Проблема развития болевого синдрома в клинической практике у пациентов разного профиля долгое время остается актуальной и диктует необходимость изучения и разработки методов оценки, диагностики, профилактики и нивелирования боли. Сложность разрешения поставленной клинической задачи заключается в специфике данного патологического состояния.
По определению Международной ассоциации по изучению боли: «Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» [1]. В соответствии с представленным выше определением можно выделить один из основных аспектов, препятствующий решению проблемы болевого синдрома, – субъективность ощущений. Этот факт не позволяет с полной достоверностью оценить интенсивность и локализацию болевого синдрома, что заставляет практикующих врачей в большинстве случаев полагаться исключительно на описание боли пациентом. Применение широко распространенных опросников, тестов и визуально-аналоговых шкал не исключает вероятности преувеличения болевых ощущений со стороны пациента в полной мере.
В последние годы активно ведется разработка инструментальных методов диагностики болевого синдрома, которые в перспективе позволят полностью устранить субъективный характер оценки данного ощущения. Однако в настоящее время и эта область исследований сталкивается со значительными трудностями, связанными с недостаточной изученностью роли центрального звена нервной системы в формировании ноцицептивных ощущений, что требует также активного изучения понятия «психогенная боль» [2]. В то же время следует отметить, что к настоящему моменту установлены зоны головного мозга, отвечающие за контроль ноцицепции. К ним относят ретикулярную формацию, периакведуктальную серую и лимбическую системы, гипоталамус, базальные ганглии, островковую поясную и соматосенсорную кору. Помимо этого, было выявлено, что возбуждение некоторых отделов головного мозга ведет к уменьшению ноцицепции за счет выделения естественных опиоидов, что является защитно-приспособительной реакцией организма [3].
Немаловажную роль в данной проблеме играют уровень эффективности и качества оказания медицинской помощи населению, а также возможность хронизации болевого синдрома, которая влечет за собой высокие экономические затраты на лечение и обследование данных пациентов [4].
Ключевыми моментами в проблеме болевого синдрома в клинической практике являются, с одной стороны, выраженность данного симптома, а с другой – его неспецифичность. Это вызывает значительные трудности в дифференциальной диагностике и требует от клинициста высокой настороженности, так как в ряде случаев боль сопровождает острые состояния, требующие незамедлительного медицинского вмешательства [5].
Цель исследования: рассмотреть проблему болевого синдрома в клинической практике со стороны сложности его диагностики и оценки.
Материал и методы исследования: обзор современных российских и иностранных литературных источников, содержащих информацию об оценке, диагностике и лечении болевого синдрома. Поиск литературы осуществлялся в таких базах данных, как eLibrary, PubMed, Cyberleninka, MedScape, за 2017–2022 гг. по ключевым словам: «боль», «болевой синдром», «диагностика болевого синдрома», «оценка интенсивности боли», «лечение болевого синдрома».
Результаты исследования и их обсуждение
В современных реалиях проблема боли в клинической практике имеет множество дискутируемых аспектов, в отношении которых все еще не было найдено решение. К ним относятся: проблемы оценки и визуализации болевого синдрома как с помощью использования шкал боли, так и с помощью дополнительных диагностических методов; проблема схожести клинических проявлений практически любого заболевания в виде болевого синдрома; тяжесть дифференциальной диагностики; проблема хронизации боли, особенно после проведенных хирургических вмешательств; фантомные боли, а также психогенный болевой синдром [6].
Первая проблема, с которой сталкивается врач-клиницист при контакте с пациентом, предъявляющим жалобы на болевые ощущения, – диагностика субъективного болевого синдрома. Путем сбора анамнеза и детализации жалоб необходимо уточнить интенсивность, локализацию, характер и частоту возникновения боли. При этом наиболее тяжело объективной оценке поддается именно интенсивность. В ходе исследований было выявлено, что в механизме формирования болевых ощущений задействована вторая сигнальная система, что предрасполагает к формированию у человека индивидуальных высот болевого порога и восприятия своего физического состояния, что препятствует объективизации болевых ощущений [7].
В настоящее время разработано и введено в практическую медицину большое количество оценочных шкал боли, среди которых наиболее распространены визуально-аналоговая шкала (ВАШ), числовая и словесная рейтинговые шкалы (Numeric rating scale for pain, Verbal rating scales), контрольный список невербальных показателей боли и многие другие. Разработка такого количества неинструментальных оценочных средств диктуется не только особенностью оцениваемого патологического явления, но и необходимостью проведения оценки среди разных групп пациентов, в том числе у лиц в бессознательном состоянии, с когнитивными расстройствами и у детей [8, 9].
