Особенности течения остеохондроза шейного отдела позвоночника и наклонность симпатической нервной системы к широкой иррадиации и генерализации возбуждения объясняют при шейном МФБС возможность возникновения дисфункции центров, регулирующих АД [1, 5]. Шейный МФБС, как правило, сочетается с симптомами артериальной гипертензии. Взаимоотношения между обострением дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике и повышением АД сложны и до конца не изучены. В ряде случаев повышение АД предшествует клиническому проявлению шейного остеохондроза, но при присоединении синдрома позвоночной артерии принимает кризовое течение. Ряд авторов [1, 3, 5], указывая на патогенетическую связь между повышением АД и дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника, выделили среди симптоматических артериальных гипертензий шейную гипертонию или синдром ЦАГ.
Целью данного исследования явилось изучение влияния степени выраженности болевого синдрома на параметры МР у больных с шейным МФБС при цервикальной и эссенциальной артериальной гипертензии.
Задачи исследования
- Изучить состояние основных параметров МР у больных с шейным МФБС при ЦАГ и ЭАГ.
- Оценить влияние полисинаптической возбудимости ЦНС у пациентов с шейным МФБС на формирование цервикальной и эссенциальной артериальной гипертензии с помощью R1, R2, R3 компонентов МР.
- Оценить состояние параметров МР у больных с ЦАГ и ЭАГ при шейном МФБС в зависимости от степени выраженности болевого синдрома.
- Выявить влияние комбинированных лечебно-реабилитационных мероприятий при шейном МФБС у больных с ЦАГ и ЭАГ на изучаемые параметры МР.
Материалы и методы
В проведенном исследовании принимали участие 102 человека. Все больные наблюдались в центрах неврологии, нейрореабилитации и артериальной гипертензии НУЗ ДКБ на станции Самара ОАО РЖД (г. Самара) в период с 2007 по 2010 г. Эти пациенты были разделены на 2 группы.
В первую группу было отобрано 61 человек (33 женщин и 28 мужчин) в возрасте от 28 до 44 года (средний возраст 36,75±1,33), страдающих шейным МФБС с ЦАГ. У больных данной группы в анамнезе не было отмечено эпизодов повышенного АД. По мере формирования шейного МФБС при случайном обследовании были зарегистрированы повышенные цифры АД. В анамнезе пациентов данной группы были отмечены травмы шейного отдела позвоночника по типу "хлыстовых". У пациентов, которые имели сведения акушерского анамнеза (наличие амбулаторной карты детского возраста или наличие живых родителей), были отмечены натальные травмы шейного отдела позвоночника. У всех пациентов этой группы повышенное АД было выявлено случайно при первичном осмотре и в дальнейшем зафиксировано в форме нестойкой «мягкой» АГ: систолическое АД в пределах 140-150, диастолическое АД - 90-100 мм рт. ст.
Во второй группе обследован 41 пациент (27 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 34 до 52 лет (средний возраст 45,63±1,53 года). Пациенты данной группы состояли в течение многих лет на диспансерном учете терапевтов и кардиологов с артериальной гипертонией. Все пациенты этой группы имели отягащенную наследственность по ЭАГ (90 %). Эти пациенты в течение длительного времени находились на моно- или комбинированной антигипертензивной медикаментозной терапии. Шейный МФБС выявлялся как сопутствующая патология при консультировании врачом неврологом.
Клиническое обследование включало неврологический осмотр и нейроортопедическое обследование с мануальным тестированием.
Рентгенография шейного отдела позвоночника заключалась в проведении прямых и боковых снимков шейного отдела с использованием функциональных проб сгибания и разгибания в шейном отделе, а также исследование кранио-вертебральной зоны.
Все пациенты обследованы по программе артериальной гипертонии для исключения паренхиматозных и эндокринных гипертоний (УЗИ почек и надпочечников, цветное дуплексное картирование (ЦДК) почечных сосудов, КТ надпочечников, МРТ головного мозга, биохимические анализы крови на гормональный профиль, общий анализ крови и мочи, анализ крови на сахар, липиды, состояние свертывающей системы).
