Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей при­чиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. У больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, имеется высокий риск развития осложнений и преждевременной смерти. У 8-10% больных в течение года после инфаркта миокарда (ИМ) развивается повторный инфаркт [1,2].

Цель исследования

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение влияния способов реваскуляризации в остром периоде ИМ на частоту и длительность эпизодов ишемии, развитие нарушений ритма у больных в постинфарктном периоде по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ).

Материалы и методы

Из общей клинической группы больных, включенных в исследование, были отобраны 83 пациента, которым повторно было проведено ХМ ЭКГ с анализом показателей по методическому стандарту (Бокерия Л.А, 2004). Возраст больных, из которых 81,9% были мужчины, составил 56±9,99 лет. Все пациенты, включенные в исследование, в 2011 году находились на лечении в отделении неотложной кардиологии ОСЦ ГБУ РО «РОКБ» по поводу ОИМ с подъемом SТ. В зависимости от наличия и способа реваскуляризации больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) (n=21; 25,3%), больным 2-й группы выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (n=42; 50,6%), в 3-ю группу вошли пациенты, которым не проводилась реваскуляризация миокарда (n=20; 24,1%).

Протокол исследования был утвержден локальным Этическим комитетом Ростовского государственного медицинского университета. От каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием программы «Statistica 8.0». Описание изучаемых параметров производили путем расчета средних выборочных значений и стандартного отклонения M±SD. При сравнении долей (%) применяли критерий χ² Пирсона. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов настоящего исследования показал, что в 100% случаев за время ХМ ЭКГ регистрировался синусовый ритм. Кроме того, данные ХМ ЭКГ позволяют судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, осложняющих течение ИБС в постинфарктном периоде. Так, у больных всех групп регистрировались эпизоды суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (СВТ) и фибрилляции предсердий (ФП), однако частота их встречаемости достоверно отличалась у пациентов разных групп.

Важно отметить положительную динамику у больных с реперфузией миокарда в анамнезе, которая проявлялась достоверным уменьшением количества эпизодов СВТ - в 1-й группе на 44,44% (р=0,003), во 2-й - на 50%(р=0,000).

Анализ частоты выявления суправентрикулярной экстрасистолии (СВЭС) показал, что в динамике у пациентов 2-й группы отмечалось достоверное уменьшение числа СВЭС на 78,3% (р=0,044). Кроме того, наблюдалась тенденция к достоверности в более выраженном снижении количества СВЭС у больных 2-й группы по сравнению с динамикой у пациентов, получивших ТЛТ (р=0,082), что свидетельствует о более выраженном положительном влиянии ЧКВ на патологическую эктопическую активность у больных в постинфарктном периоде.

Достоверных изменений в количестве эпизодов СВТ и числа СВЭС у пациентов 3-й группы не наблюдалось.

Анализ встречаемости фибрилляции предсердий (ФП) показал, что у пациентов всех групп через 1 год после перенесенного ИМ отмечалось достоверное уменьшение количества эпизодов ФП (р=0,000; р=0,000; р=0,007) (таблица 1).

Таблица 1

Динамика показателей ХМ ЭКГ через 1 год после перенесенного ИМ у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде

Группы     Показатели	1 группа (больные, которым проведена ТЛТ, n=21)				2 группа (больные, которым выполнено ЧКВ, n=42)				р2-1	3 группа (больные без реваскуляризации миокарда, n=20)				р3-1	р3-2
	2011 г.	2012 г.	∆	р1	2011 г.	2012 г.	∆	р2		2011 г.	2012 г.	∆	р3
Ср. кол-во СВЭС	110,8± 178,84	402,48± 1426,42	291,66± 1445,08	0,947	295,73± 900,87	57,14± 122,22*	-231,55± 897,89	0,044	0,082	332,3± 655,07	247,65± 445,97	-84,65± 755,55	0,861	0,306	0,529
Наличие парокс. СВТ, %	19	19	-	-	9,5	9,5	0	-	-	10	15	5	0,632	0,299	0,144
Эпизоды ФП	10± 0,00	5± 0,00*	-5± 0,00	0,000	2± 0,00	1± 0,00*	-1± 0,00	0,000	0,989	5± 0,00	2,33± 0,58*	-2,67± 0,5	0,007	0,711	0,700
Наличие ЖЭС, %	90,5	66,7	-23,8	0,060	88,1	76,2	-11,9	0,154	0,222	100	100	-	-	0,019	0,107
IVA класс по Lown, %	5,3	21,4	16,1	0,293	2,7	0	-2,7	0,314	0,209	5	10	5	0,548	0,578	0,585
IV Б класс по Lown, %	10,5	7,1	-3,4	0,549	5,4	0	-5,4	0,152	0,905	10	5	-5	0,548	0,971	0,967
V класс по Lown, %	0	7,1	7,1	0,311	5,4	3,1	-2,3°	0,556	0,000	40	57,9	17,9	0,342	0,269	0,050
Кол-во ЖЭС	2158,15± 7238,49	666,07±1955,72	-1508,5± 5866,3	0,470	111,05± 220,84	87,59± 167,65	-31,1± 178,84	0,214	0,077	372,6±550,13	332,85± 449,29	-39,75± 324,14	0,758	0,229	0,892
Кол-во эпизодов депрессии SТ	1± 0,00	0*	-1±0,00	0,00	1±0,00	0*	-1± 0,00	0,00	1	3,5± 1,77	2,71± 1,5	-1,13± 3,09	0,987	0,537	0,379
Продолжи-тельность депрессии SТ,мин	65±0,00	0*	-65± 0,00	0,000	30,5± 41,71	0*	-30,5± 41,71	0,000	0,621	55,25±30,27	48,71± 22,85	-12,62± 39,14	0,285	0,247	0,582

