Гидатидный эхинококкоз является одним из важнейших зоонозных заболеваний, влияющих на состояние здоровья как животных, так и человека [1].
Заболевание распространено во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. В течение многих десятилетий высокоэндемичными районами остаются Западный Китай, Центральная Азия, Южная Америка, страны Средиземноморья и восточная Африка [2]. Эхинококкоз с 1950 г. признан проблемой общественного здравоохранения (резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения WHA3.23 и WHA66.12) [3].
В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 100-220 на 100000 человек в год. Самая высокая заболеваемость наблюдаются в сельских животноводческих районах. В России заболеваемость зарегистрирована в 73 из 89 субъектов РФ. Наибольшая заболеваемость отмечена в Камчатской и Магаданской областях, Чукотском и Корякском автономных округах, в республике Саха (Якутия), Оренбургской области и Карачаево-Черкессии [3; 4].
Несмотря на очевидные успехи противопаразитарной терапии, основой лечения инфекций, вызванных E. granulosus, является хирургический метод [3; 5]. В последние два десятилетия подходы к хирургическому лечению в значительной степени стандартизированы [3; 4; 6-8].
Выбор метода хирургического лечения в России в основном определяется на основе сонологических критериев, рекомендованных ВОЗ (рис. 1).
Рис. 1. Ультразвуковая классификация эхинококковых кист (ВОЗ, 2001)
Цистный эхинококкоз стадии CL при ультразвуковой визуализации представлен однокамерной полостью с анэхогенным содержимым, ограниченной неровным, но обычно хорошо видимым гиперэхогенным ободком; стенка при этом не лоцируется. Форма кисты круглая, реже – овальная. В зависимости от размера CL стадируются: CLs (< 5,0 см), CLm (5-10 см), CLl (> 10 см).
Стадия кисты CE1 также представлена однокамерной анэхогенной полостью, при этом стенка кисты обычно видна в виде двух эхогенных линий, разделенных гипоэхогенным слоем. Этот признак называется «двойным контуром». В полости могут лоцироваться тонкие прослойки из-за смещения выводковых капсул, которые называют эхинококковым песком («симптом снежинки»). Форма кисты может быть круглой или овальной, стадия определяется в зависимости от размеров: CE1s (< 5,0 см), CE1m (5-10 см), CE1l (> 10 см).
Стадия CE2 эхинококкоза представляет собой многокамерные, многоячеистые кисты, которые проявляются в виде четко отграниченных скоплений жидкости, напоминающих пчелиные соты. Внутри материнской кисты формируются многочисленные перегородки, представляющие собой стенки дочерних кист. Эти дочерние кисты могут частично или полностью заполнять объем материнской кисты. Стенка кисты на этой стадии обычно видима, что позволяет более точно определить ее контуры. Форма кисты может быть как круглой, так и овальной. Данная стадия также классифицируется по размерам: CE2s (< 5,0 см), CE2m (5-10 см), CE2l (> 10 см).
Описанные 3 стадии кист относятся к активным, то есть содержат в себе жизнеспособные зародышевые элементы паразита.
Ультразвуковая картина стадии CE3 характеризуется однокамерной полостью с дочерними кистами в просвете. Помимо этого, может лоцироваться так называемый признак водяной лилии, указывающий на дегенерацию кисты и представляющий собой отслоившуюся хитиновую оболочку. Форма кисты может быть менее правильной и округлой из-за снижения давления внутрикистозной жидкости. Стадия CE3 считается переходной по своей активности. Это означает, что киста начинает проявлять признаки дегенерации, но в ней по-прежнему могут содержаться живые протосколексы и ацефалоцисты. Размеры стадируются следующим образом: CE3s (< 5,0 см), CE3m (5-10 см), CE3l (> 10 см).
Стадия СЕ4 отличается более сложным акустическим рисунком, на котором полость кисты полностью заполняется гетерогенным содержимым, в совокупности напоминающим плотные массы. Наблюдается симптом «клубка шерсти», который представляет собой ультразвуковой признак, свидетельствующий о дегенерации мембраны кисты. Важно отметить, что на этой стадии уже отсутствуют дочерние кисты. Как и в других стадиях, размер кисты может варьировать и стадируется следующим образом: CE4s (меньше 5,0 см), CE4m (5-10 см), CE4l (больше 10 см).
Стадия CE5 эхинококкоза представляет особую ультразвуковую картину, связанную с кальцификацией кисты. Сонографическая картина стенки характеризуется толстым обызвествленным слоем, обладающим дугообразным контуром и сопровождаемым конусообразной тенью. Важно отметить, что степень обызвествления может варьироваться от частичной до полной. Размеры кисты классифицируются следующим образом: CE5s (меньше 5,0 см), CE5m (5-10 см), CE5l (больше 10 см).
