Известно, что кровотечения в акушерстве являются серьезным осложнением, приводящим нередко к гибели женщины. Массивные гипотонические и атонические послеродовые кровотечения в 20-25% являются ведущей причиной в структуре материнской смертности [1, 2, 6]. По данным зарубежных исследователей [8], акушерские кровотечения занимают одно из первых мест среди причин материнской смертности.

Причинами кровотечений, приводящих к летальному исходу, наиболее часто являются гипотония матки и/или патология плацентации (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, истинное врастание плаценты у беременных с рубцом на матке); многочисленные беременности; рубцы на матке; опухоли и аномалии развития матки; тяжелый гестоз; многоплодная беременность; крупный плод; многоводие; экстрагенитальные заболевания матери и др.

Однако, к сожалению, не всегда удается установить причину развития послеродового кровотечения, когда у женщин с гладким течением беременности и родов вдруг в послеродовом периоде развивается гипотония и атония матки. По отношению к общему числу родов частота таких акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% [3, 4, 5, 7]. Таким образом, высокая частота акушерских кровотечений, приводящих к смерти пациенток или утрате ими репродуктивной функции, побуждает продолжать поиски причин развития послеродовых кровотечений для разработки более эффективных способов их лечения.

Целью нашего исследования явилась оптимизация диагностики и тактики ведения беременных, угрожаемых по риску развития гипо- и атонического кровотечений.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужил послеоперационный материал (удалённые матки), полученный от 114 родильниц, с кровотечениями, развившимися в послеродовом периоде, находившихся в ГУЗ «ПЦ» в 2007-2012 гг. Проводился анализ медицинской документации. При ретроспективном анализе историй родов учитывали следующие факторы: биологические (возраст) и социальные (место жительства, семейное положение, образование, сфера занятости) факторы; акушерско-гинекологический анамнез (в том числе анализ репродуктивной функции); течение беременности, родов и послеродового периода; данные клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования женщины. Для определения фенотипических признаков ДСТ пользовались таблицей наиболее характерных внешних фенотипических признаков соединительнотканных дисплазий и таблицей фенотипических признаков соединительнотканных дисплазий со стороны ЦНС и внутренних органов (Земцовский Э.В., 2000). Внешние фенотипические признаки выявляли при объективном осмотре, внутренние - по данным эндоскопических методов исследования, функциональной и ультразвуковой диагностики, а также заключений специалистов (Глотов А.В., 1994; Усольцева Л.В., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

Родильницы были разделены на 5 групп в зависимости от причин, по которым были произведены гистерэктомии (экстирпация или надвлагалищная ампутация маток), табл. 1.

Таблица 1

Распределение женщин по группам

Первую группу составили 30 пациенток в возрасте от 31 до 34 лет (средний возраст 33,3 года), причиной удаления маток которых явилось наличие фибромиомы матки различных размером и локализации (от единичных субмукозных узлов, деформирующих полость матки и, как следствие, нарушающих сократительную способность миометрия, до множественных интерстициальных и субсерозных узлов). В этой группе количество предстоящих первых родов составило 13 (43,3%), вторых - 15 (50%), третьих и более - 2 (6,7%). Количество беременностей в среднем составило 4. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 19 (63%) беременных, что определялось количеством абортов и самопроизвольных выкидышей. Носительство torch-инфекции выявлено у 9 (30%) беременных (табл. 2).

Течение беременности в данной группе осложнилось многоводием у 1 (3,3%) пациентки, анемией легкой степени у 8 (26,7%), токсикозом у 7 (23,3%), угрозой прерывания беременности у 21 (70,6%), ОРВИ во время беременности отмечалось у 2 (6,7%), ХВГП - у 4 (13,3%) пациенток.

Срок гестации на момент родоразрешения в данной группе в среднем составил 37 недель и 4 дня. Роды в головном предлежании произошли у 23 (76,6%), в ягодичном у 5 (16,6%), в другом предлежании (косое, поперечное) у 2 (6,8%) пациенток. Всем родильницам этой группы был составлен оперативный план родоразрешения, учитывая наличие фибромиомы матки.

Таблица 2

Показатели течения беременности и родов у родильниц с разной патологией

Объём кровопотери в среднем составил 950 мл, у первородящих - 870 мл, у беременных с предстоящими вторыми родами - 1010 мл и у беременных с 3-ми родами - 1050 мл.

Во вторую группу вошли 27 родильниц в возрасте от 21 до 37 лет (средний возраст 32,8 года), причиной удаления маток которых явилось предлежание и вращение плаценты. Следует отметить, что первые роды предстояли 8 (29,6%) беременным, вторые - 11 (40,8%) беременным, третьи и более - 8 (29,6%) беременным. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез отмечен у 17 (63%) беременных, что определяется количеством артифициальных абортов и воспалительных заболеваний матки и придатков (хронический эндометрит, хронический сальпингоофорит), диатермокоагуляцией по поводу эрозии шейки матки. Носительство torch-инфекции обнаружено у 13 (48%) беременных.

