Распространение вирусного гепатита В в мире охватывает более 2 миллиардов человек, имеющих маркеры перенесённой HBV-инфекции, более 400 миллионов человек является больными хроническим вирусным гепатитом В. В РФ количество больных ХВГВ составляет более 5 миллионов человек [6]. Одной из важных причин хронизации вирусных гепатитов является способность HBV к длительной персистенции в клетках печени.
В большинстве случаев хронического поражения печени, в том числе при инфекции гепатотропными вирусами, основным механизмом гибели клеток служит апоптоз [7]. При вирусном гепатите апоптоз может быть как результатом прямого воздействия вируса, так и опосредованным иммунной реакцией. Являясь универсальным биологическим механизмом, апоптоз при вирусных гепатитах может приводить к избыточной гибели не только гепатоцитов, но и других клеточных популяций, отражая либо системный иммуновоспалительный ответ на инфекцию, либо внепеченочную персистенцию вируса. Апоптоз лимфоцитов и гранулоцитов достоверно выше у больных ХВГВ по сравнению с контролем [1].
Фиброз печени - это локальное или диффузное увеличение количества соединительной ткани, внеклеточного матрикса (коллагеновой волокнистой ткани в перисинусоидном пространстве) и основной путь прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени. Клетками, непосредственно задействованными в процессе фиброзирования, являются гепатоциты, клетки Купфера, синусоидальные эндотелиоциты, звездчатые клетки печени [3, 8]. Эволюция фиброза при вирусных гепатитах представляется как первичный фиброз портальных трактов с последующим распространением по направлению к центральной вене и соседним портальным трактам с образованием порто-портальных и порто-центральных септ [10]. На предрасположенность к активному фиброгенезу и быстрому прогрессированию заболевания влияют такие факторы, как: особенности генной регуляции синтеза и распада коллагена у носителей определённых генотипов [2].
Диапазон патогистологических изменений в морфологическом субстрате при вирусных гепатитах велик. Накоплены данные о том, что для больных ХГВ характерно повышение значений показателей ангиогенеза и экспрессии матриксных металлопротеиназ-2 (ММП), высокая пролиферативная активность клеток Ито. Проведение ПВТ ламивудином больных ХГВ приводит к положительной динамике морфологических данных, сопровождается снижением пролиферактивной активности клеток Ито, снижением уровня экспрессии ММП-7 и ММП-9, уменьшением значений ангиогенеза и активацией механизмов антиметаллопротеиназной защиты. Регресс морфологических данных при проведении ПВТ не зависит от степени фиброза печени и наличия HBeAg до лечения [5].
Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) регистрируется при многих патологических состояниях организма человека, в том числе и при вирусных гепатитах. Цитолиз гепатоцитов при поражении печени HBV приводит к снижению её дезинтоксикационной и белоксинтезирующей функции, что приводит к нарастанию синдрома эндогенной интоксикации. Состояние молекулы сывороточного альбумина, характеризующее ее связывающую способность, достоверно отражает течение СЭИ и может быть использовано в качестве критерия прогноза, тяжести течения и исхода заболевания, а также эффективности проводимой терапии. Существует три причины, способные изменить эффективную концентрацию альбумина (ЭКА): 1) потеря альбумина (снижение общей концентрации альбумина (ОКА)); 2) загрузка альбумина метаболитами (билирубином, токсинами и другими ароматическими метаболитами); 3) изменение конформации молекулы альбумина. Индекс резерва связывания альбумина (РСА=ЭКА/ОКА×100 %) не зависит от концентрации альбумина, характеризует только состояние его молекулы и расценивается как маркер интоксикации, достоверно отражающий статус интоксикации организма. Его динамика достоверно связана с морфофункциональным состоянием печени. Нарушение функции печени, как острое, так и хроническое, приводит к снижению РСА и повышению индекса токсичности (ИТ=ОКА/ЭКА-1). Доказано увеличение маркеров синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от степени тяжести процесса. Отмечается сохранение маркеров эндогенной интоксикации при течении ХВГС в фазу репликации вируса [4].
В литературе нет данных, определяющих взаимосвязь между влиянием морфологических изменений в ткани печени на формирование и степень синдрома эндогенной интоксикации при вирусном гепатите В.