Для детальной оценки динамики изменения показателей АД проводилось суточное мониторирование АД аппаратом «Кардиотехника-4000» фирмы «Инкарт» г. Санкт-Петербург до и после комплекса лечебных мероприятий.
Состояние мозгового кровотока изучалось методом ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов, транскраниальной допплерографии в стандартном режиме с применением функциональных проб с поворотами и наклонами головы. Исследование проводилось на аппарате «Ангиодин-К» фирмы «Биос» (г. Москва) датчиками 4; 8 и 2 МГц.
Мигательный рефлекс (МР) регистрировали на четырёхканальном электронейромиографе «Нейро-МВП» (фирмы «Нейро-Софт» г. Иваново) [2].
Регистрировались и анализировались следующие показатели МР: порог R1, R2, R3 - амплитуда раздражающего импульса в мА, вызывающая появление R1, R2, R3; латентный период R1, R2, R3 - временной интервал от начала стимуляции до появления R1, R2, R3; длительность R1, R2, R3 - временной промежуток от начала до окончания R1, R2, R3. Первая регистрация МР проводилась до лечения, вторая регистрация МР осуществлялась после проведённого курса лечения при стабилизации артериального давления, отсутствия болевого синдрома и клинических проявлений вертебробазилярной недостаточности.
Курс лечения для первой группы проводился без применения медикаментозных препаратов и включал мануальную терапию на шейном отделе позвоночника, акупунктуру. Во второй группе проводилась медикаментозная коррекция артериального давления в сочетании с вышеприведёнными мероприятиями.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере в программе MS Excel 97 (Microsoft) и Statistica for Windows 4.3 (StatSoft, Inc), с использованием Стьюдента t-тест для независимых и зависимых (разностный метод) выборок, реализованная в авторской программе д.м.н. Р. А. Якупова.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов обеих клинических групп отмечался шейный МФБС в форме цервикокраниалгии, дискомфорт и скованность в шейной области позвоночника. Головная боль носила диффузный характер, без латерализации в какую-либо сторону. Выраженность болевого синдрома по ВАШ у пациентов с шейным МФБС при ЦАГ в среднем составляла 5-6 баллов (5,23 1,25 p<0,05). У пациентов с шейным МФБС при ЭАГ выраженность болевого синдрома в области головы и шеи была меньшей, чем у пациентов с шейным МФБС с ЦАГ, и составила по шкале ВАШ 3-4 балла (3,86 1,03 p<0,05).
У всех пациентов обеих клинических групп (шейный МФБС у больных с синдромом ЦАГ и ЭАГ) одинаково отмечался вестибуло-атактический синдром в виде несистемных головокружений (93 % - 95 % случаев) при поворотах и запрокидывании головы при повышении АД выше 140 и 90 мм рт.ст.. У 49 % - 46 % больных отмечалась шаткость при ходьбе, у 21 % - 24 % больных отмечалась тошнота и рвота на фоне повышения АД. Достоверной разницы представленных признаков в исследуемых группах не обнаружено. При анализе жалоб пациентов исследуемых клинических групп отмечено, что бессонница (3 % - 5 %), раздражительность (5 %) и панические атаки (2 % - 5 %) свойственны в одинаковом процентом содержании для больных как с ЦАГ, так и с ЭАГ при шейном МФБС. Однако больных с ЦАГ при шейном МФБС чаще беспокоят чувство тревоги (18 %), страха (18 %) и астении (11%), в отличие от пациентов с ЭАГ, в клинике которых преобладают депрессия (34 %) и астения (15 %). Таким образом, 36 % больных с ЦАГ при шейном МФБС не предъявляли жалоб на нарушение эмоционального фона, в то время как больных с ЭАГ при шейном МФБС это количество составляло лишь 20 %. Однако пациенты при шейном МФБС с ЭАГ чаще, чем больные с ЦАГ, склонны предъявлять жалобы на нарушение эмоционального фона.
