Бесплодие остается одной из важнейших медицинских и социальных проблем. Все большее распространение получает метод лечения бесплодия путем ВРТ [10]. Однако не всегда попытки ВРТ являются успешными. Так их эффективность их в Украине составляет в среднем 33,53% на цикл, во Франции - 27,5%, в Бельгии - 26,7%, Великобритании - 30,3% [1, 3]. Низкая частота наступления беременности в циклах ВРТ, является одним из сложных вопросов, которые широко изучается. Считается, что низкий уровень имплантация у хороших ответчиков наблюдается частично вследствие применения препаратов для контролируемой овариальной стимуляции (КОС), частично из-за отсутствия синхронности между созреванием эндометрия и развитием бластоцист, а также снижением рецептивности эндометрия [2, 5].

В эндометрии женщины наблюдаются две фазы, которые идентифицируются морфологически: пролиферация и секреция. Одновременно с этим в фазу секреции эндометрий может находиться в разных состояниях применительно к восприимчивости яйцеклетки, которые включают нейтральную, рецептивную, нерецептивную или рефрактерную фазу.

Рецептивность эндометрия (от англ. receptivity – восприимчивость) – способность эндометрия принять внедряющуюся бластоцисту. На моделях животных было показано, что имплантация происходит только тогда, когда эндометрий достигает рецептивной фазы. Эта фаза достаточно короткая и должна совпадать с развитием эмбриона до стадии бластоцисты, определяя, таким образом, короткий интервал времени, когда возможна имплантация. Период, в течение которого эндометрий остаётся рецептивным для нидации эмбриона, получил название окна имплантации. Наблюдается оно в естественном менструальном цикле на 6-10-й день после овуляции, что соответствует 20-24-му дню менструального цикла, и у каждой женщины хронологически индивидуально  [2, 9].

Активизация окна имплантации характеризуется значительными ультраструктурными изменениями эндометриальных эпителиальных клеток. В этот период плазменные мембраны просветного эпителия эндометрия теряют микроворсинки и апикальные поверхности клеток формируют куполоподобные выпячивания – пиноподии. При использовании сканирующей электронной микроскопии (СЭM), пиноподии определяются в 78% биопсий эндометрия на 6-й постовуляторный день у женщин с регулярными менструальными циклами [7].

Пиноподии в своём развитии проходят три стадии: развивающиеся, развитые и регрессирующие [2].

Развивающиеся пиноподии появляются с началом окна имплантации и представляют собой эктоплазматические протрузии (выпячивания) поверхностных эндометриальных эпителиальных клеток, сочетающиеся с уменьшением числа коротких, толстых микроворсинок.

Развитые пиноподии – выпячивания достигают своей максимальной величины и образуют складки, напоминая цветы или грибы, количество коротких, толстых микроворсинок резко уменьшается, в большинстве случаев или микроворсинки полностью исчезают. Эта стадия длится менее 48 часов.

Регрессирующие пиноподии  – выпячивания поверхностных эндометриальных эпителиальных клеток уменьшаются, появляются разрывы апикальных поверхностей клеток и они начинает принимать бокаловидную форму; на поверхности мембран поверхностных эндометриальных сморщивающихся клеток вновь появляются кончики коротких, толстых микроворсинок.

Адекватное морфофункциональное состояние эндометрия является одним из основных факторов, обеспечивающих успешную имплантацию оплодотворённой яйцеклетки и развитие эмбриона. Различные патоморфологические изменения эндометрия (в частности, гиперплазия, эндометрит, десинхронизация процессов дифференцировки эндометрия, неполноценная секреторная трансформация и прочие) могут привести к нарушениям рецептивности, дефектам имплантации, бесплодию или ранней потере беременности [6, 8].

Поэтому целью работы стал анализ особенностей формирования пиноподий в эндометрии женщин хороших ответчиков с неудачными попытками в анамнезе ВРТ в зависимости от наличия в нем таких патологических процессов, как хроническое воспаление и гиперплазия, в день предполагаемого окна имплантации. 

Материал и методы

Проведено комплексное обследование 946 семейных пар, нуждающихся в проведении лечения методами ВРТ. Для исследования отобрано 140 пациенток хороших ответчиков, уже перенесших лечение бесплодия в программах ВРТ и имевших неудачные имплантации.

Критериями включения в исследование были следующие: бесплодие; возраст до 40 лет; нормальный овариальный резерв; неудачные имплантации при хорошей ответы в цикле КОС в программе ВРТ; нормальный овариальный резерв (количество антральных фолликулов более 5-7, АМГ более 1,1 нг/мл, базальный уровень ФСГ в раннюю фолликулиновую фазу не более 10 мМЕ/мл).