Последние 2 стадии считаются неактивными. Соответствие типов кист стадийности течения легло в основу хирургической тактики (рис. 2).
Рис. 2. Соответствие методов лечения отдельным стадиям цистного эхинококкоза и риск осложнений по стадии и размеру кисты (ВОЗ, 2017)
Так, на стадиях CE1 и CE2 активных кист рекомендуется динамическое наблюдение и медикаментозное лечение в качестве первой линии. Хирургическое лечение может быть рассмотрено при наличии больших кист или осложнений, таких как сдавление окружающих тканей. Показанием для выбора хирургического метода лечения как основного является наличие осложненных кист печени, наличие крупных кист CE2-CE3b с множественными дочерними пузырьками, одиночных кист печени, расположенных поверхностно, которые могут разорваться самопроизвольно или в результате травмы. Показанием к лапаротомии и открытой методике хирургического лечения является наличие инфицированных кист, отсутствие возможности использовать малоинвазивные чрескожные методики, наличие кист печени, сообщающиеся с желчными протоками, а также кист, сдавливающих соседние органы и анатомические структуры.
В лечении кист в стадиях СЕ1 и СЕ3а возможно использовать малоинвазивные методики – PAIR и MoCaT.
Однако остаются нерешенными вопросы хирургической тактики при множественном кистозном поражении печени и других органов брюшной полости, особенно в ситуации наличия паразитарных кист разных размеров и разных стадий развития [8]. В отношении же легочного эхинококкового поражения (изолированного или в сочетании с кистами печени) стандартизация тактики далека от совершенства [4; 7].
Кроме того, отсутствует общепризнанный консенсус в отношении продолжительности противопаразитарной терапии, как периоперационной, так и применяемой вне хирургической тактики [9].
В период с 1998 по 2020 год в Главном военно-клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ обследование и лечение по поводу эхинококкоза проходили 94 пациента. Тактика лечения этих больных была близка к рекомендованной ВОЗ, с отчётливым креном в сторону малоинвазивных операций и продолжительностью периоперационной противопаразитарной терапии не менее года. При одиночных кистах применялась тактика, рекомендованная ВОЗ (рис. 2), однако при множественном и/или мультиорганном поражении, а также при наличии паразитарных кист в различных стадиях развития и с разными размерами возникла необходимость индивидуализации тактики.
Приводим клинические наблюдения, в которых тактика лечения множественного эхинококкоза при поражении нескольких органов была неочевидной и строилась на мультидисциплинарной оценке выраженности патологического процесса.
У пациента М., 32 лет, в 2017 г. при прохождении медицинского обследования впервые были обнаружены множественные кисты обоих легких и селезенки. В дальнейшем не обследовался и не лечился. В феврале 2018 г. находился в служебной командировке, где на фоне полного благополучия 16.04.2018 г. почувствовал одышку, «чувство нехватки воздуха», общую слабость, повышение температуры тела до 39,0°С, кашель и рвоту с отделением (со слов больного) «прозрачной воды». При рентгенологическом исследовании выявлен абсцесс правого легкого, назначена антибактериальная терапия, с незначительной положительной динамикой. При компьютерной томографии органов грудной клетки (рис. 3) выявлены множественные кисты обоих легких с уровнями жидкости, инфильтрация ткани в средней доле правого легкого. За время лечения и обследования больному был установлен диагноз: «множественный эхинококкоз с поражением обоих легких, печени, селезенки, вскрывшаяся частично опорожнившаяся киста правого легкого, аспирационная пневмония». Киста №1 локализовалась в проекции S4,3 правого лёгкого, размером 54х45 мм со стенкой 3-5 мм. Кпереди от нее определялись кисты №2 и №3 до 7 мм и 13 мм в поперечнике соответственно. Киста №4 локализовалась на границе S4,6 левого лёгкого, размером 36х33 мм со стенкой 4-14 мм с дорожкой к корню и спайками с костальной плеврой. В S8 левого лёгкого отмечался участок уплотнения лёгочной ткани до 18х15 мм с кистой №5 до 4 мм. В S6 правого лёгкого - очаговые образования до 6 мм, которые на границе с S10 сливались между собой (киста №6).
Рис. 3. КТ груди. Аксиальный срез. Эхинококковые кисты правого и левого лёгких
По данным компьютерной томографии органов брюшной полости (рис. 4) в паренхиме печени полисегментарно определялись до семи кистоподобных образований различной формы размерами от 6х6 до 64х48 мм в поперечнике.
Рис. 4. КТ живота. Аксиальный срез. Эхинококковые кисты печени и селезёнки
В селезёнке визуализировалась киста размером 58х48 мм. Тактика лечения обсуждена ex consilium, решено начать лечение с дооперационной противопаразитарной терапии альбендазолом. После 2 месяцев противопаразитарной терапии при контрольном лучевом исследовании выявлен паразитарный морфогенез кист печени, уменьшение размеров кист легких и печени.
