Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Проблема туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста всегда интересовала исследователей. Физиологическая старость характеризуется постепенным увяданием организма и снижением его функциональных и реактивных способностей; ограничением энергетических ресурсов, снижением адаптационных возможностей. Во всех элементах органов дыхания: паренхиме, бронхах, кровеносных сосудах, лимфатическом аппарате – наблюдаются иволютивные процессы. У лиц пожилого и старческого возраста часто обнаруживается сочетание нескольких заболеваний, что проявляется синдромом взаимного отягощения болезней и создает сложности в диагностике и лечении заболевания, что обусловливает необходимость применения нестандартных подходов к лечению [1, 2].

Этот факт связывают также с учетом негативной тенденции развития демографической ситуации в возрастной структуре населения со второй половины ХХ века – «постарения» населения, проявляющегося динамичным уменьшением численности детей и подростков и увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения. Так, по данным Росстата, доля населения Российской Федерации старше 60 лет в 1970 году составляла 15,4%, а к 2021 году она возросла до 22,8%. Та же тенденция отмечается и среди впервые выявленных больных туберкулезом в Российской Федерации, среди которых число лиц пожилого и старческого возраста увеличилась с 5,8% в 2014 г. до 7,2% в 2018 г. [3, 4, 5].

Таким образом, проблема выявления туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста среди других возрастных групп определяется особенностями физиологических и патогенетических процессов у них, снижением диагностической ценности многих симптомов заболевания, а также повышением доли пожилых людей в общей численности населения [6, 7].

Цель исследования: изучить особенности течения туберкулеза органов дыхания у лиц в возрасте 60 лет и старше.

Материалы и методы исследования. С целью изучения особенностей течения туберкулеза органов дыхания у лиц в возрасте 60 лет и старше нами использовались данные формы № 8 «Сведения о заболевших активным туберкулезом», протоколы заседаний центральной врачебной комиссии Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера за 2020–2021 гг. Проведен ретроспективный анализ 97 медицинских карт стационарного больного (форма № 003-у) пациентов, которые находились на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере в 2020–2021 гг. по поводу лекарственно чувствительного туберкулеза органов дыхания, без ВИЧ-инфекции. Всем пациентам при поступлении в стационар и в динамике проводилось комплексное обследование, которое предполагало клиническое, лабораторные и лучевые исследования, включающие цифровую или аналоговую обзорную рентгенографию органов грудной клетки, мультиспиральную компьютерную томографию легких и органов средостения. Для выявления и идентификации возбудителя туберкулеза всем больным при поступлении в противотуберкулезный диспансер проводилось исследование двух образцов мокроты или промывных вод бронхов, собранных до начала лечения, с применением следующих методов: люминесцентной микроскопии, молекулярно-генетических методов для обнаружения ДНК МБТ, посевов на плотную питательную среду Левенштейна–Йенсена и жидкую питательную среду в системе с автоматическим учетом роста МБТ Bactec MGIT 960. Определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам проводилось при помощи молекулярно-генетических методов и/или методом пропорций и абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна–Йенсена и модифицированным методом пропорций на жидкой питательной среде в системе с автоматическим учетом роста МБТ Bactec MGIT 960.

Диагноз туберкулеза был установлен на основании характерной клинико-рентгенологической картины и идентификации микобактерий туберкулеза в диагностическом материале микробиологическим и/или молекулярно-генетическим методом и утвержден на центральной врачебной комиссии КГБУЗ ККПТД № 1, на которой также всем пациентам утвержден лекарственно чувствительный режим химиотерапии, интенсивная фаза.

В статистическом анализе качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). Для сравнения использовали критерий χ2 Пирсона; если ожидаемое значение принимало значение менее 10, использовали поправку Йейтса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. В таблицах сопряженности 2х2 при обнаружении значимых различий определяли отношения шансов (ОШ) и 95%-ный доверительный интервал (95% ДИ).