Из исследования были исключены плохие ответчики по Болонским критериям (возраст женщины ≥40 лет или любой другой фактор плохого ответа; плохой ответ на КОС в анамнезе (≤3 ооцитов при применении стандартного протокола КОС); снижение показателей овариального резерва (количество антральных фолликулов не более 5-7, АМГ до 1,1 нг/мл, базальный уровень ФСГ в раннюю фолликулиновую фазу более 10 мМЕ/мл)) [4]; женщины с известной иммунологической недостаточностью (наличием антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител); наличие маточных аномалий (миома, полипы, маточная перегородка); эндометриоз, сахарный диабет и другая эндокринная патология; наличие менее двух эмбрионов, доступных для переноса; толщина эндометрия <8 мм до переноса эмбрионов; выбытие из-под наблюдения.

Группу I составили 64 пациентки с хроническим эндометритом; группу II – 44 женщины с гиперплазией эндометрия; группу III -  32 пациентки без гиперпластических и воспалительных процессов в эндометрии.

Контрольную группу К составили 30 женщин репродуктивного возраста, имевших роды в анамнезе готовились к циклу суррогатного материнства.

Всем пациенткам, включенным в исследование, на 22-й день менструального цикла проводили гистероскопию с забором ткани эндометрия.

Полученные образцы эндометрия помещали в нейтральный забуференный 10% раствор формалина (pH 7,4) и фиксировали в течение 24 часов. После дегидратации кусочки заливали в парафин по стандартной методике. На ротационном микротоме Microm HM325 с системой переноса срезов STS («Carl Zeiss», Германия) изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 4 мкм, которые затем окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике, оценивали морфункциональное состояние эндометрия с помощью световой микроскопии, а также изучали состояние пиноподий в поверхностном эпителии методом СЭМ. Образцы эндометрия погружали в 2,5% раствор глютарового альдегида на фосфатном буфере и выдерживали так 24 часа, затем они фиксировались в 4% растворе осмия на фосфатном буфере, дегидратированном раствором ацетона на дистиллированной воде в возрастающих концентрациях (от 20% до 100%), высушивали в углекислом газе, покрывали золотом (150-200 А). СЭМ проводилась на микроскопе «JEOL Super probe 733» с увеличением х2000.

Полученные результаты статистически обрабатывали при помощи программы EXCEL.

 Результаты и их обсуждение

Возраст обследованных женщин с бесплодием варьировал от 25 до 39 лет и в среднем составил 33,91±0,39 года, в контрольной группе – 34,13±0,87, между группами достоверно не отличался. Группы были однородными по антрометрическим характеристикам, данным гинекологического, соматического, репродуктивного и инфекционного анамнеза.

Средняя продолжительность бесплодия в группе ДРТ составила 5,07±0,31 лет и не имела достоверных различий между группами. По поводу бесплодия  пациентки группы ДРТ имели в анамнезе от 1 до 3 попыток, в среднем –1,89±0,04.

Таблица 1

Распределение пиноподий в эндометрии исследуемых женщин в день предполагаемого окна имплантации в зависимости от наличия патологических процессов в эндометрии, n (P ± p,%)

Примечание. к, 1, 2, 3 – вероятно статистическая разница с показателями группы К, І, ІІ, ІІІ, p<0,05.

Как видно из табл. 1,  у 54,69% женщин с хроническим эндометритом пиноподии в день предполагаемого окна имплантации были развитыми; у 21,88% - развивающимися и у 23,44% - регрессирующими. У 53,13% пациенток наблюдались участки отсутствия пиноподий. Пиноподии были различными по форме (90,63%) и размерам (90,63%) у подавляющего числа пациенток (рис. 1). Более половины женщин (56,25%) имели умеренное количество микроворсинок на поверхностном просветном маточном эпителии, 26,56% - их обилие, 18,75% ¬- малое количество (табл. 2).

Таблица 2

Количественное распределение микроворсинок в эндометрии женщин в день предполагаемого окна имплантации в зависимости от наличия в нем патологических процессов, n(P±p,%)

Примечания: 1. к – достоверное отличие с группой К (р<0,05);

                    2. У одной пациентки могли встречаться участки с разным количеством микроворсинок.

У пациенток с хроническим эндометритом число случаев наличия в эндометрии развитых пиноподий было в 2,19 раза больше (p <0,01), чем у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, однако развивающиеся пиноподии встречались в 2,70 раза реже (p<0,01). У женщин с хроническим эндометритом по сравнению с пациентками без воспалительных и гиперпролиферативных процессов в эндометрии отмечалось большее число случаев наличия пиноподий различной формы и размеров - соответственно в 1,71 (p<0,01) и в 1,38 (p<0, 01) раза.