Больному выставлены показания к хирургическому лечению эхинококкоза легких и печени в виде двухэтапного оперативного вмешательства.
17.07.2018 г. - лапароскопическая эхинококкэктомия селезёнки, правой доли печени (S4b - 2 кисты, S5, S7, S8), перицистэктомия S2 левой доли печени. Тампонирование прядью большого сальника фиброзной капсулы селезёнки, S8 правой доли печени, тампонирование круглой связкой печени фиброзной капсулы S4b правой доли печени. Послеоперационный период без осложнений. Заживление ран – первичное, продолжена противопаразитарная терапия. Спустя 2 месяца: видеоторакоскопия справа, эхинококкэктомия, капитонаж полости S4 средней доли, видеоторакоскопия слева, эхинококкэктомия S6 и S8 нижней доли, капитонаж полости S6. Послеоперационный период неосложнённый, заживление ран - первичное. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании – закономерная динамика послеоперационных изменений в печени и легких. Продолжает получать противопаразитарное лечение. Приступил к исполнению служебных обязанностей.
Пациент Т., 57 лет, в 2017 г. в связи с периодическим длительным надсадным приступообразным кашлем обратился в противотуберкулезный диспансер по месту жительства, диагностировано кистозное поражение обоих легких, вероятнее всего, паразитарного генеза; иммунологическое исследование на эхинококкоз не проводилось. Обследовался и лечился в лечебных учреждениях по месту жительства - врачами было принято решение воздержаться от оперативного вмешательства в связи с диагностированным сахарным диабетом, кризовым течением гипертонической болезни, острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения в сентябре 2017 года в вертебробазилярном бассейне. Диагноз множественного эхинококкоза лёгких и печени установлен в мае 2018 года в городской больнице города Братск. При компьютерной томографии органов грудной клетки (рис. 5) в S2 правого лёгкого определялась киста №1 размером 13х13 мм, в S3 – киста №2 размером 43х30 мм. В S8 левого лёгкого киста №3, округлой формы до 23 мм в диаметре. В обоих лёгких полисегментарно не менее 8 очагов обызвествления с чёткими контурами до 1-3 мм.
Рис. 5. КТ груди. Аксиальный срез. Эхинококковые кисты правого и левого лёгких
В паренхиме печени (рис. 6) в S4b, S5, S8 и на границе S2 и S3 четыре гиподенсивных очага округлой и неправильной формы, с чёткими контурами, размерами от 27х31 до 70х63 мм. Больной был направлен на лечение в Главный военно-клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ. Тактика лечения обсуждена ex consilium, решено начать лечение с дооперационной противопаразитарной терапии альбендазолом.
Рис. 6. КТ живота. Аксиальный срез. Эхинококковые кисты печени
После 2 месяцев противопаразитарной терапии при контрольном лучевом исследовании выявлен морфогенез кист печени, уменьшение размеров кист легких и печени.
Больному выставлены показания к хирургическому лечению эхинококкоза легких и печени в виде двухэтапного оперативного вмешательства.
01.08.2018 г. – видеоторакоскопия справа, эхинококкэктомия, капитонаж полости S3, видеоторакоскопия слева, клиновидная резекция S8. Гистологически - морфологическая картина эхинококкоза. Послеоперационный период неосложненный. Заживление ран – первичное, продолжена противопаразитарная терапия. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Спустя 3 месяца выполнен абдоминальный этап оперативного лечения: лапароскопия, эхинококкэктомия S2, S4, S6-7 печени, дренирование остаточной полости правой доли печени (S6-7), дренирование брюшной полости. Послеоперационный период неосложненный. Заживление ран - первичное. Выписан в удовлетворительном состоянии с действующим дренажом. Функция желудочно-кишечного тракта восстановилась.
При контрольном обследовании – послеоперационные изменения в печени и легких, после контрольной фистулографии удален дренаж. Продолжает получать противопаразитарное лечение. Трудоспособность восстановлена.
Выводы
Клинические наблюдения демонстрируют сложности в определении лечебной тактики при мультиорганном эхонококковом поражении и множественном поражении в пределах органа. Выбор варианта и возможности симультанных и этапных малоинвазивных оперативных вмешательств на органах груди и живота зависят от размеров эхинококковых кист, их локализации и должны строиться на мультидисциплинарной оценке выраженности патологического процесса.
Библиографическая ссылка
Пахомова Р.А., Зубрицкий В.Ф., Тищенко И.А., Кочетова Л.В. СЛОЖНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННОМ ЭХИНОКОККОВОМ ПОРАЖЕНИИ ЛЕГКИХ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2023. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32976 (дата обращения: 10.05.2024).