Результаты исследования и их обсуждение. В 2020–2021 гг. в Красноярском крае у лиц 60 лет и старше туберкулез впервые выявлен у 205 человек, что составило 8,7% от всех заболевших туберкулезом в крае за данный период (2354 человека). По формам туберкулезного процесса больные распределились следующим образом: туберкулез органов дыхания – 202 человека (98,5%), из них диссеминированный туберкулез легких – 99 больных (49,0%), инфильтративный – 89 (44,1%), туберкулема легкого – 8 (4,0%), фиброзно-кавернозный туберкулез – 3 (1,5%), очаговый туберкулез – 1 (0,5%) туберкулез бронха – 1 (0,5%), милиарный туберкулез – 1 (0,5%). Туберкулез других органов и систем – 1,5% (3 человека): туберкулез мочевыделительной системы – 2 (1,0%), туберкулез костной системы – 1 (0,5%). Эти данные особо не отличаются от общей структуры туберкулеза у впервые выявленных больных по Красноярскому краю за данный период. Туберкулез органов дыхания выявлен у 97,7%, из них у взрослых диссеминированный туберкулез легких составил 45,9% (1057 человек), инфильтративный – 39,2% (901 человек), туберкулема легкого – 3,3% (77 человек), кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез – 0,3% (7 человек), очаговый туберкулез – 5,2% (120 человек), туберкулезный плеврит – 2,0% (45 человек), милиарный туберкулез – 0,5% (12 человек), казеозная пневмония – 0,4% (10 человек). Туберкулез других органов и систем выявлен у 2,3% (53 человека): туберкулез костной системы – 0,9% (22 человека), туберкулез мочевыделительной системы – 0,3% (8 человек), туберкулез периферических лимфатических узлов – 0,25% (6 человек). Как видно из представленных данных, в старшей возрастной группе меньше внелегочного туберкулеза: 1,5% против 2,3% (но различия статистически не значимы, р>0,05, χ2 0,494), не наблюдается таких клинических форм, как казеозная пневмония, туберкулезный плеврит и туберкулез периферических лимфатических узлов, а при внелегочном туберкулезе на первом месте поражение мочевыделительной системы, а не костной, как в общекраевой структуре. Данные отличия в структуре туберкулеза, по нашему мнению, связаны с распространением ВИЧ-инфекции среди возрастных групп, которая в старшей возрастной группе практически не наблюдается.

Фаза распада при выявлении туберкулеза органов дыхания диагностирована у 103 больных старшей возрастной группы, что составило 50,2%. Это на 10,1% больше, чем среди всех больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в Красноярском крае (40,1%, или 927 человек из 1383), но различия статистически не значимы (р>0,05, χ2 7,965).

Из 205 впервые выявленных больных в возрасте 60 лет и старше у 52 (25,4%) определена множественная лекарственная устойчивость, что на 5,4% превышает общекраевой показатель (471 больной из 2354, или 20,0%) (различия статистически не значимы: р>0,05, χ2 3,329).

С целью изучения особенностей туберкулеза органов дыхания у лиц в возрасте 60 лет и старше нами проведен ретроспективный анализ 97 медицинских карт стационарного больного пациентов, которые находились на лечении в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере в 2020–2021 гг. по поводу лекарственно чувствительного туберкулеза органов дыхания, без ВИЧ-инфекции.

В зависимости от возраста больные разделены на 2 группы. Основную группу (60 человек) составили пациенты в возрасте от 60 до 92 лет (средний возраст 68,0 лет), контрольную – 37 человек, лица в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 32,8 года). В основной группе преобладали мужчины – 65% (39 человек), женщин 35% (21 человек). В контрольной группе больше было женщин – 56,8% (21 человек), мужчин 43,2% (16 человек). В обеих группах преобладали жители сельской местности. Но в то же время в старшей возрастной группе по сравнению с контрольной было больше жителей города: 46,7% (28 человек) против 32,4% (12 человек) соответственно.

По уровню образования в младшей возрастной группе было больше пациентов со средним специальным и высшим образованием. В старшей возрастной группе со средним образованием 50% (30 человек), средним специальным – 40,0% (24 человека), высшим – 10% (6 человек); в контрольной: со средним – 35,2% (13 человек), средним специальным – 45,9% (17 человек), высшим – 18,9% (7 человек).

Вредные привычки чаще наблюдались у пациентов основной группы – у 37 человек (61,7%), в контрольной – у 19 (51,4%) (различия статистически не значимы) (р>0,05, χ2 0,998). В то же время, если у пациентов старшей возрастной группы основная вредная привычка – никотиновая зависимость (91,9% от пациентов с вредными привычками, или 34 человека), а алкогольной зависимостью страдали только 3 человека (8,1%), то в контрольной группе структура вредных привычек другая: никотиновая зависимость имелась у 57,9% (11 человек), алкогольная зависимость – у 36,8% (7 человек), употребление наркотиков – у 5,3% (1 человек). Различия статистически значимы (р<0,05, χ2 6,677, ОШ 3,091, 95% ДИ 1,3–7,4). Эти данные говорят о том, что среди больных младшей возрастной группы было больше пациентов, склонных к грубому нарушению больничного режима.