а

б

Рис. 1. Пиноподии на 22-й день МЦ у пациенток с хроническим эндометритом: мозаицизм формы, размеров, стадии развития пиноподий; множество коротких толстых микроворсинок; а - подавляющее количество развивающихся пиноподий, единичные развитые пиноподии; б - подавляющее количество развитых пиноподий, но разных размеров, многочисленные цилиарные клетки. СЭМ. х2000. Шкала баров = 5 мкм.

Как видно из табл. 2, только у 25,00% женщин с гиперпролиферативными процессами в эндометрии пиноподии в день предполагаемого окна имплантации были развитыми; у 59,09% - развивающимися и у 15,91% - регрессирующими. У 54,55% женщин регистрировались участки отсутствия пиноподий. Мозаицизм формы (81,82%) и размеров (90,91%) наблюдался у подавляющего числа пациенток (рис. 2). Практически у всех женщин наблюдались цилиарные клетки, при этом более чем в половине случаев они были многочисленными. 50,00% женщин имели умеренное количество микроворсинок на поверхностном просветном маточном эпителии, 29,55% - их обилие, 29,55% ¬ малое количество (см. табл. 2).

У пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия число случаев наличия в эндометрии развитых пиноподий было меньше, чем у женщин без воспалительных и гиперпролиферативных процессов в эндометрии в 1,88 раза (p<0,01), а развивающихся пиноподий - в 1,89 раза больше (p <0,01). У женщин с гиперпластическими процессами эндометрия по сравнению с пациентками без воспалительных и гиперпролиферативных процессов в эндометрии, чаще встречались пиноподии различной формы и размеров ¬- соответственно в 1,54 (p <0,01) и в 1,39 (p <0,01) раза.

а

б

Рис. 2. Пиноподии на 22-й день МЦ у пациентки с неудачными попытками ВРТ в анамнезе и явлениями гиперплазии эндометрия: а - мозаицизм наличия, стадии развития, формы и размеров пиноподий, множество коротких, толстых микроворсинок, появление цилиарных клеток; б - большое количество мелких пиноподий, поверхность которых покрыта короткими, толстыми, густыми микроворсинками, неравномерно расположенные многочисленные цилиарные клетки. СЭМ. х2000. Шкала баров = 5 мкм.

Бесплодные пациентки хорошие ответчики с неудачными попытками ВРТ в анамнезе без хронических и воспалительных процессов в эндометрии, хотя и не имели перечисленной патологии, но достоверно отличались от женщин группы К по характеру формирования пиноподий (рис. 3): развитых пиноподий было в 1,92 раза меньше (p<0,01), чем у женщин контроля; развивающиеся наблюдались у 31,25% пациенток, тогда как в контроле таких не встречалось (p<0,01). У 53,13% женщин наблюдались участки отсутствия пиноподий. Пиноподии были разными по форме у 53,13 женщин и по размерам - у 65,63%. В контрольной группе участки отсутствия пиноподий, вариабельность формы и размеров пиноподий практически отсутствовали. Около половины женщин без хронических и воспалительных процессов в эндометрии (46,88%) имели умеренное количество микроворсинок на поверхностном просветном маточном эпителии, 37,50% - их обилие, 21,88% ¬ малое количество (см. табл. 2).

а

б

Рис. 3. Пиноподии на 22-й день МЦ у пациентки с неудачными попытками ВРТ в анамнезе без гиперпластических и воспалительных процессов в эндометрии: а - поля с большим количеством развитых пиноподий различной формы, с умеренным количеством микроворсинок; б - поля развивающихся пиноподий вокруг устьев желез различных размеров и формы, с умеренным количеством микроворсинок. СЭМ. х2000. Шкала баров = 5 мкм.

Выводы

Формирование пиноподий в день предполагаемого окна имплантации в эндометрии женщин хороших ответчиков с неудачными попытками ВРТ в анамнезе зависит от наличия в нем таких патологических процессов, как хроническое воспаление и гиперпролиферация, но, даже при их отсутствии отличается от такового у здоровых фертильных женщин. Общими отличительными чертами является снижение количества развитых пиноподий, повышение численности развивающихся пиноподий; частое наличие участков отсутствии пиноподий; мозаицизм их размеров, формы и стадии развития; от одной четверти до одной трети пациенток имеют обильные короткие, толстые микроворсинки, более половины - их умеренное число, и лишь каждая пятая - малое количество; характерным является появление цилиарных клеток, наиболее выраженное при гиперпластических процессах эндометрия. Вследствие этого пациентки-хорошие ответчики при хронической имплантационной недостаточности в циклах ВРТ требуют проведения предпрограммной підготовки с целью корекции рецептивности эндометрия.

Рецензенты:

Ермоленко Т.А, д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2, Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса;

Рожковская Н.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса.