Травматические вывихи в суставах конечностей наступают, как правило, вследствие механических повреждений и обычно сопровождаются разрывом суставных связок и капсулы сустава. Такие повреждения составляют от 1,5 до 3 % от общего количества всех видов травм опорно-двигательной системы, наблюдаются преимущественно в среднем возрасте и чаще у мужчин. Частота вывихов в крупных суставах верхней конечности в 7–8 раз больше, чем в таковых на нижней конечности, что обусловлено особенностями их анатомического строения, меньшим объемом мускулатуры, окружающей суставы на верхней конечности, а также характером и объемом движений в них [1–3].
Вывихи в плечевом суставе (ПС) составляют от 50 до 60 % от числа всех вывихов крупных суставов, а из них 60–70 % наблюдается у лиц, не достигших 30 лет [1]. Передний травматический вывих плеча, который встречается у 1,7 % общей популяции населения и составляет более 90 % всех вывихов в плечевом суставе, может инициировать состояние хронической рецидивирующей нестабильности [4]. Распространенность вывихов плеча объясняется анатомо-физиологическими особенностями высокоподвижного шаровидного плечевого сустава, в котором суставная впадина лопатки имеет эллипсовидную форму и примерно в 6 раз меньше по площади, чем контактирующая с ней шаровидная головка плечевой кости. Стабильность в плечевом суставе обеспечивается капсульно-связочными структурами – статическими стабилизаторами: суставной губой, суставо-плечевыми связками и капсулой сустава, а также динамическими стабилизаторами: мышцами, окружающими плечевой сустав [5, 6].
Частота возникновения колеблется от 8,2 до 23,9 случаев на 100000 человек в год, при этом в разной степени поражаются и молодые, и пожилые пациенты [5]. В настоящее время известно, что хроническая рецидивирующая нестабильность ПС существенно снижает качество жизни профильных пациентов, а так же снижает уровень физической и спортивной активности. Отдельные авторы указывают на то, что в группе с хронической нестабильностью плечевого сустава пациенты моложе 40 лет составляют до 96 %. Таким образом, заболевание поражает наиболее трудоспособный и социально активный контингент популяции, что определяет его практическую, экономическую и социальную значимость [6].
Необходимо также отметить, что эффективным при данной патологии считается только хирургическое лечение, которое является дорогостоящим, сопряжено с риском ряда серьезных осложнений и далеко не всегда приводит к восстановлению необходимой для нормального функционирования стабильности в поврежденном плечевом суставе. В ряду применяющихся хирургических операций при передней посттравматической нестабильности ПС выделяют две основные группы, одна из которых предполагает шов капсулы этого сустава и реконструкцию только околосуставных мягких тканей (операции типа Банкарта), а другая (операции типа Латарже) предусматривает костно-пластические реконструкции с использованием аутотрансплантатов из клювовидного отростка лопатки [7–9]. Для определения показаний к использованию того или иного типа реконструктивных операций при рассматриваемой патологии традиционно используется шкала ISIS, концентрирующая внимание врача на возрасте, активности пациента, наличии костных повреждений и гиперэластичности капсулы, выражая их в баллах [10]. Общепризнанно, что выбор оптимального способа хирургического лечения должен проводиться с учетом следующих факторов: степень утраты площади суставной поверхности суставного отростка лопатки (менее или более 20 % от ее общего объема), исходное качество (толщина и прочность) капсулы поврежденного плечевого сустава, обстоятельства наличия или отсутствия связанного с капсулой костного фрагмента суставного отростка лопатки и его размеры [11]. Кроме того, учитывают тот факт, что патоморфологическую основу хронических форм передней травматической нестабильности ПС часто определяют прилежащие дефекты суставной впадины лопатки и головки плечевой кости [12]. При наличии таких дефектов важны дооперационная и интраоперационная оценка наличия или отсутствия потенциальной возможности вклинения головки плечевой кости в суставную впадину лопатки в области указанных дефектов костной ткани, а также создание условий, исключающих такие ситуации при отведении и наружной ротации плеча, что, по мнению ряда авторов, является ключевым моментом как на этапе выбора способа хирургической стабилизации поврежденного ПС, так и при его реализации в ходе реконструктивных операций [6, 7, 12]. В целом же в ортопедическом сообществе отсутствуют единые обоснованные подходы к выбору оптимальной реконструктивной операции у пациентов обсуждаемого профиля, что и определило, на наш взгляд, необходимость написания настоящего аналитического обзора специальной научной литературы.
