Актуальность проблемы неудачных исходов программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) побуждает к поиску путей оптимизации не только на этапе подготовки, но и в процессе стимуляции гонадотропными препаратами с использованием монопрепарата и комбинированных схем.

 Согласно данным литературы, в течение всего репродуктивного периода женщины фолликулы в яичниках проходят различные стадии развития, начиная от примордиальной и заканчивая преовуляторной. Рост и развитие фолликулов происходит под воздействием различных паракринных и эндокринных факторов. Имеются данные, свидетельствующие о влиянии уровня антимюллерова гормона (АМГ) на качество ооцитов [5,6,9] и связи с морфологией эмбриона [8]. Такие гормоны, как гонадотропные, антимюллеровый, играют важную роль в рекрутировании фолликулов и ингибировании процессов апоптоза. Учитывая то, что более 99% примордиальных фолликулов подвергаются атрезии, антиапоптотическое действие экзогенно введенного ФСГ в процессе контролируемой стимуляции в программе экстракорпорального оплодотворения приводит к росту и созреванию нескольких доминантных фолликулов в одном лечебном цикле [7].

Использование гонадотропных гормонов для индукции суперовуляции позволило повысить эффективность метода ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) в 80е годы прошлого столетия [2,8]. Рекомбинантные аналоги лекарственных средств имеют ряд несомненных преимуществ, поскольку технология их производства не требует сбора мочи, рекомбинантный продукт не содержит вирусных, белковых, углеводных и стероидных примесей, обладает высокой биохимической однородностью и состоит из наиболее активных фракций гормона, что, по-видимому, способствует получению существенно большего количества  зрелых ооцитов и соответственно эмбрионов высокого качества. С целью оптимизации метода ЭКО и ПЭ до настоящего времени ведутся новые разработки, в том числе разработка новых лекарственных препаратов и подбор схем адекватной гормональной стимуляции.

         При исследовании репродуктивных процессов, в том числе и при использовании репродуктивных технологий, большое значение уделяется конституциональным особенностям  женского организма, к числу которых относят морфо-функциональные асимметрии [1,3,4]. Согласно данным Bayer U. (2009) функциональная межполушарная асимметрия колеблется на протяжении менструального цикла. В своих исследованиях Sanders и Wenmoth в 1998 году подтвердили, что эти колебания происходят за счет влияния эстрогенов на активность левого полушария, а также влияния прогестерона на процессы торможения межполушарной асимметрии с подавлением доминантного полушария и относительной активацией субдоминантного полушария.

         В процессе гормональной стимуляции суперовуляции отмечается функциональный отклик со стороны парно организованного репродуктивного аппарата (правый и левый яичник). Очевидно, что характер этого отклика у пациенток с доминированием правого и левого полушарий головного мозга  будет отличаться, поскольку асимметрия функции яичников (периферические асимметрии) находится в тесной связи с асимметриями женского организма (центральные асимметрии).

Методы

В исследование было включено 247 женщин, планирующих проведение программы ЭКО, у которых оценивали латеральный поведенческий профиль асимметрий (тест Аннет),  являющийся коррелятом межполушарных асимметрий. По результатам теста формировали подгруппы с правым, левым и амбидекстральным профилем.

         Для стимуляции яичников в программе ЭКО и ПЭ применяли «короткий» протокол с агонистом гонадотропин-рилизинг гормона («Диферелин», Ипсен) по двум схемам: с использованием монопрепарата - рекомбинантного ФСГ (рФСГ) («Гонал-Ф», Мерк-Сероно) и комбинированная схема с использованием двух гонадотропных препаратов: рекомбинантного ФСГ и ЛГ (рЛГ) («Гонал-Ф», Мерк Сероно и «Луверис», Сероно). Со 2-3 дня менструального цикла на фоне применения препарата «Диферелин» 0,1 мг/сутки пациентке было назначено подкожное введение препарата «Гонал-Ф» в дозировке 75-175 МЕ (при комбинированном применении назначали «Луверис» в дозировке 75-37,5 МЕ) ежедневно до 9-10 дня менструального цикла, после ультразвукового мониторинга роста и созревания фолликулов дозировка корректировалась в диапазоне 112,5-75 МЕ в зависимости от показателей овариального ответа. Назначался триггер овуляции («Прегнил», Органон) в дозировке 8-10 тысяч МЕ внутримышечно при достижении лидирующим (-и) фолликулом (-ами) преовуляторных размеров от 18 до 20 мм и М-эхо от 8 мм.

Пункция фолликулов проводилась через 36 часов после введения овуляторной дозы триггера («Прегнил», Органон) под внутривенной анестезией и трансвагинальным ультразуковым контролем с применением адаптера для крепления пункционной иглы. С помощью специального вакуумного отсоса под отрицательным давлением 130-150 мм водного столба была аспирирована фолликулярная жидкость, которую во время пункции отбирали в стерильные одноразовые пробирки раздельно из правого и левого яичников. Фолликулярную жидкость помещали под поток проходящего света на рабочий столик бинокулярного микроскопа «Zeiss». Полученные ооциты культивировали в питательной среде  Ориджио (Дания) система последовательного культивирования в каплях под слоем минерального масла  Ориджио (Дания) в специальных инкубаторах при температуре 370С,   концентрации СО2 5-6%  и влажности газовой среды -  98-100% в инкубаторе. Полученную сперму после разжижения (30 минут), центрифугировали в градиенте плотности силановых частиц 80/40 (Супрасперм, Ориджио, Дания). После удаления надосадочной жидкости на осадок наслаивали культуральную среду Сперм Препарэйшн Медиум (ориджио, Дания). Данный этап повторялся дважды, затем пробирки с осадком сперматозоидов помещали в инкубатор для проведения активации. Оплодотворение проводили активированными сперматозоидами. Осадок с активно-подвижными сперматозоидами (0,5мл) осторожно отбирали и помещали на чистую лунку культуральных четырехлуночных чашек в СО2-инкубатор. Через 4 часа после пункции фолликулов (40 часов после введения триггера овуляции) проводилась методика ICSI. Развивающиеся эмбрионы культивировались до стадии бластоцисты в системе последоватеьных сред (ICM1 BlastAssist, Ориджио, Дания) 3-5 дней отдельно из левого и правого яичников.