Примечание: р₁, р₂, р₃ - достоверность различий внутри каждой группы; * - р < 0,05 - при сравнении внутри группы, р_{2-1 -} достоверность различий динамики показателей 2-й и 1-й групп; р_{3-1 -} достоверность различий динамики показателей 3-й и 1-й групп; р_{3-2 -} достоверность различий динамики показателей 3-й и 2-й групп.

Следует подчеркнуть, что у больных 1-й (р=0,000) и 2-й (р=0,000) групп продолжительность ФП достоверно снизилась по сравнению с таковыми у пациентов 3-й группы (р=0,006; р=0,000).

Согласно данным литературы, риск развития злокачественной аритмии у пациента в первый год после ИМ составляет около 5%. В ряде работ отмечено, что частые желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) и желудочковые аритмии высоких градаций тесно связаны с увеличенной смертностью у больных, перенесших ИМ [3, 4].

В результате проведенного анализа было выявлено, что в 1-й группе имела место тенденция к достоверности в уменьшении числа больных с регистрируемой ЖЭС через 1 год после перенесенного ИМ (р=0,060). Это оказалось достоверно ниже по сравнению с динамикой в 3-й группе (р=0,019), в которой число пациентов с ЖЭС за период наблюдения достоверно не изменилось.

Особый интерес вызывает детальный анализ частоты встречаемости ЖЭС разной градации во всех наблюдаемых группах.

Необходимо подчеркнуть, что у больных 2-й группы отмечалась положительная достоверная динамика в уменьшении частоты регистрации ЖЭС V класса (на 42,6%) по сравнению с пациентами 1-й (0,000) и 3-й (р=0,050) групп. Кроме того, по данным ХМ ЭКГ, у больных с ЧКВ в анамнезе регистрировалось наименьшее число ЖЭС (87,59±167,65) по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп, как в острый период ИМ, так и через 1 год наблюдения.

Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают данные литературы о том, что риск развития желудочковых нарушений ритма снижается с использованием тромболитических средств и коронарной реваскуляризации [5].

Важно обратить внимание, что у больных 1-й и 2-й групп через 1 год после перенесенного ИМ отмечалась положительная динамика в достоверном уменьшении эпизодов и продолжительности депрессии SТ. Необходимо подчеркнуть, что у больных без реваскуляризации в анамнезе эпизодичность депрессии SТ и ее продолжительность была выше, как в острый период заболевания, так и через 1 год после перенесенного ИМ по сравнению с пациентами с выполненной реперфузией миокарда, что, вероятно, связано с сохранением гемодинамически значимого стеноза инфаркт-зависимой артерии (ИЗА).

Большую роль в стратификации риска постинфарктных больных имеют дополнительные неинвазивные маркеры риска жизнеугрожающих событий - оценка вариабельности ритма сердца (ВРС), циркадного индекса (ЦИ). Традиционно считается, что ВРС (изменения сердечного цикла от сокращения к сокращению) отражает баланс между симпатическими и парасимпатическими влияниями на сердце. Низкая ВРС является маркером многих патологических состояний, в том числе прогностическим показателем увеличения риска смерти. Согласно имеющимся данным, выход за границы установленных значений сопряжен с плохим прогнозом и высоким риском.