Цель исследования: определить характер гистиоструктурных изменений паренхимы печени и выраженность синдрома эндогенной интоксикации у больных хроническим вирусным гепатитом В в динамике заболевания и влияние комбинированной противовирусной терапии на изменение показателей связывающей способности сывороточного альбумина.
Материалы и методы
В исследование включены 54 пациента с впервые выявленным хроническим вирусным гепатитом В. Маркеры HBV (HBsAg, анти-HBs, анти-HBcore IgG+IgM, анти-HBcore-IgM, анти-HBe) определяли, используя отечественные и зарубежные коммерческие тест-системы. Для определения ДНК-ВГВ использовали наборы фирм: Интерлабсервис и Авиценна (с чувствительностями 1000 и 300 geq/мл соответственно).
Всем пациентам проведена двукратная чрескожная пункционная биопсия печени (ЧПБП). Пациенты были распределены на 2 группы. В I группу включён 21 пациент, не проходивший лечение, которым вторая ЧПБП проведена в интервале 2-3 года от первой. Пациенты, сформировавшие I группу, изначально готовились к проведению ПВТ, однако, в силу разных причин вынуждены были перенести терапию на более поздний срок. Во II группу вошло 33 человека, которым проведена ЧПБП до и после проведения противовирусной терапии.
Пациенты получали комбинированную противовирусную терапию (α-интерферон-2а 5 млн. ЕД ежедневно и ламивудин 100 мг/сутки). Показаниями к назначению комбинированной противовирусной терапии были: положительная ПЦР на ДНК HBV, маркеры вирусного гепатита В в ИФА, повышенный уровень трансаминаз. Продолжительность терапии составила 6 месяцев.
Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах. Материал подвергали стандартной гистологической обработке с окраской серийных срезов гематоксилином, эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Использовались обзорные морфологические описания структурных нарушений в печени.
В гепатобиоптатах определяли индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell R.G.: 0-3 балла - низкая, 4-8 баллов - минимальная, 9-12 баллов - умеренная, 13-17 баллов - высокая активность ХВГ С, а также степень фиброза с использованием гистологического индекса склероза (ГИС) по Desmet J. V.: F1 - слабый, F2 - умеренный, F3 - тяжелый фиброз, F4 - цирроз печени. Оценивались гистологические критерии ХВГ: портальные тракты, лимфоидные фолликулы в портальных и перипортальных зонах печеночной дольки, гидропическая и жировая дистрофии гепатоцитов, пролиферация междольковых желчных протоков, наличие порто-портальных септ [9].
Проведено исследование характера изменений свойств связывающих центров сывороточного альбумина, где использован флуоресцентный метод определения ОКА, ЭКА, РСА и ИТ. Показатели измеряли на приборе «АКЛ-01» (Россия) с помощью наборов реактивов «Зонд-Альбумин» (производство НИМВЦ «Зонд», Москва) [4]. Определялись показатели антитоксической активности альбумина в день проведения ЧПБП, с последующим контролем через 2-3 года от проведения первой биопсии печени. Каждый включённый в исследование пациент обследован двукратно. Для оценки достоверности различий определены показатели связывающих центров альбумина у 40 практически здоровых человек (21 мужчина и 19 женщин, средний возраст 31±1,6 лет). В группе здоровых лиц ЭКА составила 36,8±1,8 г/л, ОКА - 41,7±1,9 г/л, РСА - 88,2±3,1% и ИТ - 0,17±0,05.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6,0». Количественные показатели сравнивали с помощью метода Манна - Уитни, а качественные - с помощью критерия χ2 по Пирсону или точного метода Фишера. Равенство выборочных средних проверяли по t-критерию Стъюдента. Критерием статистической значимости было значение p<0,05.
Результаты и обсуждение
В I группе пациентов у 14 чел. (66,7 %) был в анамнезе перенесённый острый вирусный гепатит В давностью не более 6 лет. Эпизодическое или постоянное потребление инъекционных наркотиков отметили 10 чел. (47,6 %). Распределение по полу: мужчин - 16 чел. (76,2 %), женщин - 5 чел. (23,8 %).