Беременность в данной группе осложнилась многоводием у 5 (18,5%) беременных, анемией легкой степени у 3 (11,1%), токсикозом у 4 (14,8%), угрозой прерывания беременности у 10 (37%), ОРВИ во время беременности наблюдалось у 1(3,7%), ХВГП - у 3 (11,1%).

Гестационный срок на момент родоразрешения составил в среднем 38 недель. Роды в головном предлежании произошли у 20 (74%) беременных, в ягодичном - у 5 (18,5%), прочие (косое, ножное) - у 2 (7,5%). Объём кровопотери у первородящих составил 1500 мл, у беременных которым предстояли вторые роды, - 1470 мл, третьи и более - 1500 мл, в среднем - 1490 мл. Средняя продолжительность родового акта в данной группе составила 6 ч 55 мин: 1-й период - 6 ч 30 мин, 2-й период - 20 мин, 3-й период - 5 мин.

Третью группу составили 13 пациенток в возрасте от 27 до 34 лет (средний возраст 30,7 года), причиной удаления маток которых явилась несостоятельность рубца на матке (полный или неполный разрывы матки). В этой группе беременных, которым предстояли первые роды, не было, количество беременных, которым предстояли вторые роды, - 6 (46,1%), третьи и более - 7 (53,9%). Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 7 (53,9%) беременных. Среднее количество абортов в данной группе составило 3. Носительство torch-инфекции выявлено у 4 (30,7%) беременных.

В данной группе беременность протекала на фоне анемии разной степени тяжести у 10 (76,9%) беременных, токсикоза - у 3 (23%), угрозы прерывания беременности - у 7 (53,8%), ОРВИ - у 1 (7,6%), ХВГП - у 1 (7,6%) пациентки.

Срок гестации на момент родоразрешения составил в среднем 36 недель и 3 дня. В головном предлежании произошли роды у 10 (76,9%), в ягодичном - у 3 (23,1%) беременных. Всем беременным данной группы был составлен оперативный план родоразрешения.

Объём кровопотери у беременных, которым предстояли вторые роды, составил 950 мл, третьи и более - 1625 мл. Средний объём кровопотери в данной группе составил 1287,5 мл.

Четвертую группу составили 15 беременных в возрасте от 25 до 48 лет (средний возраст 30,6 года), причиной удаления маток которых явились другие факторы: болезнь Крона, постэклампсическая кома, эмболия околоплодными водами, многоводие, многоплодие, преэклампсия разной степени, эндометрит, подозрение на suspicious cave uteri. Следует отметить, что первые роды предстояли 6 (40%) беременным, вторые - 6 (40%), третьи и более - 3 (20%) беременным. Наличие отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза выявлено у 8 (53%) беременных, что связано с количеством артифициальных абортов, диатермокоагуляцией шейки по поводу эрозии шейки матки. Максимальное количество беременностей в данной группе - 13, в среднем 7. Носительство torch-инфекции обнаружено у 11 (73%) беременных.

Беременность в данной группе осложнилась многоводием у 4 (26,7%) беременных, анемией различной степенью выраженности у 5 (33,3%), токсикозом - у 1 (6,6%), угрозой прерывания беременности - у 2 (13,3%), ХВГП - у 3 (20%) беременных.

Срок гестации на момент родоразрешения в среднем составил 36 недель и 5 дней. Роды в головном предлежании произошли у 9 (60%), в ягодичном - у 5 (33,4%), у 1 (6,7%) беременной в поперечном положении.

Средний общий объём кровопотери в данной группе составил 1820 мл, причём у первородящих - 2300 мл, у беременных с предстоящими вторыми родами - 1490 мл, третьими и более - 1548 мл. Продолжительность родового акта в данной группе в среднем составила 5 ч 45 мин: 1-й период - 5 ч, 2-й - 35 мин, 3-й - 10 мин.

В пятую группу вошли 29 родильниц в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 23,4 года) с гипотоническим кровотечением неясного генеза, которое не удалось купировать консервативными мероприятиями: осмотр родовых путей на предмет травм (разрывы, трещины влагалища, шейки матки), внутривенное капельное введение утеротоников, ручное обследование полости матки, наружно-внутренний массаж матки с бимануальной компрессией, управляемая маточная баллонная тампонада полости матки, наложение гемостатических компрессионных швов на матку в различных модификациях, введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты). Всем пациенткам во время беременности проводилось исследование системы гемостаза, который во всех случаях был компенсирован и в коррекции не нуждался.

