Профилактика – это важное направление в тактике ведения пациентов в работе врача любой специальности. Профилактика сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) должна сочетать популяционные методы вмешательства, нацеленные на проведение здорового образа жизни, и индивидуальные виды вмешательства для лиц с умеренным, высоким риском ССЗ и больных с установленным диагнозом заболевания, в том числе за счет проведения у них коррекции факторов риска [1]. Одним из важнейших факторов, реализующих ССЗ, по мнению экспертов, является ожирение. Первичная профилактика (работа с факторами риска) проводится на территориальном терапевтическом участке в рамках диспансеризации взрослого населения [2]. Вторичная профилактика – превентивное лечение для снижения риска возникновения хронических неинфекционных заболеваний, а также снижения риска обострений уже имеющихся заболеваний (в рамках диспансерного наблюдения) [3]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – кульминация различных хронических неинфекционных заболеваний, которые сами являются факторами риска: гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Это многогранное состояние характеризуется наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки). Данные симптомы и признаки вызваны нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке. В Российской Федерации основными причинами ХСН являются артериальная гипертония (АГ) и ИБС [4]. Распространенность факторов риска хронической сердечной недостаточности (ХСН) с каждым годом становится более значимой, особенно в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [5]. Ожирение как фактор риска ХСН требует особого внимания. Актуальным становится изучение особенностей ведения больных COVID-19 и коморбидными ХСН и ожирением. В современных условиях врачу – участковому терапевту требуется большой объем дополнительных знаний и умений для самостоятельности и быстроты в принятии решений при ведении пациентов с коморбидными ожирением и ХСН в пандемию COVID–19.
Цель исследования: изучить ожирение как фактор риска у больных хронической сердечной недостаточностью на территориальном терапевтическом участке.
Согласно Клиническим рекомендациям, причин развития ХСН очень много [6]. Объектом исследования являются больные с ХСН, у которых ожирение является одним из факторов риска. Выполнен сравнительный анализ данных литературы. Поиск проводился в базах ELIBRARY, National Library of Medicine (National Center for Biotechnology Information). Приведены данные российских и зарубежных публикаций о коморбидности ожирения в условиях пандемии COVID-19. Углубленность поиска составила 10 лет.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает, что в мире сегодня более 1,9 миллиарда людей имеют избыточный вес, из них порядка 2,8 миллиона ежегодно умирают из-за болезней, связанных с ожирением. По результатам «ЭССЕ – РФ», ожирение встречалось практически у каждого третьего гражданина России. Результат второй волны программы «ЭССЕ – РФ» показал более медленное повышение распространенности ожирения. На сегодняшний день продолжается проведение третьей волны скрининга «ЭССЕ – РФ», изучающего эпидемиологию сердечно–сосудистых заболеваний и ожирения среди населения Российской Федерации [7]. Всего в 2020 году в России зарегистрировано 1,9 миллиона больных ожирением, это на 300 тысяч меньше, чем годом ранее. По данным Организации экономического сотрудничества и развития, ожирение верифицировано у 38,2% американцев старше 15 лет (1 место). Второе и третье место разделили Мексика (32,4%) и Новая Зеландия (30,7%). Низкие показатели представлены в Индии – 4,9%, Японии - 3,7% [8]. По прогнозам экспертов, к 2030 году в мире избыточный вес могут иметь 2,2 миллиарда человек, а 1,1 миллиарда - ожирение [9]. Ожирение приобрело характер пандемии, а COVID-19 усиливает значимость этого фактора риска в структуре ХСН. Ожирение как фактор риска актуально и для нашего региона (рис. 1) [10]. Наибольшая доля людей с ожирением на 100 тысяч человек выявлена в 2020 году в Алтайском крае – 4530, по данным статистического сборника Минздрава Российской Федерации. Ожирение как фактор риска артериальной гипертонии опосредованно является фактором риска развития особого клинического синдрома - ХСН [1] и требует контроля выявленных факторов риска [11] на территориальном терапевтическом участке. Пациентам с артериальной гипертензией оценка факторов риска и поражения органов мишеней должна проводится не реже чем 1 раз в год [12]. АГ как фактор риска ишемической болезни сердца ведет к прогрессированию этого заболевания и увеличивает статистику ХСН. Ожирение, в свою очередь, находясь у истоков возникновения АГ, как фактор риска также способствует развитию ХСН. Учитывая влияние пандемии COVID–19 на течение хронических неинфекционных заболеваний, пациенты, перенесшие новую коронавирусную инфекцию, проходят углубленную диспансеризацию [13]. Известно, что среди пациентов с ожирением отмечается повышенная летальность