистрировались у пациентов и в их семьях. Анамнез жизни обследованных больных показал, что они, начиная с детского возраста, во многом благодаря исторически сложившимся семейным стереотипам, а в последующем самостоятельно и в зрелом возрасте, сами регулировали вопросы питания с «жестких» позиций: выделяли «неправильную» или «нездоровую» и «правильную» или «здоровую» пищу. Семьи больных язвенным колитом часто придерживались каких-либо диет, исключающих прием определенных продуктов. Такая позиция вела к постоянному напряжению, отсутствию удовольствия от потребляемой еды и следовавшим за этим нарушениям режима приема пищи и ее рациона.
Эмоциогенный тип пищевого поведения регистрировался в 4 раза чаще при БП ЯК (31,4% против 8%, р=0,0064), когда еда выступала не как средство поддержания жизнедеятельности, а как возможность коррекции стресса. Этот тип питания был взаимосвязан с психологическим состоянием пациентов: тревогой (p=0,001) и депрессией (p=0,007). Пищевое поведение экстернального типа почти не наблюдалось и имело место только у 1 (1,96%) пациента с БП ЯК и 3 (6,0%) пациентов с МП ЯК.
С позиции роли питания в формировании, манифестации и прогрессировании язвенного колита представляет интерес так называемая гигиеническая гипотеза, согласно которой рост аутоиммунных заболеваний, в том числе язвенного колита, связывался с отсутствием тренировки иммунитета [9]. Так, «тренировка иммунитета» у лиц с МП ЯК проходила с детства, например в связи с традиционным в этих семьях употреблением своих ягод, фруктов и овощей с грядки, при сборе ягод в лесу, в отличие от лиц с БП ЯК. Дополнительным фактором, участвующим в «тренировке иммунитета» и, возможно, влияющим на особенности его течения, явилось наличие в этих семьях животных: в городе, как правило, собак и кошек, в сельской местности - дополнительно птиц, коров и других животных.
Авторами также был проведен анализ употребления фильтрованной и нефильтрованной питьевой воды больными язвенным колитом, который выявил достоверные отличия по ее выбору у пациентов первой и второй групп. Так, в семьях пациентов с МП ЯК не придавали особого значения качеству потребляемой воды, а семейный уклад пациентов с БП ЯК определял преимущественный прием фильтрованной воды. В целом большинство больных язвенным колитом (84,7%) при манифестации заболевания отдавали предпочтение воде, пропущенной через бытовые фильтры для ее очистки, при этом не было получено достоверных различий от места проживания: город или село, квартира или загородный дом с индивидуальной скважиной. Обращает на себя внимание тот факт, что лишь треть пациентов и их семей знали степень и качество очищенной воды. Заслуживает внимания негативная роль использования различных химических средств для мытья посуды. Так, пациенты с БП ЯК в 7 раз чаще использовали вышеуказанные средства, чем пациенты с МП ЯК, отдающие предпочтение натуральным средствам – хозяйственному мылу и соде.
Проведенное исследование позволило по нескольким позициям подтвердить роль «гигиенической гипотезы» если не в развитии язвенного колита, то в особенностях скорости прогрессирования заболевания. Отмечено положительное значение «тренировки иммунитета», связанного с наличием домашних животных, употреблением в пищу фруктов, ягод со своего огорода или собранных в лесу, что предполагает с детства больший контакт с различными микроорганизмами. Получены данные отрицательной роли использования химических средств для мытья посуды, которые могут способствовать снижению антигенного воздействия на организм или быть причиной неадекватной иммунной реакции при контакте с микробами. Создается впечатление, что чрезмерное соблюдение в семье гигиенических навыков, а именно использование фильтров для воды, средств для мытья посуды с антибактериальным эффектом, может приводить к снижению воздействия на организм чужеродных антигенов, а во взрослом возрасте стать причиной чрезмерной иммунной реакции при контакте с микробами и вирусами и способствовать развитию аутоиммунных заболеваний.
Заключение
Таким образом, в проведенном авторами исследовании была отмечена большая частота регистрации пациентов женского пола среди страдающих язвенным колитом. Было определено, что возраст начала язвенного колита определяет особенности его течения: манифестация заболевания в молодом возрасте способствует быстрому прогрессированию заболевания; при дебюте язвенного колита в зрелом и пожилом возрасте скорость его прогрессирования замедляется, сопровождаясь продолжительной ремиссией. Подтверждена роль наследственных факторов в патогенезе заболевания с преобладающей взаимосвязью наследования по женской линии пациентов 1-3 линии родства. В группе БП ЯК отмечена высокая частота регистрации патологии желудочно-кишечного тракта и заболеваний гепатобилиарной системы. Подтверждена роль ряда факторов «гигиенической гипотезы» в быстром прогрессировании язвенного колита. Установлено, что сбалансированность пищевого рациона оказывает положительное влияние на особенности течения и прогноз язвенного колита. В процессе анализа различных типов пищевого поведения зарегистрирована негативная роль эмоциогенного типа, позволяющего пациентам снизить степень тревоги и депрессии, но провоцирующего быстрое прогрессирование заболевания. Эмоциогенный тип пищевого поведения – модифицируемый фактор риска скорости прогрессирования язвенного колита, что обусловливает необходимость разработки индивидуальных программ реабилитации пациентов с язвенным колитом, которая должна включать коррекцию нарушений типа пищевого поведения и качества пищевого рациона.