Большинство больных основной группы – 54 (90%) – имели множественную сопутствующую патологию (контрольная группа – 19 человек, или 51,3%), различия статистически значимы (р<0,05, χ2 18,359, ОШ= 8,526, 95% ДИ 2,9–24,7). При этом в старшей возрастной группе основными заболеваниями были: гипертоническая болезнь у 25 человек (41,7% от всех больных, или 46,3% от больных с сопутствующей патологией), ишемическая болезнь сердца у 17 (28,3% от всех больных, или 31,5% от больных с сопутствующей патологией), сахарный диабет первого и второго типа у 13 (21,7% от всех больных, или 24,1% от больных с сопутствующей патологией), возрастная катаракта – 23 (38,3% от всех больных, или 42,6% от больных с сопутствующей патологией), хроническая тугоухость у 17 (28,3% от всех больных, или 31,5% от больных с сопутствующей патологией). Заболевания мочевыделительной системы отмечены у 7 человек (11,7% от всех больных, или 13,0% от больных с сопутствующей патологией), желудочно-кишечного тракта у 4 (6,7% от всех больных, или 7,4% от больных с сопутствующей патологией), онкопатология у 3 (5% от всех больных, или 5,6% от больных с сопутствующей патологией), бронхиальная астма – 2 (3,3% от всех больных, или 3,7% от больных с сопутствующей патологией). При этом у 48 человек имелось сочетание 2 и более заболеваний (80% от всех больных, или 88,9% от больных с сопутствующей патологией). В контрольной группе сопутствующая патология отличалась большим разнообразием, а наиболее частой патологией были хронические вирусные и токсические гепатиты – 12 человек (32,4% от всех больных, или 62,3% от больных с сопутствующей патологией), заболевания мочевыделительной системы отмечены у 3 человек (8,1% от всех больных, или 15,8% от больных с сопутствующей патологией), желудочно-кишечного тракта у 2 (5,4% от всех больных, или 10,5% от больных с сопутствующей патологией), сахарный диабет первого типа у 2 (5,4% от всех больных, или 10,5% от больных с сопутствующей патологией), бронхиальная астма у 1 (2,7% от всех больных, или 5,3% от больных с сопутствующей патологией), гипертоническая болезнь у 1 (2,7% от всех больных, или 5,3% от больных с сопутствующей патологией).

Туберкулез органов дыхания при прохождении профилактического осмотра чаще выявлялся у пациентов контрольной группы – 62,2% (23 человека) против 50% (30 человек) в основной. У остальных заболевание выявлено при их обращении к врачу с так называемыми легочными жалобами. Несмотря на наличие значимых общесоматических заболеваний, регулярно (ежегодно) профилактическое рентгенофлюорографическое обследование в старшей возрастной группе проходили только 19 человек (31,7%), а каждый третий из них (36,6%, или 22 человека) не проходил флюорографическое обследование 3 года и более. В контрольной группе регулярные профилактические рентгенофлюорографические обследования проходили более половины пациентов – 51,9%, или 19 человек, а не проходили флюорографическое обследование 3 года и более 8 больных (21,6%) (различия статистически не значимы) (р>0,05, χ2 3,722). Давность предшествующего рентгенофлюорографического обследования от 1 до 2 лет у пациентов старшей возрастной группы составила 31,7% (19 человек), от 3 до 5 лет – 23,3% (14 человек), и 8 пациентов (13,3%) не проходили профилактическое рентгенофлюорографическое обследование более 5 лет. В контрольной группе давность профилактического рентгенофлюорографического обследования от 1 до 2 лет составила 27,0% (10 человек), от 3 до 5 лет – 10,8% (4 человека) и более 5 лет – 10,8% (4 человека). Эти данные свидетельствуют о недостаточной работе общей лечебной сети по раннему выявлению туберкулеза среди лиц старшей возрастной группы, что не противоречит литературным данным.

Среди пациентов, выявленных при обращении к врачу с так называемыми легочными жалобами, в старшей возрастной группе у 15/28 (53,6%) от момента появления первых симптомов до установления диагноза туберкулеза прошло более 2 месяцев, у 10/28 (35,7%) – от 1 до 2 месяцев, и только у 3/28 (10,7%) диагноз туберкулеза установлен в сроки не более 1 месяца. В контрольной группе от момента появления первых симптомов до установления диагноза туберкулеза прошло более 2 месяцев у 7/18 (38,9%) человек, от 1 до 2 месяцев у 6/18 (33,3%) и в сроки не более 1 месяца у 5/18 (27,8%) пациентов.