Применялись процедуры описательной статистики, с помощью которых находились – оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25%, 75%). Статистическая значимость полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95%. Для сравнения межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Вилкоксона для независимых групп. Уровень значимости устанавливался равным 0,05. При помощи пакета SPSS рассчитывались доверительные интервалы для медиан и проводился корреляционный анализ, для которого применялся критерий Пирсона и его непараметрический аналог критерий Спирмена. Оценка результатов которого предусматривала учет связей средней силы (r>0,6) и сильных корреляций (r>0,8) при  р<0,05(Афифи А., Эйзен С., 1982). Также использовался метод “Деревья решений (decision trees)». Обработка исходных признаков осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 10.01, EXCEL 2010, IBM SPSS 22.0.

Результаты

На основании результатов многофакторного анализа «Деревья решений» были  построены прогностические плеяды, включающие в себя показатели овариального резерва, число ооцитов из правого и левого яичников, эмбрионов различного класса и исходы переноса эмбриона (-ов) в матку в виде наступления клинической беременности.

На основании корреляционного анализа было установлено, что при применении комбинированных препаратов наименьшее  число корреляций, отражающих внутри- и межсистемные взаимодействия и свидетельствующих о менее выраженном функциональном напряжении репродуктивного аппарата, наблюдалось у женщин с правоориентированным латеральным поведенческим профилем асимметрий (p<0,05) (табл. 1, 2),

Таблица 1

Корреляционные связи у женщин с правоориентированным профилем асимметрий при использовании  моно-препарата (рФСГ)

Примечание: (p<0,05) АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ПТВ – протромбиновое время; МНО- международное нормализованное отношение; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; АМГ – антимюлеров гормон.

            Таблица 2

Корреляционные связи у женщин с правоориентированным профилем асимметрий при применении комбинированной схемы (рФСГ+рЛГ)

Примечание: (p<0,05) ПТВ – протромбиновое время; МНО- международное нормализованное отношение; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; АМГ – антимюллеров гормон; ТТГ – тиреотропный гормон.

тогда как при использовании монопрепарата – у женщин с левоориентированным профилем (p<0,05) (табл. 3, 4).

Таблица 3

Корреляционные связи у женщин с левоориентированным профилем асимметрий при использовании моно-препарата (рФСГ)

Примечание: (p<0,05) АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ПТИ – протромбиновый индекс.

Таблица 4

Корреляционные связи у женщин с левоориентированным профилем асимметрий при применении комбинированной схемы (рФСГ+рЛГ)

Примечание: (p<0,05) АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; МНО- международное нормализованное отношение;  ПТВ – протромбиновое время; ТВ –тромбиновое время; ПТИ – протромбиновый индекс; АМГ – антимюлеров гормон; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ТТГ – тиреотропный гормон.

Таким образом, для женщин с правоориентированным латеральным поведенческим профилем асимметрий (правшей и амбидекстров с преобладанием правых признаков) вероятность благоприятного исхода программы экстракорпорального оплодотворения повышалась при использовании комбинированной схемы гормональной стимуляции с применением препаратов, содержащих рФСГ и рЛГ (р=0,02381); в случае левоориентированного профиля асимметрий (левшей и амбидекстров с преобладанием левых признаков) -  с применением моно-препарата, содержащего рФСГ (р=0,04768).

Особый интерес представляли данные о том, что количество фолликулов в правом яичнике после индукции суперовуляции менее 4 (p<0,05), свидетельствует о низком потенциале овуляторной системы.  Из чего следует, что характер функционального отклика со стороны правого яичника в процессе индукции суперовуляции является определяющим для построения благоприятного прогноза эффективности экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (рисунок).

Иерархия факторов репродуктивного резерва, влияющих на  наличие доминантных фолликулов в правом яичнике при прогнозировании благоприятных исходов программы ЭКО

Примечание: (p<0,05) * -  статистически значимые показатели количества доминантных фолликулов в правом яичнике.

Заключение

Исследование конституциональных особенностей женского организма (морфо-функциональных асимметрий) при проведении вспомогательных репродуктивных технологий способствует адекватному выбору необходимого для конкретного фенотипа гормонального препарата и влияет на исходы программы: у пациенток с правоориентированным профилем асимметрий наибольшая эффективность программы экстракорпорального оплодотворения достигается при использовании комбинированных препаратов для стимуляции суперовуляции, тогда как в случае левоориентированного профиля – монопрепаратов.

Рецензент:

Каушанская Л.В., д.м.н., главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;

Ермолова Н.В., д.м.н., заместитель директора по науке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения России, г. Ростов-на-Дону.