Цель публикации – проанализировать различные подходы к выбору одного из двух основных типов реконструктивных операций у пациентов с передней травматической нестабильностью плечевого сустава и отметить нерешенные вопросы, требующие проведения дальнейших исследований.
Материалы и методы исследования
Поиск литературных данных проводили в открытых электронных базах научной литературы PubMed и eLIBRARY. Для поиска использовали ключевые слова и словосочетания: «нестабильность плечевого сустава», «вывихи головки плечевой кости», «плечевой сустав», «дефект гленоида», «операция Латарже», «операция Банкарта» (на русском и английском языках). Глубина поиска – 25 лет. Для проведения анализа и оценки литературных данных были определены критерии включения и исключения источников для нашего аналитического исследования.
Критерии включения: наличие полнотекстовых источников или структурированного, с указанием конкретных количественных данных, рефератов научных статей с уровнем доказательности 1–3.
Критерии исключения: публикации клинических примеров, тезисы докладов, исследования, имеющие признаки «вторичности» и «дублирования»: схожие протоколы исследования, группы, число пациентов и др. В таких случаях из нескольких статей выбирали более поздний по дате публикации источник.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенный анализ профильных научных публикаций показал, что клиническая оценка индекса нестабильности плечевого сустава (ISIS) является полезным инструментом диагностики, который к настоящему времени уже существенно изменил и упростил выбор тактики оперативного лечения пациентов с травматической нестабильностью плечевого сустава как в нашей стране, так и во всем мире [11, 12]. Следует отметить, что данная система оценки остается малоиспользуемой в США, где ортопедическое сообщество в большей мере ориентировано на рентгенологическую оценку «прилежащих друг к другу» дефектов биомеханической пары ПС «головка плечевой кости – суставная впадина лопатки», которая лежит в основе концепции «glenoid track», разработанной в 2013 г. E. Itoi et al. [13]. При этом в современной кинической практике обе упомянутые диагностические концепции взаимно дополняют друг друга и заслуживают самого пристального внимания практикующих ортопедов.
Оценка индекса нестабильности плечевого сустава (ISIS)
Артроскопическое восстановление суставной губы и капсулы ПС (операция Банкарта) является в настоящее время наиболее популярным и часто применяемым оперативным вмешательством в мировой ортопедической практике для лечения пациентов с передней рецидивирующей нестабильностью плеча. Основными причинами широкой распространенности таких реконструктивных операций является простая и легко воспроизводимая хирургическая техника, а также сравнительно низкая частота развития осложнений [14–16]. К началу 2020-х гг. проведены многочисленные клинические исследования разного уровня доказательности, посвященные клинико-функциональной оценке артроскопического шва капсулы ПС, которые показали очень хорошие ранние (до 2 лет) результаты его выполнения [15]. Однако накопление хирургического опыта и анализ отдаленных исходов таких операций позволили установить факт неприемлемо высоких (от 12 до 42 %) показателей послеоперационных рецидивов вывихов в долгосрочной (от 2 до 5 лет) перспективе наблюдения за пациентами. Так, С. Bessiere et al. в своем проспективном исследовании наблюдали пациентов после артроскопической операции Банкарта на протяжении 6 лет и опубликовали данные о том, что в 50 % всех случаев послеоперационные рецидивы нестабильности ПС случались в период наблюдения от 2 до 6 лет [14]. S.M. Zimmerman et al. также представили шестилетние результаты артроскопического шва капсулы нестабильного ПС и обнаружили, что 39 % от общего числа возникших рецидивов вывихов произошли в первые 2 года наблюдения, а 51 % случились в период от 2 до 5 лет наблюдения [15]. Кроме того, в данном исследовании авторы обратили внимание на необходимость оценки результатов нестабильности ПС не только в раннем и среднем послеоперационном периоде, но и в более отдаленные сроки – не менее 6 лет после реконструктивной операции. Помимо этого, было показано, что риск рецидива нестабильности ПС после операции Банкарта достигает 39 % в течение первых двух лет, а далее нарастает постепенно, в то время как по истечению такого же времени риск рецидива вывиха после операции Латарже составляет всего 1 % и остается далее практически неизменным.