Бессимптомное течение заболевания в обеих группах встречалось практически одинаково: 53,3% (32/60 человека) в основной группе и 51,3% (19/37 человек) в контрольной. При наличии клинических проявлений заболевания в старшей возрастной группе наиболее частым симптомом была общая слабость (25/28 человек, или 89,3% от больных с клиническими проявлениями). Кашель и одышка встречались одинаково часто у 16 человек (57,1% от больных с клиническими проявлениями). У 11 человек кашель сопровождался отхождением мокроты, как правило, слизистого характера, а у 5 носил непродуктивный характер. Снижение массы тела отметили 14 человек (50% от больных с клиническими проявлениями), при этом у 5 из них до 10 кг и более. Отмечались повышение температуры тела субфебрильного характера у 8 (28,6% от больных с клиническими проявлениями), выраженная потливость у 3 (10,7% от больных с клиническими проявлениями), кровохарканье у 2 (7,1% от больных с клиническими проявлениями), боль в грудной клетке у 1 (3,6% от больных с клиническими проявлениями). У больных контрольной группы наиболее частым клиническим симптомом был кашель (10 человек, или 55,6% от больных с клиническими проявлениями), который чаще сопровождался отхождением мокроты слизистого характера. Имели место общая слабость у 9 человек (50% от больных с клиническими проявлениями), снижение массы тела у 7 (38,9% от больных с клиническими проявлениями), повышение температуры тела у 6 (33,3% от больных с клиническими проявлениями), которая у 3 больных носила фебрильный характер, одышка у 4 (22,2% от больных с клиническими проявлениями), боль в грудной клетке у 3 (16,7% от больных с клиническими проявлениями), выраженная потливость у 2 (11,1% от больных с клиническими проявлениями).

В общем анализе крови при поступлении в стационар повышенное содержание лейкоцитов чаще отмечалось в основной группе у 28,3% пациентов (17 человек), в контрольной – у 10,8% (4 человека), различия статистически значимы (р<0,05, χ2 4,143, ОШ= 3,262, 95% ДИ 1,0–10,6). Также у пациентов старшей возрастной группы в общем анализе крови почти в 2 раза чаще наблюдалось повышение СОЭ: 83,3% (50 человек) против 45,9% (17 человек) (различия статистически значимы, р<0,05, χ2 14,975, ОШ=5,882, 95% ДИ 2,3–15,0).

Бактериовыделение в обеих группах наблюдалось практически одинаково: 63,3% (38 человек) в основной и 62,2% (23 человека) в контрольной. В то же время у пациентов старшей возрастной группы чаще отмечалось обильное и умеренное бактериовыделение: 63,2% (24 человека) в основной группе против 47,8% (11 человек) в контрольной группе (различия статистически не значимы) (р>0,05, χ2 3,722).

При поступлении в стационар по данным рентгенологического обследования туберкулезный процесс в легких локализовался в пределах 2 сегментов (носил ограниченный характер) у 31,7% больных основной группы (19 человек) и у 51,4% контрольной группы (19 человек). В пределах анатомической доли: основная группа – 38,3% (23 человека), контрольная – 24,3% (9 человек), субтотальное поражение: основная группа – 20% (12 человек), контрольная – 10,8% (4 человека), тотальное поражение легких: основная группа – 10% (6 человек), контрольная – 13,5% (5 человек). Таким образом, в старшей возрастной группе было больше пациентов с распространенным туберкулезным процессом (более 2 сегментов) – 68,3% (41 человек) против 48,6% в контрольной группе (18 человек) (различия статистически не значимы, р>0,05, χ2 3,722).

При оценке эффективности лечения по критерию прекращения бактериовыделения на стационарном этапе в основной группе она составила 73,6% (из 38 бактериовыделителей 28 прекратили бактериовыделение), а в контрольной – 82,6% (из 22 бактериовыделителей 19 прекратили бактериовыделение). Таким образом, эффективность лечения на стационарном этапе по критерию прекращения бактериовыделения в основной группе оказалась на 9% ниже, чем в контрольной, но различия статистически не значимы (р>0,05, χ2 1,320).

Выводы

Из проведенного исследования следует, что статистически значимым отличием у больных туберкулезом органов дыхания с сохраненной лекарственной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам старше 60 лет в сравнении с лицами моложе 45 лет является наличие множественной сопутствующей патологии с преобладанием заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета. У них также чаще наблюдаются лейкоцитоз и повышение СОЭ, они реже злоупотребляют алкоголем.

По структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания, наличию множественной лекарственной устойчивости и распада легочной ткани в старшей возрастной группе в сравнении с впервые выявленными больными по Красноярскому краю за данный период особых различий не выявлено.

У лиц старше 60 лет реже выявляется туберкулез при прохождении профилактического осмотра, а регулярное (ежегодное) профилактическое рентгенофлюорографическое обследование проходят только 31,7% больных, что свидетельствует о недостаточной работе общей лечебной сети по раннему выявлению туберкулеза среди лиц старшей возрастной группы. Также у данной группы пациентов отмечена более низкая, но статистически не значимая эффективность лечения на стационарном этапе по критерию прекращения бактериовыделения.