от COVID–19 [14; 15]. Повышенный индекс массы тела, ожирение являются факторами риска тяжелого течения COVID–19 с необходимостью госпитализации и применения искусственной вентиляции легких [16; 17]. Изучение течения заболеваний у пациентов в постковидном периоде, в рамках углубленной диспансеризации, особенно с коморбидными ожирением и ХСН, позволит увидеть дальнейшую динамику влияния COVID–19 на организм человека. Это позволит определить дальнейшие шаги при проведении как первичной, так и вторичной профилактик. В структуре формирования ожирения необходимо учитывать множественность факторов риска, обращая особое внимание на эпигенетические факторы [18]. Изменение пищевого статуса может привести к ожирению [19]. Но только на фоне генетических факторов могут реализовываться средовые факторы. Даже после бариатрических операций возможен набор массы тела. Этому способствуют неправильное поведение, низкая приверженность к здоровому образу жизни: особенности питания и физической активности [20].
Рис. 1. Факторы риска хронической сердечной недостаточности
Во «Временных методических рекомендациях» [13] обращается внимание на информирование медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения COVID-19 в рамках организации медицинской помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара. Смертность и частота регоспитализаций у пациентов с ХСН могут значительно различаться в зависимости от менеджмента на амбулаторном этапе [21]. Необходимо актуализировать сведения о лицах старше 60 лет и лицах, страдающих хроническими заболеваниями. На исход у пациентов с COVID-19 влияет любое сопутствующее заболевание, в том числе ожирение и ХСН, и опасность фатального исхода возрастает у пациентов старше 60 лет, особенно при сопутствующем сахарном диабете 2 типа [22], являющемся также фактором риска ХСН. Известно, что течение COVID-19 характеризуется COVID-ассоциированным нарушением углеводного обмена [23], а вариабельность гликемии влияет на прогноз COVID–19 [24]. По данным последнего регистра по обращаемости в поликлиники – 78% пациентов имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка. Среди пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса статистически больше женщин и лиц с ожирением [25]. Необходимы дополнительные исследования по коморбидности ожирения и ХСН как с сохраненной фракцией выброса, так и со сниженной фракцией выброса. По статистическим данным, половина пациентов с сердечной недостаточностью имеют сохраненную фракцию выброса. Мультидисциплинарный подход при ведении пациентов с сердечной недостаточностью на фоне сниженной фракции выброса левого желудочка в многопрофильных кардиологических центрах ассоциируется с более низкими показателями смертности и повторных госпитализаций [21]. Известно, что статистически около 70% пациентов, госпитализированных в кардиологический стационар с ХСН, имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка [26]. Преемственность мультидисциплинарного подхода на территориальном терапевтическом участке позволит эффективно контролировать течение ХСН на фоне ожирения, что является актуальным в период пандемии COVID–19. Одним из направлений профилактики развития ожирения является стратегия формирования здорового образа жизни. При формировании рационов питания используются «Рекомендации по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания» в целях укрепления здоровья населения, профилактики неинфекционных заболеваний и состояний, обусловленных недостатком «микронутриентов» [27]. А для оценки питания у взрослого населения с расчетом энергетической и пищевой ценности рациона, предлагается инструмент, учитывающий современные пищевые источники рациона [28]. По результатам опроса специалистов здравоохранения Российской Федерации, около 40% опрошенных уделяют недостаточно времени на разъяснения пациентам вопросов по ведению здорового образа жизни, правилам рационального питания и адекватной физической нагрузки с персонализированным подходом [29], следовательно, ожирение как фактор риска ХСН не подвергается нивелировке. Министерством здравоохранения Российской Федерации утвержден Порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний, проведение мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях [30]. Учитывая данные когорты пациентов с ХСН по обращаемости в поликлиники, необходимо выполнять существующий алгоритм. Возможности метода диастолической трансторакальной стресс–эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса – неотъемлемый компонент диагностического алгоритма [31]. Критериями сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса являются: симптомы или признаки сердечной недостаточности, сохраненная фракция выброса левого желудочка более или равно 50%, эхокардиографические доказательства диастолической дисфункции и повышенный уровень мозгового натрийуретического гормона. И для формулировки диагноза хронической сердечной недостаточности необходимы определенные критерии [6] (рис. 2).