Ряд современных обзоров литературы, в которых сравниваются операции Банкарта и Латарже, содержат сведения о том, что при долгосрочном наблюдении за больными операция Латарже дает наиболее надежную стабилизацию плеча (средняя частота рецидивов 7 %) [17–19], но при этом имеет высокий уровень риска неврологических осложнений (до 17,2 %), а также характеризуется вероятным развитием деформирующего артроза ПС с болевым синдромом (до 51 %) и значимой хирургической травмой подлопаточной мышцы, приводящей к нарушениям функции прооперированной верхней конечности [20–22].
Следует отметить, что некоторые исследования указывают на отсутствие возможности значимо снижать долю рецидивов вывихов плеча даже посредством расширенных операций (Банкарт+), предполагающих выполнение артроскопических реконструкций капсулы ПС в комбинации с восстановлением зоны SLAP, ушиванием интервала ротаторов и пликацией капсулы с целью уменьшения ее объема [23]. Поэтому подбор «идеального пациента» для артроскопической операции Банкарта сегодня остается открытой для обсуждения темой, а рациональный выбор между реконструкциями Банкарта и Латарже является одной из крупнейших дихотомий современного ортопедического лечения нестабильности ПС [24].
Расчет индекса нестабильности плеча (ISIS) – это простой диагностический метод, предложенный F. Balg и P. Boileau [10] в 2007 г. для раннего выявления на этапе дооперационного обследования категории пациентов, у которых после операции Банкарта, выполненной артроскопическим способом, наиболее вероятно возникновение рецидивов нестабильности ПС. Индекс ISIS представляет собой 10-балльную систему оценки, которая учитывает 6 наиболее значимых предоперационных факторов риска развития нестабильности ПС после выполнения артроскопического шва капсулы, статистически достоверная взаимосвязь которых с риском возникновения послеоперационных рецидивов установлена предшествующими клиническими исследованиями [10, 12]. К таким факторам повышенного риска относят: возраст пациента на момент операции моложе 20 лет, занятия «контактными» («overhead») видами спорта, либо занятия любыми видами спорта на «соревновательном» уровне, наличие у больного признаков гиперэластичности капсулы ПС (наружная ротация более 90°), наличие Hill-Sachs повреждения головки плечевой кости и патологических изменений контура нижней части суставного отростка лопатки, определяемых визуально при выполнении стандартной рентгенографии ПС. Количество баллов было прописано авторами для каждого фактора в зависимости от его статистической значимости (табл. 1).
Таблица 1
Система подсчета баллов индекса ISIS
|
Характеристики |
Баллы |
|
Опросный лист |
|
|
Возраст на момент операции менее 20 лет |
2 |
|
Контактный спорт или связанный с поднятием рук выше головы |
1 |
|
Спорт на соревновательном уровне |
2 |
|
Клинические исследования |
|
|
Гиперэластичность капсулы ПС |
1 |
|
Рентгенологические исследования |
|
|
Повреждение Хилла – Сакса на рентгенограммах |
2 |
|
Дефект суставной поверхности лопатки на рентгенограммах |
2 |
|
Итого |
10 |
Так, например, согласно данной концепции, артроскопическая операция Банкарта, выполняемая пациенту моложе 20 лет, занимающемуся спортом на «соревновательном» уровне, имеет 50 % вероятность своей эффективности в долгосрочной (от 2 до 5 лет) перспективе.
Главным преимуществом диагностической концепции с применением индекса ISIS была и остается простота расчетов. Для ее реализации хирургу при общении с пациентом уже на первичном приеме необходимо задать всего лишь 3 вопроса, а также провести обычное ортопедическое и стандартное рентгенологическое обследование. Сразу после суммирования количества соответствующих баллов ортопед может дать доказательные объяснения пациенту и его родственникам, почему артроскопическая операция Банкарта может или не может применяться в лечении именно такого варианта нестабильности ПС.