I и II степень МФБС была характерна для пациентов при шейном МФБС с ЦАГ (34 % и 55 % больных). У пациентов, страдающих шейным МФБС с ЭАГ, реже встречалась легкая и средняя степень МФБС (22 % и 29 % больных). Однако тяжелая степень выраженности болевого синдрома (МФБС III степени) встречается чаще у пациентов, страдающих ЭАГ (49 % пациентов). Пациентов, страдающих ЦАГ при МФБС III степени только, было 11 % от общего количества человек в группе. Достоверная разница представленных признаков составила p<0.05.
У всех пациентов с синдромом ЦАГ при шейном МФБС повышенное АД было выявлено случайно при обследовании в форме нестойкой «мягкой» АГ: систолическое АД (сАД) в пределах 140-160, диастолическое АД (дАД) - 90-100 мм рт.ст при манифестации болевого синдрома. Во второй клинической группе у пациентов с шейный МФБС при ЭАГ отмечалась стойкая АГ в течение нескольких лет, сопровождающаяся головными болями различного характера, а также несистемными головокружениями (95 %) при повышении АД выше 140 и 90 мм рт. ст. и при быстрых поворотах в шейном отделе позвоночника. Пациенты второй клинической группы принимали антигипертензивныые препараты в течение нескольких лет и находились на постоянных поддерживающих дозировках. Достоверная разница составляет p<0.05.
При суточном мониторировании АД у пациентов с шейным МФБС при ЦАГ было характерным нарушение циркадного ритма. Полученные данные свидетельствуют о том, что для суточного профиля АД у больных с ЦАГ при шейном МФБС характерно сохранение двухфазности суточного ритма. Однако больные отличаются низкими значениями перепада АД "день-ночь" и высокими показатели вариабельности сАД и дАД.
При мониторировании АД у пациентов с ЭАГ при шейном МФБС, среднесуточное АД равнялось 145,58/93,23 мм рт. ст. (сАД - 145,58±5,4; дАД - 93,23±4,6 мм.рт.ст.), отмечалась монотонность суточного профиля АД с наличием ночной гипертензии с невысокой вариабельностью АД и пиком повышения АД утром (сАД ∆ 15,4±1,4, дАД ∆ 11,5±1,5). В отличие от пациентов первой клинической группы, двухфазность ритма АД была достоверно низкая и отличалась невысокими значениями перепада АД "день-ночь" (P < 0,05).
Все пациенты обеих исследуемых групп имели признаки остеохондроза позвоночника. У пациентов с шейным МФБС при ЦАГ функциональная нестабильность позвоночного двигательного сегмента шейного уровня отмечалась у 62 % больных, ротационный подвывих атланта у 52 %, аномалия Кимерли выявлена у 8 % пациентов. У пациентов с шейным МФБС при ЭАГ функциональная нестабильность позвоночного двигательного сегмента шейного уровня определялась у 71 % больных, ротационный подвывих атланта у 39 %, аномалия Кимерли выявлена у 24 % пациентов.
Пациенты с ЭАГ при шейном МФБС чаще (в 66 % случаев) имели стойкие признаки хронического нарушения мозгового кровообращения, чем пациенты с ЦАГ (43 %) при шейном МФБС.
При анализе данных УЗДГ и ТКДГ позвоночных артерий с применением функциональных (ротационных) проб с поворотами и наклонами головы до лечения у пациентов с шейным МФБС при ЦАГ и ЭАГ получены следующие результаты. Отмечался негрубый дефицит мозгового кровотока в виде снижение снижения ЛСК у 37 % пациентов первой клинической группы и у 26 % пациентов второй клинической группы. Причем, у 20 % пациентов с шейным МФБС при ЦАГ дефицит кровотока обусловлен снижением ЛСК по левой ПА, нарушение кровотока по правой ПА и с двух сторон встречается в два раза реже (7-10 %). Однако у пациентов с шейным МФБС при ЭАГ дефицит кровотока обнаруживается реже (26 %) и связан с недостаточностью кровообращения по обеим ПА в одинаковом проценте случаев (12 % правая и 12 % левая ПА); экстракраниальное снижение ЛСК с двух сторон встречается крайне редко (2 %).