При анализе акушерского анамнеза было установлено: первые роды предстояли 19 (65,5%) беременным, вторые - 4 (13,7%), третьи и более - 6 (20,8%) беременным. Максимальное количество беременностей в этой группе - 4, причем 3 из которых заканчивались либо самопроизвольным выкидышем, либо неразвивающимися беременностями. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез встречался у 7 (24,1%) беременных, в основном за счёт самопроизвольных выкидышей, замерших беременностей и воспалительных заболеваний придатков (хронический сальпингоофорит, кисты яичников), что подтверждается носительством torch-инфекции у 6 (20,7%) беременных.

При анализе течения беременности у пациенток этой группы получены следующие результаты: анемия легкой степени - у 7 (24,1%), токсикоз - у 3 (10,3%), угроза прерывания беременности - у 10 (34,5%), развитие ОРВИ во время беременности выявлено - у 3 (10,3%), хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась у 10 (34,5%) беременных.

Гестационный срок на момент родоразрешения колебался от 35-36 до 40-41 недель и в среднем составил 38 недель и 2 дня. Роды в головном предлежании произошли у 27 (93,1%) беременных, в ягодичном - у 2 (6,9%). Общая продолжительность родов в среднем составила 8 ч 20 мин: 1-й период - 7 ч 45 мин, 2-й - 30 мин, 3-й период - 5 мин.

Объем кровопотери у первородящих составил 1500 мл, у беременных, которым предстояли вторые роды, - 2500 мл, третьи и более роды - 1900 мл. Средняя величина кровопотери в данной группе составила 1760 мл.

Учитывая тот факт, что у родильниц каждой из групп сравнения встречались внешние признаки дисплазии соединительной ткани, был проведен анализ частоты встречаемости данных признаков.

К внешним проявлениям дисплазии соединительной ткани относились астеническое телосложение, некоторые особенности строения скелета и связочного аппарата (аномалии прикуса, искривленные мизинцы, сколиоз, плоскостопие, миопия разной степени выраженности). Кроме того, за висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани принимались аномалии развития сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, диагностированные в ходе ультразвукового обследования (пролапсы митрального и трикуспидального клапанов различных степеней с регургитацией и без, нефроптозы разных степеней выраженности, аномалии развития органов) и варикозное расширение вен нижних конечностей, устанавливаемое при общем осмотре. Из лабораторных показателей учитывались количество оксипролина и ГАГ в моче. Достоверным признаком НДСТ является увеличение этих показателей в суточной пробе мочи.

Было установлено, что признаки дисплазии соединительной ткани различной степени выраженности были выявлены у 14 (46,7%) беременных первой группы, у 6 (40%) беременных второй группы; у 5 (18,5%) беременных третьей группы; у 5 (46,1%) беременных четвертой группы и у 28 (96,5%) беременных пятой группы.

Таким образом, анализ причин послеродовых маточных кровотечений показал, что все необоснованные с точки зрения течения беременности и родов кровотечения в 96,5% развиваются у рожениц с синдромом дисплазии соединительной ткани. В этой группе женщин кровотечения в 65,5% развиваются в период первых родов, в 13,7% - во время вторых, и в 20,8 % - во время третьих родов. Только одна пятая часть женщин в анамнезе имеет отягощенный акушерский анамнез в виде воспалительных заболеваний матки и придатков. Из осложнений беременности наиболее часто (в 35,5% случае) регистрируются угроза прерывания беременности и хроническая внутриутробная гипоксия плода, реже - анемия беременных (24,1%), гестоз и ОРВИ (по 10,3%). В этой группе женщин, как правило, роды развиваются в срок и в 93,1% случаев наблюдается головное предлежание. Средняя продолжительность родового акта составляет 8 ч 20 мин, и в раннем послеродовом периоде развивается массивное гипотоническое маточное кровотечение, по поводу которого после проведения комплексной консервативной терапии проводится экстирпация или ампутация матки.

Выводы

1. В этиологической структуре послеродовых кровотечений первые три места занимают кровотечения, обусловленные ДСММ, развившиеся в результате наличия миомы матки, вследствие предлежаний или врастаний плацент, и гипотонические маточные кровотечения без видимых акушерских причин.
2. В группе женщин с послеродовыми кровотечениями без видимых акушерских причин в 96,5% диагностируется синдромом дисплазии соединительной ткани (НДСТ).
3. Наиболее часто атонические маточные кровотечения у женщин с НДСТ развиваются у молодых женщин (средний возраст 24 года), после первых срочных родов.
4. Беременность и роды у женщин с НДСТ, как правило, протекают гладко, однако в послеродовом периоде осложняются массивными кровотечениями, средний объем которых составляет 1760 мл.
5. Беременные с фенотипическими признаками синдрома дисплазии соединительной ткани имеют угрозу развития послеродового гипотонического кровотечения, что делает необходимым проведение превентивных мероприятий по предупреждению их развития.

Рецензенты:

Михайлов А.В., д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ «Перинатальный центр» Саратовской области, г. Саратов.

Рогожина И.Е., д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов.