Актуальность проблемы. В 2011 году в Республике Казахстан начал функционировать первый в Республике Центр ядерной медицины, который явился функциональным подразделение Республиканского диагностического центра г. Астаны. Основными задачами Центра ядерной медицины явилось оказание высокоспециализированной, своевременной, консультативно-диагностической и лечебной помощи населению Республики Казахстан с применением новейших ядерных технологий и современных методов доказательной медицины, включающих оценку эффективности проведенной специфической терапии при онкологических заболеваниях, рекомендации по дальнейшей тактике в диагностике и/или лечении онкологических больных и пациентов с другими патологиями, а также своевременное внедрение современных, эффективных, результативно-инновационных методов радиоизотопной диагностики и терапии. Метод ПЭТ позволяет изучать на молекулярном уровне биохимические процессы организма в томографическом режиме [1,2]. В онкологической практике ПЭТ позволяет выявлять опухолевые очаги и количественно оценивать их активность [4,5]. Принцип функциональной визуализации опухолей выгодно отличает ПЭТ от анатомо-топографических методов лучевой диагностики (ультразвуковой томографии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии), которые оценивают динамику опухолевых субстратов по изменению их размеров и структуры [7,8,10]. Специфичность ПЭТ заключается в возможности визуализации жизнеспособной опухолевой ткани и оценки ее биологической активности по степени интенсивности накопления в тканях метаболического РФП. ПЭТ позволяет получить уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне [13]. Определение молекулярной биологии опухоли, подбор соответствующих химиопрепаратов, определение чувствительности опухоли к проводимым методам лечения (лучевой и химиотерапии) возможны при применении ПЭТ путем определения метаболических процессов в опухоли [6]. Данные, полученные при ПЭТ исследовании, могут иметь решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике злокачественных опухолей, даже на ранних этапах их развития [9].

Цель работы: провести анализ структуры ПЭТ/КТ исследований, проведенных в центре ядерной медицины за период 2011-2013 гг., выявить значимость данных исследований в коррекции тактики комбинированного лечения.

Материалы и методы. Нами проведена статистическая обработка выполненных в Центре ядерной медицины г. Астаны ПЭТ/КТ исследований за период 2011-2013 гг. В 2011 году проведено 1212 ПЭТ/КТ исследований, в  2012 году всего обследовано 1943 больных, в 2013 году - 2198 больных. Всем больным проведено ПЭТ/КТ сканирование на позитронно-эмиссионном томографе, совмещенном с 16-срезовым компьютерным томографом GeminiGXL 16 фирмы  Philips.  При проведении ПЭТ/КТ исследования проводили сканирование всего тела (с головы до бедра), сканирование было начато через 40 минут после инъекции ФДГ с помощью метода одновременного излучения / передачи. При проведении ПЭТ/КТ использовался радиофармацевтический препарат «Фтордезоксиглюкоза, ¹⁸F, раствор для внутривенного введения». Вводимая доза препарата зависела от площади поверхности тела исследуемого человека. Диагностическая доза препарата составляла 220 МБк на 1 м² поверхности тела пациента; как правило использовали 300-550 МБк на одно исследование. Препарат вводился внутривенно медленно в объеме 5,0-10,0 мл. Рассчитывались коэффициенты SUVmax - максимального накопления радиофармпрепарата. Для статистического анализа применяли статистический пакет "Statistica", с применением описательной статистики, корреляции.

Результаты и их обсуждение. В 2011-2013 было проведено 5353 ПЭТ/КТ исследований. Нозологические категории, при которых проводилось ПЭТ/КТ исследование, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Предварительные диагнозы, при которых проводилось ПЭТ/КТ исследование

Предварительный диагноз	Абсолютное кол-во пациентов	Кол-во исследований в процентном соотношении
Рак легкого		43%
Рак молочной железы		31%
Раки женской половой сферы		13%
Раки ЖКТ		8%
Прочие локализации онкопроцесса		5%

Согласно полученным данным наибольший удельный вес среди всех исследований составили исследования, проведенные для подтверждения и уточнения стадирования рака легких. В настоящее время весьма затруднительна гистологическая верификация заболеваний легких, хотя более широкое введение в практику ФБС и ТТБ позволит решить эту проблему [2,3,11]. Поэтому сумма исследований пациентов с отдаленными метастазами (23 %), подтверждением подозрения на онкопатологию (11 %) и снятия диагноза рака легких (9 %) составила 43 %, что говорит как о высокой распространенности данных заболеваний [14,15,16], так и, несмотря на широкое внедрение ФГ, рентгенографии, КТ и МРТ исследований, о недостаточном скрининге пациентов группы риска (курильщики, проф. болезни и пр.).

