Среди заболеваний детского возраста, наносящих значительный ущерб состоянию здоровья, истоками которых являются негативные воздействия в перинатальном периоде развития, следует особо выделять патологию центральной нервной системы [2].

Прежде всего, это касается тех нозологических форм, которые, вне зависимости от тяжести поражения нервной системы, носят хронический характер. Речь идет не только об инвалидности с детства, но и о психоневрологических расстройствах, приводящих к задержкам психофизического развития, нарушениям поведения и умственной недостаточности. Обнаружение таких расстройств в раннем возрасте всегда вызывает беспокойство родителей, требует внимания врачей и обращения за специализированной психоневрологической помощью [5].

Ситуация обычно усложняется в школьном возрасте. Возникают трудности в обучении: у 10–25 % детей отмечаются специфические расстройства обучения и проблемы во взаимоотношениях со сверстниками [3].

Hadders-Algra с соавторами [7] была показана роль даже незначительных неврологических нарушений в периоде новорожденности в возникновении дезадаптирующих психоневрологических расстройств в школьном возрасте.

Среди этиологических факторов, наиболее значимых в патогенезе перинатальных церебральных повреждений, лидирующая роль принадлежит гипоксии [10].

Эпидемиологические данные о распространенности перинатальных постгипоксических поражений ЦНС у детей достаточно однородны и мало зависят от географических и медико-социальных факторов при использовании единых критериев диагностики этого состояния [8]. Однако различия в критериях диагностики асфиксии новорожденного и гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) в России и за рубежом сохраняются, что, несомненно, влияет на результаты эпидемиологических исследований [1].

Так, по данным V.I.Levene и соавт. [9], выявляемость гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных составляет 4,0 – 6,0:1000. Данные, полученные в Западной Австралии, свидетельствуют о том, что гипоксически-ишемическая энцефалопатия встречаются с частотой 1,9 – 3,8:1000, при этом гипоксически-ишемическая энцефалопатия вследствие только гипоксии в родах отмечается в 1,6:1000 родов [6].

По данным же отечественного анализа частота распространения гипоксически- ишемической энцефалопатии среди доношенных новорожденных составила 38,0:1000 [4].

В связи с неразрешенностью вопроса различной интерпретации времени и причин возникновения гипоксического повреждения центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста, а также единого подхода к диагностике и мониторингу этих нарушений у детей первых лет жизни, происходит некорректная диагностика гипоксически-ишемической энцефалопатии, имеющая ряд неблагоприятных последствий как для ребенка, так и для его родителей.

Существенным шагом на пути разрешения этой проблемы в России стала переработка и утверждение РАСПМ в 2000 г. «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», предусматривающей четкие клинические и инструментальные критерии диагностики нозологических форм перинатальных церебральных повреждений в соответствии с МКБ X.

Цель работы

Клиническая оценка существующих подходов к диагностике и мониторингу перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у доношенных новорожденных в Волгоградской области.

Материал и методы исследования

Для решения поставленной задачи проведен ретроспективный анализ 156 историй развития ребенка (форма № 112). Исследование проводилось на базах МУЗ детских поликлиник № 6, № 18, № 26, № 31 г. Волгограда и МБУЗ детской поликлиники № 2 г. Волжского. Анализировались истории развития детей 2009 – 2011 года рождения по следующим критериям: соответствие методическим рекомендациям РАСПМ, 2000 г. «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» постановки диагноза «Церебральная ишемия» и объема проводимого обследования в периоде новорожденности согласно протоколу «Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии» (РАСПМ, 2005 г.).

Критериями включения в исследование были: гестационный возраст 37–41 неделя при рождении, наличие умеренной асфиксии в родах, постановка диагноза «Церебральная ишемия». Критериями исключения являлись: недоношенность (менее 37 недель гестации), наличие: тяжелого органического поражения ЦНС, наследственного поражения ЦНС у ребенка, инфекционного заболевания, декомпенсированного заболевания (сердечно-сосудистые и эндокринные, врожденные пороки развития).