Достоверность клинического применения индекса нестабильности плечевого сустава (ISIS)
Индекс нестабильности ПС (ISIS) подчеркивает важность предоперационной индивидуальной оценки каждого конкретного пациента в целом и играет определяющую роль в выборе лечебной тактики для нестабильного плеча в современных системах здравоохранения Франции и Канады [13, 25, 26]. В ряде публикаций, оценивающих достоверность и клиническую значимость индекса ISIS, содержится также критика, связанная с малой выборкой больных, отслеженных при его разработке, непродолжительностью сроков наблюдения за ними и с отсутствием клинических исследований из других стран, подтверждающих или опровергающих эффективность его клинического применения [10, 13, 27]. Действительно, если игнорировать мнение французских авторов F. Balg и P. Boileau [10] о важности клинического использования индекса ISIS, то можно увидеть всего лишь несколько статей из других стран, оценивающих его валидность [11, 12, 24].
Одно из последних таких исследований было проведено коллективом авторов M. Loppini et al. [28] и посвящено вопросу, является ли индекс ISIS верным инструментом для прогнозирования неудачных исходов после первичной артроскопической стабилизации при передней нестабильности плечевого сустава. Данная работа является значимым вкладом в обеспечение независимой внешней оценки достоверности индекса ISIS. В ней для оценки валидности шкалы ISIS в прогнозировании частоты развития рецидивов нестабильности ПС после артроскопических операций Банкарта авторы посредством телефонного опроса интервьюировали 670 пациентов (572 мужчины и 98 женщин), средний возраст которых составил 27 лет, перенесших артроскопическую реконструкцию капсулы ПС в период с 2002 по 2009 г. и находившихся под наблюдением в течение как минимум 5 лет. При этом общая частота рецидивов нестабильности в этой ретроспективной группе больных составила 17 % при 95 % доверительном интервале и разнице в значениях показателя от 14,2 до 19,9 %.
В ходе исследования M. Loppini et al. [28] разделили своих пациентов на три группы в соответствии с предоперационным баллом ISIS: 3 балла или меньше (группа A), от 4 до 6 баллов (группа B) и более 6 баллов (группа C). Частота успеха после артроскопического восстановления капсулы ПС (операции Банкарта) составила 93,7 % в группе A; в группе B этот показатель снизился до 85,7 %, а в группе C упал до 54,6 %. Основываясь на результатах анализа с использованием кривой Kaplan-Meier, которая отображает все факторы риска в каждой из трех групп, авторы подтвердили, что рецидив вывиха плеча происходит в среднем через 3 года после операции, а проведенный в рамках исследования многофакторный анализ указал на занятия «контактными» видами спорта и факт наличия посттравматического дефицита костной ткани суставной впадины лопатки в качестве значимых факторов риска развития рецидивных вывихов ПС (табл. 2).
Таблица 2
Факторы риска после артроскопической операции Банкарта
|
Факторы риска |
Доли рецидивов нестабильности |
|
Повреждение Хилла – Сакса на рентгенограммах |
31 % |
|
Дефект суставной поверхности лопатки на рентгенограммах |
33 % |
|
Соревновательный спорт |
50 % |
|
Гиперэластичность |
19 % |
Однако факт ретроспективного расчета показателя ISIS является одной из наиболее слабых сторон данного исследования. По мнению M. Bouliane et al. [10], повышение точности рентгенографической оценки костных повреждений пары головка плеча – суставная впадина лопатки будет способствовать дальнейшему повышению информативности и клинической достоверности индекса ISIS. Использование двух- или трехмерной КТ визуализации повреждений суставной впадины лопатки и головки плеча обеспечивает наиболее точное представление о костных повреждениях и должно являться неотъемлемой частью стандартного предоперационного обследования пациентов с нестабильностью ПС [29, 30].
Рентгенологическая оценка прилежащих дефектов биомеханической пары «головка плечевой кости – суставная впадина лопатки» («glenoid track» концепция) в выборе между операциями Банкарта и Латарже
На сегодняшний день общепризнанно, что посттравматический костный дефект передней части суставной поверхности лопатки, составляющий от 25 % и более от его общей площади, нуждается в применении костнопластических реконструкций. Ряд авторов указывают на значимость в развитии рецидивирующей нестабильности ПС потери площади суставной поверхности суставного отростка лопатки от 10 до 20 % [31–33]. В то же время существует большое количество исследований, доказывающих высокую эффективность как артроскопических методов лечения при выраженной потере площади суставной поверхности суставного отростка лопатки [34–36], так и открытых методов лечения [37–39].