У больных с шейным МФБС при ЦАГ и ЭАГ по мере снижения болевого синдрома в шейном отделе, повышенного АД и клинических проявлений вертебробазилярной недостаточности происходят изменения параметров МР. В ходе мониторирования МР у пациентов с шейным МФБС при ЦАГ и ЭАГ до и после лечения были получены показатели R1, R2, R3 компонентов по пороговым значениям, латентности и длительности [4].
Как видно из опубликованных ранее материалов [4], отмечалась общая тенденция к снижению порогов в обеих исследуемых группах пациентов для R1 и R2 компонентов МР. В результате проведенного лечения у пациентов с шейным МФБС при ЦАГ и ЭАГ прослеживалось увеличение порога реализации компонента R3. Отмечено, что купирование болевого синдрома часто приводило к отсутствию реализации данного компонента (супрессии компонента R3). В обеих клинических группах происходило исчезновение пороговой асимметрии R2 компонента. Статистическая значимость результатов составляет не менее 0,05 (P<0,05).
В результате лечебно-реабилитационных мероприятий отмечается общая тенденция к увеличению латентности и уменьшению длительности R1, R2, R3 компонентов МР у больных с шейным МФБС при ЦАГ и ЭАГ. Статистическая значимость результатов составляет не менее 0,05 (P<0,05) [4].
Пациенты с шейным МФБС при ЦАГ в 2 раза чаще, чем больные с шейным МФБС при ЭАГ , имели в МР компонент R3. Однако при купировании болевого синдрома у пациентов обеих клинических групп количество реализаций R3 компонента снижается.
У больных с различной патологией шейного отдела позвоночника помимо шейного МФБС одним из ведущих патологических синдромов является синдром артериальной гипертензии [1, 3, 5]. Анализируя сходную картину изменения показателей МР у двух представленных нами групп больных, можно предположить одинаковую природу происхождения и поддержания артериальной гипертензии, поскольку изменения реактивности стволовых структур протекает по схожему сценарию как у пациентов с шейным МФБС при ЦАГ, так и у больных с шейным МФБС при ЭАГ.
Поэтому смеем высказать предположение, что это стадии одной и той же болезни, и при применении методик мануальной терапии и акупунктуры при шейном МФБС с ЦАГ на ранних этапах заболевания можно отсрочить развитие более поздних стадий гипертонической болезни. Возможно, синдром ЦАГ при шейном МФБС является составной частью или этапом гипертонической болезни.
Выводы
- У пациентов с шейным миофасциальным болевым синдромом при цервикальной и эссенциальной артериальной гипертензии определяются идентичные показатели R1, R2 компонентов мигательного рефлекса (р<0,05). У пациентов с цервикальной артериальной гипертензией R3 компонент встречается в два раза чаще, чем при эссенциальной артериальной гипертензии (р<0,05).
- Пациенты с шейным миофасциальным болевым синдромом как при цервикальной, так и при эссенциальной артериальной гипертензии относятся к гипервозбудимому типу рефлекторной активности ствола головного мозга. По пороговым значениям, латентности и длительности R1, R2, R3 не получено достоверной разницы в обеих клинических группах (p>0,05). В результате лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых для больных исследуемых групп, происходит снижение полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола мозга (р<0,05).
- Параметры R1 и R2 компонентов мигательного рефлекса у больных с цервикальной и эссенциальной артериальной гипертензией при шейном миофасциальном болевом синдроме не зависят от степени выраженности болевого синдрома (р>0,05). Максимальная частота реализации компонента R3 мигательного рефлекса выявлена при II степени шейного миофасциального болевого синдрома как у больных с цервикальной, так и с эссенциальной артериальной гипертензией (р<0,05).
- В результате комбинированного лечения, в обеих клинических группах по мере купирования шейного миофасциального болевого синдрома и нормализации артериального давления происходит: исчезновение пороговой асимметрии компонента R2; уменьшение пороговых значений R1 и R2 компонентов и увеличение порога R3 компонента; увеличение латентности компонентов R1, R2, R3; уменьшение длительности компонентов R1, R2, R3; исчезновение компонента R3 после проведенного лечения (р<0,05).
Рецензенты:
- Повереннова Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Самара.
- Качковский Михаил Аркадьевич, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Самара.