Второе место по частоте исследований составили пациенты с заболеваниями молочной железы - 31 %. Из них в 25 % случаев наблюдалось отдаленное метастазирование, которое может быть обусловлено как поздней диагностикой и ошибочной тактикой ведения, так и необоснованным направлением на ПЭТ/КТ исследование пациентов с заведомо известной генерализацией онкологического процесса [4]. Кроме того, гистологическая верификация при раках молочной железы должна хотя бы приближаться к 100 % (по нашим данным в 2,1 % случаев отсутствовала верификация).

При обследовании пациентов с заболеваниями женских половых органов в 3 % случаев снят диагноз онкологического заболевания, так как при заболеваниях яичников гистологическая верификация весьма затруднительна [1]. Таким образом, 4 пациентам кардинально изменен прогноз и тактика лечения.

При лимфомах наши данные анализа ПЭТ/КТ-исследований коррелируют с зарубежными литературными данными и широко используются как для первичной диагностики, так и с целью контроля и коррекции лечения [10].

При обследовании пациентов с колоректальным раком настораживает, что в 52 % исследований было обнаружено отдаленное метастазирование, что может быть обусловлено как высокой распространенностью данного заболевания и недостаточным использованием ФКС на первичном диагностическом этапе, так и необоснованным направлением пациентов с IV стадией заболевания на ПЭТ/КТ-исследование.

Также при подозрении на заболевания верхнего отдела ЖКТ в 16 % случаев был снят либо подтвержден диагноз злокачественного поражения, которое можно было бы исключить при помощи ФГДС (исключения составляют случаи с экзофитным ростом и поражением терминальных отделов ДПК) [4].

При заболеваниях поджелудочной железы гистологическая верификация затруднительна, что и обусловливает показания к проведению ПЭТ/КТ с целью дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований [2,4].

При заболеваниях гепатобиллиарной системы большую часть ПЭТ/КТ-исследований (снятые диагнозы онкопатологии (31 %) + необходимость дальнейшего дообследования (25 %) =56 %) можно было бы избежать при помощи ТИБ.

При заболеваниях почек ПЭТ/КТ актуально для контроля проведенного лечения и выявления распространенности процесса, но только не для первичной диагностики [2,4,6].

По нашим данным, более чем  ¼ пациентов с раком предстательной железы нуждаются в дообследовании, так как ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ не специфична при заболеваниях простаты, что говорит о необоснованности направления данных пациентов на ПЭТ/КТ. Возможность проведения биопсии предстательной железы и остеосцинтиграфии для выявления костных метастазов сильно ограничивают показания к ПЭТ [2].

Результаты наших ПЭТ/КТ-исследований при метастатическом поражении без первичного очага также коррелируют с зарубежными литературными данными, при которых возможность определения первичного очага составляет около 50 % [7,9]. Однако в 21 % случаев был снят диагноз злокачественного поражения  (выставлен без гистологической верификации при КТ, МРТ находках в костях скелета). В данных случаях лучше, проще и дешевле было бы провести остеосцинтиграфию [8].

Однако для оптимизации деятельности Центра ядерной медицины необходимо строго придерживаться показаний к исследованиям ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ. Мы считаем, что показаниями к ПЭТ/КТ-исследованиям с 18F-ФДГ в онкологии являются:

1. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей.
2. Оценка распространенности опухолевого процесса (стадирование опухолей).
3. Выбор адекватной тактики лечения, определение прогноза заболевания.
4. Выявление рецидивов и определение продолженного роста новообразований.
5. Оценка эффективности проведенного лечения.

Противопоказаниями к проведению ПЭТ/КТ-исследования являются: неустойчивый уровень сахара крови при декомпенсированном сахарном диабете на момент проведения ПЭТ/КТ, беременность и кормление грудью (при радиоизотопных методах исследования).

Вывод. Учитывая вышеизложенное, деятельность отдела радиоизотопной диагностики в подавляющем большинстве случаев позволила практическим врачам выбрать адекватную тактику ведения и лечения пациентов, то есть провести стадирование, рестадирование онкопатологии, позволило провести контроль и коррекцию ПХТ, а в некоторых случаях снять диагноз новообразования. Применение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, показало высокую диагностическую ценность как в первичной диагностике онкологических заболеваний, так и в качестве критерия оценки эффективности лечения.

Рецензенты:

Важенин А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой терапии и лучевой диагностики ЧГМА, г. Челябинск.

Макишев А.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии и радиологии АО «Медицинский университет Астана», г. Астана.