Так, например, In. Park et al. считают, что частота рецидивов вывиха плеча примерно через 3 года после выполнения артроскопической операции Банкарта составляет 15,6 % у молодых и физически активных пациентов с потерей площади суставной поверхности суставной впадины лопатки более 20 % [40]. Кроме того, в данном исследовании утверждается, что данный показатель превышает аналогичный для пациентов с потерей площади суставной поверхности суставного отростка лопатки на величину менее 20 % от его общей площади. В этой связи авторы публикации высказывают идеи о необходимости корректировать хирургическую технику операции Банкарта, называя ее различные модификации общим термином «Банкарт+» процедуры. При этом под термином «Плюс», помимо изменений стандартной техники якорного шва капсулы ПС в виде увеличения количества точек фиксации к якорям и избыточного проксимально-медиального смещения поврежденной ткани, подразумевают также и такие дополнительные опции реконструкции, как процедуры «Remplissage» – заполнение дефекта костной ткани головки плечевой кости сухожильной тканью подостной мышцы и костной пластики дефекта суставной впадины лопатки с использованием аутотрансплантата из крыла подвздошной кости или аллотрансплантата из дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) по технике, описанной M.T. Provencher et al. в 2009 г. [41].
В этом же исследовании авторы выявляют ряд преимуществ при использовании аллотрансплантата из дистального метаэпифиза ББК, отмечая, во-первых, анатомичность данного типа вмешательства, а именно – сохранение важных анатомических образований: клювовидного отростка лопатки и мышц, прикрепляющихся к нему. Во-вторых, отмечается возможность последующего восстановления суставной губы ПС. В-третьих, указывается на возможность использования блока костной ткани, достаточного по размерам для восстановления не только передней и передне-нижней частей суставной поверхности лопатки, а целиком всего переднего отдела ее суставного отростка. Однако, несмотря на меньшую анатомичность и «10 % норму» неврологических осложнений, операция Латарже имеет гораздо большую популярность в сравнении с перечисленными вмешательствами, особенно в случаях наличия у пациента прилежащих друг к другу дефектов головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
Особенности геометрического взаимодействия биомеханической пары «головка плеча – суставная впадина лопатки» при наличии у них прилежащих друг к другу костных повреждений, имеет важнейшее значение в разработке объективных рентгенологических критериев для выбора оптимального способа их хирургической коррекции. Следует отметить, что к сегодняшнему дню из современной научной литературы известны многочисленные нюансы такого взаимодействия между указанными костными структурами. В частности, в 2000 г. S. Burkhart и J.De Beer ввели в практику понятия «значимая потеря костной ткани суставной поверхности суставного отростка лопатки», при которой его артроскопическая картина напоминает «перевернутую грушу», а также «значимый дефект задне-наружной части головки плечевой кости», которые позволяют вклиниваться обсуждаемым костным структурам друг в друга при отведении и наружной ротации плеча [30]. В дальнейшем данная концепция прилежащих друг к другу дефектов обсуждаемой биомеханической пары ПС была дополнена сведениями так называемой «glenoid track» концепции, разработанной в 2013 г. E. Itoi et al. [13].
Наличие или отсутствие таких прилежащих друг к другу дефектов костной ткани в области ПС можно обнаружить как визуально при артроскопии, так и по результатам измерений, сделанных при проведении дооперационной компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Для этого в отношении суставной впадины лопатки измеряют диаметр (D) ее нижней части, определяют ширину посттравматического дефекта (d), рассчитывают ширину «опорной дорожки», по которой двигается головка плечевой кости в положениях отведения и наружной ротации плеча (формула расчета GT = 0,83D-d). Далее в отношении головки плечевой кости рассчитывают ширину зоны импрессии в задне-наружной ее части (HS), суммируя ее с шириной костного моста (BB) между местом крепления вращательной манжеты и латеральным краем повреждения Хилла – Сакса: HSI=HS + BB.