Морфологические изменения в ткани печени при первичной биопсии в I группе пациентов: инфильтрация ткани лимфоцитами - 100 % (единичная встречалась у 15 чел. (71,4 %), диффузная - у 6 чел. (28,6 %)), расширение портальных трактов за счёт фиброза и умеренной лимфоцитарной инфильтрации - у 18 чел. (85,7 %). Гидропическая инфильтрация гепатоцитов - у 20 чел. (95,2 %), порто-портальные септы - 15 чел. (71,4 %), ступенчатые некрозы - у 15 чел. (71,4 %), сближение портальных трактов - у 6 чел. (28,6 %). У 13 пациентов (61,9 %) были обнаружены «матовостекловидные» гепатоциты, тельца Каунсильмена - у 10 чел. (47,6 %), «песочные ядра» описаны у 9 чел. (42,9 %). Средний индекс гистологической активности у пациентов с HВV-инфекцией составляет 5,6 баллов. Средний гистологический индекс склероза 2,0 баллов. Маркёры эндогенной интоксикации в I группе до старта ПВТ: РСА - 64,5±2,6 %, ИТ - 0,55±0,09.
По прошествии 2-3 лет результаты морфологического исследования и показателей синдрома эндогенной интоксикации выглядели таковыми: единичная лимфоцитарная инфильтрация ткани печени встречалась у 11 чел. (52,4 %), а диффузная - у 10 чел. (47,6 %), расширение портальных трактов выявлено у 17 чел. (81,0 %), ступенчатые некрозы - у 19 чел. (90,5 %), гидропическая дистрофия гепатоцитов - у 19 чел. (90,5 %), порто-портальные септы - у 17 чел. (81,0 %), сближение портальных трактов - у 10 чел (47,6 %), тельца Каунсильмена - у 11 чел (52,4 %), «матовостекловидные» гепатоциты - у 13 чел (61,9 %), «песочные ядра» - у 9 чел. (42,9 %). Средний ИГА составил 7,8 баллов, средний ГИС - 3,5 баллов. Показатели альбуминовых тестов: РСА - 76,3±2,7 %, ИТ - 0,31±0,07 (таб. 1).
Таблица 1
Морфологические характеристики и показатели СЭИ у больных ХВГВ в динамике (%)
Характеристики |
I группа (n=21) |
II группа (n=33) |
||
1-я ЧПБП |
2-я ЧПБП |
1-я ЧПБП |
2-я ЧПБП |
|
Инфильтрация ткани лимфоцитами единичная |
71,4 |
52,4 |
60,6 |
75,8 |
Инфильтрация ткани лимфоцитами диффузная |
28,6 |
47,6 |
39,4 |
24,2 |
Расширение портальных трактов |
85,7 |
81,0 |
84,4 |
66,7 |
Ступенчатые некрозы |
71,4 |
90,5 |
90,9 |
63,6 |
Гидропическая дистрофия |
95,2 |
90,5 |
100 |
93,9 |
Порто-портальные септы |
71,4 |
81,0 |
75,8 |
60,6 |
Сближение портальных трактов |
28,8 |
47,6 |
48,5 |
48,5 |
Тельца Каунсильмена |
47,6 |
52,4 |
36,4 |
33,3 |
«Матовостекловидные» гепатоциты |
61,9 |
61,9 |
72,7 |
60,6 |
«Песочные ядра» гепатоцитов |
42,9 |
42,9 |
30,3 |
18,2 |
Средний ИГА (баллы) |
5,6 |
7,8 |
5,2 |
5,0 |
Средний ГИС (баллы) |
2,0 |
3,5 |
2,0 |
1,8 |
Резерв связывания альбумина (%) |
64,5±2,6 |
76,3±2,7 |
65,8±3,1 |
80,6±3,5 |
Индекс токсичности (усл. ед.) |
0,55±0,09 |
0,31±0,07 |
0,52±0,12 |
0,24±0,09 |
Во II группе среди пациентов с впервые выявленным вирусным гепатитом В лишь у 15 человек (45,4 %) были эпидемиологические данные о перенесённом остром вирусном гепатите В в срок от 3 до 6 лет. Эпизодическое или постоянное применение парентеральных наркотических средств отмечали 12 чел (36,4 %). По половой принадлежности в группу вошло 22 мужчины и 11 женщин (66,7 % и 33,3 % соответственно).