Рис. 2. Критерии диагноза хронической сердечной недостаточности
При анализе электронных медицинских карт пациентов, госпитализированных в стационары, отмечается низкая частота оценки концентрации мозгового натрийуретического пептида и соответствующих доплер–эхокардиографических показателей для подтверждения диагноза сердечной недостаточности [32], что, несомненно, повлияет на прогноз у данных пациентов. Для улучшения эффективности диагностики и лечения пациентов с ожирением и ХСН необходимо исследовать не только генетические маркеры ожирения, но и маркеры ХСН. У пациентов с различными фенотипами ХСН ишемического генеза II–IV ФК актуальным является использование дополнительных маркеров [33]. Известно, что при ХСН наблюдается увеличение количества маркерных полиморфизмов генов, связанных с развитием гиперкоагуляции, гипертензии, нарушения липидного и углеводного обмена, нарушения метаболизма [34]. На территориальном терапевтическом участке при работе с пациентами, особенно в возрасте старше 60 лет, нужно учитывать, что ХСН еще является значимым фактором риска развития и прогрессирования когнитивной дисфункции [35]. Это позволяет предположить наличие морфофункциональных изменений центральной нервной системы на фоне данного состояния с последующей необходимостью ранней диагностики когнитивных расстройств. Предполагается, что когнитивные расстройства могут препятствовать приверженности пациентов к профилактическим рекомендациям в отношении ожирения и ХСН, усугубив течение коморбидных заболеваний. По мнению экспертов, регулярное обучение пациентов с сердечной недостаточностью имеет фундаментальное значение для поддержания приверженности к терапии [36]. Существует статистический прогноз роста пациентов с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» на 46% к 2030 году. Для организации качественного диспансерного наблюдения на территориальном терапевтическом участке, в условиях COVID–19, разработаны методические рекомендации [37]. Диагностические и лечебные возможности современных поликлиник позволяют оказывать высококвалифицированную первичную медико–санитарную помощь [38].
Заключение. Вопросы коморбидности ожирения и ХСН требуют дальнейшего изучения, особенно в условиях пандемии COVID–19. Ожирение – это заболевание, которое требует комплекса лечебных, профилактических мероприятий, изменения образа жизни, соблюдения диеты. Формирование приверженности к ведению здорового образа жизни, снижению веса у пациентов с ожирением позволит отсрочить возникновение ХСН. Обучение пациентов с ХСН и ожирением приверженности к контролю веса позволит своевременно регулировать признаки прогрессирования ХСН, обеспечивая раннюю медикаментозную коррекцию.
Ожидаемый эффект качественного диспансерного наблюдения пациентов с ХСН и ожирением – снижение количества госпитализаций, улучшение качества жизни и благоприятный прогноз данной патологии [39; 40].
Библиографическая ссылка
Репкина Т.В., Гатаулина О.В., Демина Е.И. ПРОБЛЕМЫ ОЖИРЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ФАКТОРОВ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31792 (дата обращения: 13.05.2024).