Современные методики костнопластической реконструкции суставной поверхности лопатки
Современные методики указанных операций включают в себя несколько вариантов транспозиции клювовидного отростка лопатки [42–44], аутотрансплантата из гребня подвздошной кости [38] или возможности использования различных костных аллографтов [41]. Так, например, в 2014 г. G.Di Giacomo et al. на основании обобщения своего предшествующего опыта сформулировали единый взгляд на проблему утраты костной ткани важнейшими элементами нестабильного плеча, выделив 4 группы пациентов и соответствующие им 4 варианта хирургической стабилизации: операции Банкарта или Латарже изолированно или с использованием процедуры «Remplissage [45]. В этом же исследовании был сделан акцент на обязательном учете уровня спортивной активности для каждого пациента и сформулированы положения о широких перспективах использования МРТ в подобных расчетах и соответствующем уменьшении необходимости в дооперационном проведении компьютерной томографии ПС.
В свою очередь в 2018 г. I.H. Wong et al. [46] опубликовали работу, посвященную рентгенологическому анализу размеров и формы суставной поверхности суставного отростка лопатки после использования аллотрансплантата из дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) и аутотрансплантата из клювовидного отростка лопатки. В своем исследовании авторы проанализировали 48 пациентов, из которых у 12 была выполнена операция с использованием костного аутотрансплантата и 36 пациентов – с использованием аллотрансплантатов. Так как статистически значимой разницы в результатах выявить не удалось, был сделан вывод о высокой перспективности данной методики, а полученные данные показали, что аллотрансплантаты из дистального метаэпифиза ББК могут быть использованы в качестве альтернативы аллотрансплантатам при обширных дефектах суставной поверхности суставного отростка лопатки.
Основы рационального выбора реконструктивной операции у пациентов с передней травматической нестабильностью плечевого сустава
Прогнозирование частоты развития рецидивов переднего вывиха у пациентов, которым выполняется артроскопическое восстановление капсулы плечевого сустава (операция Банкарта), имеет огромное значение, а, по мнению ряда исследователей, этот риск на сегодняшний день явно недооценен [14–16]. Так, недавнее исследование M. Loppini et al. [28] показало, что в общей выборке пациентов, перенесших артроскопическую операцию Банкарта, примерно у 2 из 10 запрограммированно случится рецидив вывиха ПС как минимум через 5 лет. Следует также отметить и тот факт, что выявленная доля неудовлетворительных исходов не учитывает то количество пациентов, у которых нет рецидивов вывиха, но есть постоянное тревожное предчувствие переднего вывиха или ощущение, что их плечо слишком слабое, чтобы продолжать активно заниматься спортом [14, 15]. При этом M. Loppini et al. [28] показали, что у пациентов с уровнем ISIS от 0 до 3 баллов посредством операции Банкарта были получены устойчивые хорошие результаты. С другой стороны, их работа также подтверждает, что выполнение этой процедуры у пациентов с оценкой ISIS более 6 баллов терпит неудачу более чем в 50 % случаев в течение следующих 5 лет.
Такая частота неудач, несомненно, слишком высока и не может быть приемлемой в современной клинической практике. Действительно, довольно сложно представить себе пациента, согласившегося выполнить плановое, пусть и безопасное ортопедическое вмешательство, но с вероятностью неудачного исхода 50 % в долгосрочной перспективе. При этом необходимо осознание, что артроскопическая операция Банкарта ни в коем случае не должна полностью отвергаться хирургами, однако ее роль и место в лечении передней травматической нестабильности плечевого сустава должны быть четко определены.
В современной профильной научной литературе нет также единого подхода к лечению первичного травматического вывиха плеча. M. Loppini et al. [28] не включали таких пациентов в свое исследование, и достоверность индекса ISIS не была подтверждена для группы пациентов с острой нестабильностью плечевого сустава, но может быть учтена в будущих исследованиях. Остается также неясным, останавливает ли ранняя артроскопическая стабилизация плеча с использованием якорного шва капсулы ПС прогрессирование нестабильности плеча от первого его вывиха до хронических рецидивирующих форм.