При первичном исследовании гепатобиоптатов, полученных до назначения противовирусной терапии, выявлялись следующие гистиоструктурные изменения: портальные тракты в 28 биоптатах (84,8 %) несколько расширены за счет фиброза и умеренной лимфоцитарной инфильтрации, ступенчатые некрозы гепатоцитов отмечены у 30 чел. (90,9 %). В 100 % случаев (33 чел.) наблюдается инфильтрация ткани лимфоцитами единичная (60,6 %) или диффузная (39,4 %). Также отмечается гидропическая дистрофия гепатоцитов в 100 % случаев (33 чел.). Местами обнаруживалось сближение портальных трактов (у 16 чел - 48,5 %), а также активные и неактивное порто-портальные септы 25 чел. (75,8 %). У 24 пациентов (72,7 %) были обнаружены «матовостекловидные» гепатоциты. Безъядерные ацидофильные тельца Каунсильмена отмечались у 12 чел. (36,4 %). «Песочные ядра» описаны у 10 чел. (30,3 %). Средний индекс гистологической активности у пациентов с HВV-инфекцией составляет 5,2 баллов. Средний гистологический индекс склероза 2,0 баллов. Маркёры эндогенной интоксикации во II группе до старта ПВТ: РСА - 65,8±3,1 %, ИТ - 0,52±0,12.
После проведения ПВТ морфологическая характеристика изменилась: единичная лимфоцитарная инфильтрация ткани печени встречалась у 25 чел. (75,8 %), а диффузная - у 8 чел. (24,2 %), расширение портальных трактов выявлено у 22 чел. (66,7 %), ступенчатые некрозы - у 21 чел. (63,6 %), гидропическая дистрофия гепатоцитов - у 31 чел. (93,9 %), порто-потральные септы - у 20 чел. (60,6 %), сближение портальных трактов - у 16 чел. (48,5 %), тельца Каунсильмена - у 11 чел (33,3 %), «матовостекловидные» гепатоциты - у 20 чел. (60,6 %), «песочные ядра» - у 6 чел. (18,2 %). Средний ИГА составил 5,0 баллов, средний ГИС - 1,8 баллов. Показатели альбуминовых тестов: РСА - 80,6±3,5 %, ИТ - 0,24±0,09 (таб. 1).
Показатели СЭИ в двух группах сравнения демонстрировали уменьшение ИТ и увеличение РСА в сопоставлении с вирусологическим ответом на ПВТ, однако даже после 24 недель по окончании лечения не достигли нормальных показателей, что указывает на срыв компенсаторных возможностей печени после вирусного поражения, а также формирование и прогрессирование фибротических изменений органа.
Выводы
- По мере прогрессирования HBV-инфекции происходит изменение гистиоструктурных показателей ткани печени в виде нарастания диффузной лимфоцитарной инфильтрации, увеличения количества порто-портальных септ, ступенчатых некрозов, выражающееся увеличением ИГА и ГИС.
- Применение комбинированной противовирусной терапии приводит к снижению диффузной инфильтрации лимфоцитами, уменьшению количества ступенчатых некрозов и порто-портальных септ, уменьшению расширения портальных трактов в гепатобиоптате, а также сохранению ИГА и ГИС с тенденцией к их снижению.
- Определение маркёров синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с ХВГВ, не получавших комбинированную ПВТ по прошествии 2-3 лет с момента выявления HBV-инфекции, регистрирует достоверно выше индекс токсичности и достоверно ниже резерв связывания альбумина (р<0,05). Следует отметить, что в обеих группах показатели синдрома эндогенной интоксикации не приходят в норму.
Рецензенты:
Глинских Нина Поликарповна, д.м.н., профессор, з.д.н. РФ, академик РАЕ, директор ФГУН «Екатеринбургский научно-исследовательский институт вирусных инфекций» Роспотребнадзора, г. Екатеринбург.
Ольховиков Алексей Иванович, д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», г. Екатеринбург.