При анализе показателей ВРС в настоящем исследовании было выявлено, что во всех наблюдаемых группах произошла положительная динамика в увеличении значений по всем изучаемым параметрам. Так, у пациентов 1-й группы отмечалось достоверное увеличение SDNN_i (средняя всех стандартных отклонений всех нормальных интервалов R-R всех 5-минутных интервалов за все время наблюдения) на 20,84% (р=0,020), SDNN (стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R) - на 21,97 (р=0,016). При анализе параметров ВРС у больных 3-й группы также была выявлена положительная динамика в увеличении показателей SDNN_i на 24,32% (р=0,026), rMSSD (среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R) - на 18,55% (р=0,017), pNN50 (процент соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мсек) - на 91,81% (р=0,028).

Следует подчеркнуть, что, несмотря на положительные изменения параметров ВРС у пациентов 1-й и 3-й групп, самые высокие значения SDNN_i, rMSSD, pNN50, SDNN как при первичном, так и повторном ХМ ЭКГ регистрировались у больных 2-й группы, свидетельствуя о более выраженном положительном влиянии ЧКВ на структуру суточного ритма у больных в постинфарктном периоде.

Анализ средних значений циркадного индекса (ЦИ) показал, что самые низкие показатели регистрировались у больных 3-й группы и составляли менее 1,22 в течение всего периода наблюдения. Как известно, снижение ЦИ<1,2 указывает на вегетативную "денервацию" сердца и сопряжен с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти [3].

Следует подчеркнуть, что у пациентов 2-й группы были зарегистрированы самые высокие средние показатели ЦИ (в пределах 1,24 -1,44), что является показателем стабильной вегетативной организации суточного ритма сердца (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей ВРС у больных через 1 год после перенесенного ИМ

Группы     Показатели

1 группа (больные, которым проведена ТЛТ, n=21)

2 группа (больные, которым выполнено ЧКВ, n=42)

р2-1

3 группа (больные без реваскуляризации миокарда, n=20;)

р3-1

р3-2

2011 г.

2012 г.

∆

р1

2011 г.

2012 г.

∆

р2

2011 г.

2012 г.

∆

р3

ЦИ

1,28± 0,09

1,21± 0,11*

-0,073± 0,15

0,015

1,3±0,09

1,27±0,08

-0,03± 0,12

0,072

0,231

1,21±0,06

1,19±0,12

-0,012± 0,14

0,314

0,180

0,607

SDNN

88,86± 30,45

108,38± 32,21*

19,52± 40,55

0,016

128,17± 27,83

133,69± 36,23

5,52± 32,65

0,564

0,144

74,55±9,78

75,9± 8,37

1,35± 9,64

0,896

0,731

0,286

SDNNi

32,67± 11,35

39,48± 12,0*

6,81± 11,51

0,020

48,26± 10,75

53,21± 17,5

4,95± 15,88

0,122

0,635

31,05±9,04

38,6± 13,3*

7,55± 13,28

0,026

0,849

0,529

rMSSD

20,86± 9,79

23,14± 8,85

2,29± 6,38

0,130

25,48± 9,48

28,81± 12,88

3,33± 12,93

0,170

0,727

18,6± 4,06

22,05± 6,61*

3,45± 6,05

0,017

0,552

0,969

pNN50

3,24± 5,68

4,14± 5,35

0,904± 2,66

0,168

5,17± 4,69

7,17± 7,15

2,0± 7,63

0,099

0,526

1,85± 1,76

3,55± 3,24*

1,7± 3,11

0,028

0,384

0,866

Примечание: р₁, р₂, р₃ - достоверность различий внутри каждой группы; * - р < 0,05 - при сравнении внутри группы, р_{2-1 -} достоверность различий динамики показателей 2-й и 1-й групп; р_{3-1 -} достоверность различий динамики показателей 3-й и 1-й групп; р_{3-2 -} достоверность различий динамики показателей 3-й и 2-й групп.

Выводы

Резюмируя, можно сделать вывод о том, что проведение ТЛТ в острый период ИМ способствует в дальнейшем уменьшению пароксизмов предсердных аритмий (СВТ, ФП), снижению эпизодов и продолжительности ишемии, а также увеличению показателей ВРС. Вместе с тем, достоверно более выраженной положительной динамике показателей ХМ ЭКГ через год после перенесенного ИМ способствует выполнение реваскуляризации ИЗА (уменьшению эпизодов и продолжительности ишемии, сокращению частоты встречаемости нарушений ритма сердца, в том числе ЖЭС высоких градаций, увеличению параметров ВРС).

У больных без реваскуляризации миокарда в остром периоде через 1 год после перенесенного ИМ регистрировалась высокая частота развития нарушений ритма (СВТ, СВЭС, ЖЭС), достоверно не изменялись количество и длительность эпизодов депрессии сегмента SТ, что, по-видимому, обусловлено сохраняющимся гемодинамически значимым стенозом коронарного русла.

Рецензенты:

Кастанаян А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.

Дроботя Н.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.