Оценке подлежала информация об акушерском, гинекологическом и соматическом анамнезе матери, особенностях течения данной беременности, наследственном анамнезе, способе родоразрешения, оценке по шкале Апгар, состоянии ребенка при рождении и оказании реанимационной помощи в родильном зале, диагнозе в родовспомогательном учреждении, исходе пребывания в родильном доме.

В анализируемой группе детей оказалось 80 (51.3 %) девочек и 76 (48,7 %) мальчиков. Масса тела при рождении колебалась от 2100 г до 4400 г и в среднем составила 3383,5±33,36 г. Самостоятельное родоразрешение было в 123 (78,8 %) случаях, 32 (20,5 %) ребенка родились путем операции кесарево сечение и 1 (0,7 %) новорожденному оказывалось в родах пособие при помощи вакуум-экстракции.

После определения исходных данных дети были распределены на 2 группы: 1-я группа – доношенные новорожденные с диагнозом «Церебральная ишемия» 124 (79,5 %) ребенка; 2-я группа – без диагноза «Церебральная ишемия» 32 (20,5 %) пациента.

Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате «Excel». Статистический анализ проводился на IBM-совместимом персональном компьютере в пакетах программ «Microsoft Office XP».

Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратичными отклонениями (M±s). Данные представлены в формате: M±m (sd), где M – средняя арифметическая, m – ошибка средней, sd – стандартное отклонение.

Сравнения величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента, различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенных исследований установлено, что в I-й группе 74 (59,7 %) ребенка с диагнозом «Церебральная ишемия» родились с оценкой по шкале Апгар 7 и менее, то есть с асфиксией в родах, а у 50 (40,3 %) детей с диагнозом «Церебральная ишемия» при рождении асфиксии не отмечалось. При этом во II-й группе (без диагноза «Церебральная ишемия») с оценкой по шкале Апгар 8 и более баллов родилось 26 (81,2 %) детей, а с асфиксией в родах – 6 (18,8 %) младенцев. Всего же из исследованных 156 детей с оценкой по шкале Апгар 7 и менее родилось 80 (51,3 %) доношенных новорожденных, а 76 (48,7 %) – родилось без асфиксии в родах (рис 1).

Таким образом, исследования показывают четкую зависимость постановки диагноза «Церебральная ишемия» (ЦИ) с асфиксией при рождении (95,0 %±2,44) р<0,05 (значение t-критерия Стьюдента: 4.90), хотя и у детей, рожденных без асфиксии в 65,79 %±5,44 был выставлен этот диагноз. При этом частота постановки диагноза «Церебральная ишемия» (126 – 80,8 %) значительно отличается от зарубежных и отечественных литературных данных [6,8,11], что требует детальной оценки объективности диагностики постгипоксической энцефалопатии у доношенных новорожденных в нашем регионе.

Проявления патологической неврологической симптоматики у доношенных новорожденных, на основании которой выставлялся диагноз «Церебральная ишемия», представлен в таблице 1.

Таблица 1

Клинические неврологические симптомы проявления церебральной ишемии

Анализ полученных данных показывает, что в клинической картине при церебральной ишемии без асфиксии в родах (18 - 16±5,18 %) достоверно чаще (p <0,05) диагностируется патологическая нервно-рефлекторная возбудимость, чем в группе новорожденных, рожденных на фоне асфиксии (13 - 7,57±4,42 %).

Вместе с тем достоверного влияния асфиксии в родах на течение, проявление и тяжесть клинических симптомов церебральной ишемии у доношенных новорожденных не обнаружено (p>0,05).

Заключение

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. У доношенных детей, рожденных на фоне асфиксии в родах, достоверно чаще диагностируется гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

2. Вместе с тем асфиксия в родах не является основной причиной возникновения постгипоксической энцефалопатии у зрелого новорожденного.

3. Отмечается гипердиагностика церебральной ишемии у доношенных новорожденных в Волгоградской области, так как не учитывается весь комплекс клинических неврологических проявлений согласно «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (РАСПМ, 2000 г.).

Рецензенты:

Гавриков Л.К., д.м.н., профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ, г. Волгоград;

Волчанский Е.И., д.м.н., профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ, г. Волгоград.