Несомненно, рациональный выбор хирургической операции для лечения нестабильности плеча должен быть проведен как с учетом факторов риска, касающихся самого пациента (ISIS концепция), так и с учетом наличия, размеров и расположения костных повреждений («glenoid track» концепция). Пациентам с индексом ISIS менее 3 балла и отсутствием признаков изменения контура суставного отростка лопатки на стандартных рентгенограммах ПС целесообразно предложить артроскопическое восстановление капсулы этого сустава (операцию Банкарта). Пациенты с индексом ISIS 3 или более баллов и/или c признаками повреждений костной ткани суставной впадины лопатки (или головки плечевой кости) на стандартных рентгенограммах должны быть направлены на КТ или МРТ исследования с последующим проведением измерений показателей, характеризующих наличие или отсутствие признаков прилежащих друг к другу дефектов биомеханической пары «головка плечевой кости – суставная впадина лопатки». Во всех этих случаях целесообразно выполнение операции Латарже изолированно или с дополнением в виде процедуры «Remplissage» для дефекта костной ткани головки плечевой кости [45].
Данный алгоритм выбора вмешательства не поддерживается многими хирургами в США, которые рассматривают операцию Латарже только как вариант «спасения» в случаях рецидива нестабильности ПС после операции Банкарта. Главными объяснениями такого подхода ортопеды в США называют факт «неанатомичности» операции Латарже и значительный риск повреждения нервно-сосудистых образований, окружающих плечевой сустав, при ее выполнении.
Согласно мнению многих экспертов плечевой хирургии, операция Латарже значительно чаще, чем это принято сейчас в нашей практике, может быть выбрана в качестве первого и единственного реконструктивного вмешательства при лечении рецидивирующей нестабильности плеча. Для того чтобы повысить ее безопасность и воспроизводимость, необходимо использовать известные сегодня малоинвазивные («miniopen») и артроскопически ассистированные хирургические техники. Акцент в совершенствовании хирургических техник должен быть сделан на практическое применение так называемых «трюков», минимизирующих риск повреждения элементов плечевого сплетения. К таким хирургическим приемам относят, например, трюк с расположением салфетки в медиальной части «сплит-доступа» в подлопаточной мышце, увеличивающий расстояние до близлежащих элементов плечевого сплетения, или выполнение медиализации сплита под артроскопическим контролем с предварительной визуализацией нервных стволов.
В конце настоящего обзора хочется процитировать одного из главных авторов диагностической концепции ISIS, признанного эксперта плечевой хирургии доктора Паскаля Буало при ответе на вопрос: «У каких пациентов будет эффективна артроскопическая операция Банкарта?» «Сегодня мы точно знаем лишь часть ответа – у пациентов с предоперационным индексом ISIS более 3 баллов игра окончена! Риск рецидива слишком высок». Данное обстоятельство диктует насущную необходимость прохождения достаточно сложной «кривой обучения» хирургическим техникам операции Латарже в современной практике ортопедов, часто оперирующих плечевой сустав, для того, чтобы сделать выполнение этой безусловно надежной операции правильным и безопасным [47].
Заключение
Проведенный нами анализ профильных научных публикаций позволил, прежде всего, сделать заключение о том, что передняя травматическая нестабильность плечевого сустава является достаточно частой и сложной патологией, нередко приводящей к инвалидности пациентов трудоспособного возраста. При этом эффективное лечение больных указанного профиля возможно только посредством достаточно сложных реконструктивных хирургических операций, принципы выбора которых точно не определены и остаются дискутабельными.
Американские хирурги в своем большинстве предлагают выполнять всем пациентам менее травматичную и технически более простую операцию Банкарта в разных модификациях, предполагающую, по сути, вмешательство только на мягких тканях, а затем, в случаях рецидивирования нестабильности, производить костную реконструкцию по типу операции Латарже. Европейские же ортопеды считают необходимым уточнять показания к операции Латарже и выполнять ее сразу в ряде случаев для снижения риска рецидивирования обсуждаемой патологии. При этом риски нежелательных последствий таких сложных и травматичных вмешательств они предлагают снижать за счет совершенствования техники операции Латарже с использованием современных артроскопических технологий.
С учетом сказанного целенаправленные научные исследования по обоснованию новых вариантов техники операции Латарже и их клиническая апробация представляются вполне обоснованными и весьма своевременными.
Библиографическая ссылка
Марченко И.В., Доколин С.Ю., Кочиш А.Ю. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗЗРЕНИЯ НА ВЫБОР ТИПА РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕДНЕЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31371 (дата обращения: 12.05.2024).