В последние годы активно развиваются объективные инструментальные методы диагностики интенсивности и локализации болевого синдрома, которые включают в себя электроэнцефалограмму (ЭЭГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), термометрию, плетизмометрию, определение кожной электропроводимости, расчет индекса анальгезии – ноцицепции. Приведенные методики в наибольшей мере используются в отделениях реанимации и педиатрии, однако в данном случае существует ряд проблем, требующих дальнейшей доработки и исследования [10]. К одной из таких проблем относится недостаточная изученность патофизологии боли, а также областей коры головного мозга, отвечающих за ту или иную локализацию боли, что ведет к возникновению трудностей, связанных с определением локализации болевого синдрома при оценке результатов ЭЭГ. В то же время сложность при оценке болевого синдрома обусловлена недостаточностью знаний о том, являются ли зоны возбуждения специфическими для болевых ощущений. Так, в ходе исследований было установлено, что незначительная активность этих участков коры головного мозга наблюдалась и при отсутствии болевого импульса [11]. Таким образом, большой объем предлагаемых методов, а также сохранение момента субъективности в данном случае не дают возможности считать проблему диагностики боли полностью решенной.
Среди главенствующих проблем диагностики болевого синдрома лидирующую позицию занимает проблема дифференциальной диагностики заболеваний с ведущим болевым синдромом. Особенно актуальным данный вопрос становится при проведении дифференциальной диагностики заболеваний, ведущим синдромом которых является синдром «острого живота», основным симптомом которого выступает острая боль [12, 13]. Так, болевой синдром, лежащий в основе симптомокомплекса «острого живота», в большинстве случаев вызван патологическими процессами, приводящими к раздражению брюшины, что делает данное состояние потенциально опасным для жизни и требует как можно более быстрого принятия решения по дальнейшей маршрутизации пациента.
К патологиям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику в аспекте «острого живота», можно отнести: болезни желудка и кишечника в виде острого аппендицита, язвенной болезни, кишечной непроходимости, грыжевых выпячиваний; тромбоэмболии мезентериальных сосудов, заболевания поджелудочной железы, почек и мочевыводящих путей, болезни легких и сердца, желчнокаменную болезнь и заболевания печени, костные патологии позвоночника и ребер, тазовых костей; гинекологические патологии: нормальную и осложненную беременность, кисты и предменструальный синдром. Многие из вышеописанных заболеваний имеют патогномоничные симптомы, которые возможно выявить уже в момент сбора жалоб и анамнеза у пациента. Однако важно отметить, что в большинстве случаев в клинической практике болевой синдром может быть единственной жалобой, что диктует необходимость применения современных дополнительных методов диагностики [14, 15].
Первостепенно в диагностике заболеваний, сопровождающихся клинической картиной «острого живота», имеют значение физикальные и лабораторные методы исследования, но в последние годы именно инструментальные методы являются ведущими: рентгенография, компьютерная томография, эндоскопия, ультразвуковая диагностика. На настоящий момент большой интерес вызывает применение лучевых методов исследования патологий «острого живота». Рентгенологическое исследование органов брюшной полости (с контрастированием или без) позволяет оценить структуры от купола диафрагмы до лонного сочленения. Этот метод способен выявить наличие свободного газа в полости (симптом перфорации полого органа), наличие жидкости, конкрементов, инородных тел. Рентгенография также способна визуализировать структурные изменения костных элементов, поражения позвоночника, переломы, неопластические процессы в костной ткани. Хотя данный метод диагностики является наиболее рентабельным и доступным в современных российский медицинских учреждениях, диагностический потенциал рентгенографии в отношении дифференциальной диагностики патологий, клиническая картина которых представлена симптомокомплексом «острого живота», ограничивается возможностью исключить перфорацию, обнаружить кишечную непроходимость, конкременты и инородные тела [16, 17].
В настоящее время имеются более современные методы диагностики – ультрасонография и компьютерная томография [18].
Золотым стандартом диагностики «острого живота» служит компьютерная томография, способная визуализировать практически любую патологию с острым воспалительным процессом брюшной полости даже при избыточном весе, пневматизации петель кишечника, обширной травме внутренних органов. Значимость компьютерной томографии в диагностике перитонита заключается в возможности более подробной детализации топографического нахождения абсцесса или выпота, наличии возможности проведения денситометрической оценки с дифференциальной диагностикой инфильтрата от абсцесса и гематомы. Использование данного метода целесообразно, если существует подозрение на острое воспаление внутрибрюшных структур, в том числе при диагностике патологии поджелудочной железы и ишемии кишечника. Главными проблемами можно считать дороговизну компьютерной томографии, недоступность этого метода – отсутствие томографа в ряде лечебных учреждений, очереди на выполнение диагностики по условиям обязательного медицинского страхования [19, 20].
Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и малого таза также имеет большую популярность при диагностике «острого живота», особенно у больных женского пола. Данный способ может помочь в дифференциальной диагностике гинекологических патологий, заболеваний почек, острого панкреатита, холецистита, желчнокаменной болезни, при патологиях селезенки, сосудов портальной системы и аппендицита. Цветная допплерография (ЦДК) также способна дополнить полученную информацию ультразвукового исследования. С помощью ЦДК можно выявить участки с повышенной васкуляризацией, что характерно для ряда воспалительных, инфекционных или опухолевых заболеваний [21, 22].
Лапароскопические и эндоскопические методы диагностики «острого живота» являются одними из быстрых диагностических методов ургентных состояний, способных сократить время от момента поступления пациента в стационар до окончательной постановки диагноза. Данный метод высокоинформативен при закрытых повреждениях и острых хирургический заболеваниях, но является инвазивным и требует проведения анестезиологических мероприятий [23].
Еще одной актуальной проблемой рассматриваемого патологического состояния является хронизация боли: как в аспекте хирургических патологий – при феномене фантомных болей, так и в виде психогенного болевого синдрома. Важно помнить, что хроническая боль, по большей части, носит абсолютно субъективный характер, возникает без прямого повреждающего агента, а также такая боль трудно поддается объективному измерению. Все это усложняет диагностику болевого синдрома, принятие решения о необходимости назначения анальгетических препаратов или оценку эффективности проводимой анальгетической терапии [24].
Одним из вариантов послеоперационной хронической боли является фантомная боль и боли в культе, которая отмечается у 66% пациентов, перенесших ампутацию конечностей. Инструментальными способами диагностики фантомной боли являются методы нейровизуализации, обусловленные теорией нейроматрицы в предположительной этиологической основе данного болевого синдрома. В большинстве случаев в качестве нейровизуализации используются позитронно-эмиссионная томография и магнитно-резонансная томография, которые выявляют генераторы патологически усиленного возбуждения, а также позволяют отследить миграцию коркового представительства отсутствующей конечности, т.е. провести картирование боли. Однако эти исследования требуют индивидуального подхода, больших затрат и к тому же не всегда информативны. Клиницист составляет план диагностики индивидуально для каждого пациента, сужая диагностический поиск, определяя возможную зону поражения, учитывая наличие сопутствующих соматических заболеваний [25, 26].
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, под понятием «психогенная боль» следует понимать боль, вызванную появлением эмоционального конфликта или психологических проблем, которых достаточно, чтобы сделать заключение, что именно они являются главной причиной боли. При этом необходимо учитывать, что важной особенностью психогенной боли является несоответствие структур нервной системы анатомическому проецированию, что значительно затрудняет оценку результатов методов нейровизуализации. В настоящее время существуют 3 теории патогенеза данного состояния. Первая теория основана на наличии в анамнезе психологических расстройств, которые в данном случае выступают триггерами психогенной боли. Согласно второй теории, психологические расстройства носят вторичный характер, а первичным звеном патогенеза является запущенный болевой синдром в условиях отсутствия адекватной анальгетической терапии, что еще раз подтверждает необходимость диагностики и профилактики развития боли. Третья теория рассматривает психогенную и ноцицептивную боли как параллельные процессы, где первая является ведущей и определяет интенсивность и продолжительность болевого синдрома, что характеризует субъективность ощущений [27].
Выводы
В настоящее время наблюдается большой прогресс в области разработки методов визуализации боли, что может позволить в скором времени снизить частоту развития осложнений, связанных с этим патологическим процессом. Однако проблема развития болевого синдрома по-прежнему остается актуальной и требует дальнейшего изучения возможностей его диагностики и оценки интенсивности. В то же время особое внимание следует уделять таким проблемам, как хронизация болевого синдрома и психогенная боль, развитие которых приводит к снижению эффективности проводимого лечения и повышает стоимость оказания медицинской помощи населению.
Библиографическая ссылка
Сороковикова Т.В., Морозов А.М., Минакова Ю.Е., Муравлянцева М.М., Пичугова А.Н., Рыжова Т.С., Жуков С.В., Морозова А.Д. О ПРОБЛЕМЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31677 (дата обращения: 12.05.2024).