Острая кишечная непроходимость является одной из самых распространенных патологий в неотложной хирургии [1, 2]. Заболевание встречается во всех возрастных группах и занимает по летальности первые места среди острых заболеваний органов брюшной полости [1, 9]. Одной из причин высокой летальности является тяжесть состояния больных при несвоевременном обращении больных, диагностические и тактические ошибки, а также значительное число послеоперационных осложнений [2, 6]. Традиционные лучевые методы диагностики в ряде случаев малоинформативны [4, 7], а доступность  компьютерной томографии ограничена [5]. До настоящего времени не существует объективных критериев прогноза эффективности консервативной терапии [3, 10]. Поэтому  следует считать актуальным для клинической хирургии проведение исследований по оценке информативности ультрасонографии в диагностике острой кишечной непроходимости [2, 3, 8].

Целью исследования было изучение информативности трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике и оценке эффективности консервативного и хирургического лечения кишечной непроходимости.

Материал и методы исследования. Проведен анализ 140 клинических наблюдений острой кишечной непроходимости у пациентов, находившихся на стационарном лечении  на клинической базе кафедры за период с 2010 по 2014 г.

Всем пациентам, поступившим в стационар, проводилось физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование.

Больные были разделены на две группы: первую группу составили 98 (70 %) пациентов, кишечная непроходимость у которых разрешена консервативными мероприятиями, вторую группу - 42 (30 %) пациента, которым проведено хирургическое лечение.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости по стандартной методике выполнена 130 (92,9 %) из 140 пациентов.  При этом оценивалось наличие чаш Клойбера, складок Керкринга или гаустрация и исключалось наличие свободного газа в брюшной полости.  В случае необходимости исследование проводилось повторно через определенное время. При эффективности первичных лечебных мероприятий обследование у 40 (30,7 %) из 130 больных было дополнено исследованием пассажа бариевой взвеси по кишечнику с досмотром через 6, 12, 24 часа.

Ультразвуковое исследование при поступлении проведено 107 (76,4 %), в динамике на 5-6 дни - 78 больным: в I группе - 36 (25,7 %) пациентам, во II группа - 42 (30 %). Эхоскопия назначалась для установления причин острой кишечной непроходимости, дифференциальной диагностики форм и оценки эффективности консервативных и хирургических мероприятий. При этом оценивались форма, размеры, расположение органов, плотность и структура паренхимы органов, наличие очаговых образований, свободной жидкости в брюшной полости. При визуализации кишечника оценивали характер перистальтики, измеряли его диаметр, толщину кишечной стенки, наличие отечных складок Керкринга. Для оценки эффективности консервативного лечения повторное обследование производили на 6-7 день от поступления, хирургического лечения - на 5-6 и 8-9 день. При этом сравнивали результаты, полученные при поступлении и в ходе проводимого лечения.  Сравнительную оценку информативности лучевых методов диагностики в обеих группах проводили с использованием критериев «чувствительность», «специфичность», «точность». 

Результаты исследования и их обсуждение. Установлена высокая частота острой кишечной непроходимости  у мужчин трудоспособного возраста (53,6 %) и среди женщин (66,7 %) не трудоспособного возраста. Хирургические вмешательства выполнены 57,1 % пациентов, у которых была неэффективная консервативная терапия.

У 74,3 % пациентов ранее имелись различные хирургические операции, у 15,7 % - причиной нарушений моторики были острые хирургические заболевания (острый панкреатит, перитонит, параколические инфильтраты, острый дивертикулит и др.), у 10 % - характер производящих и предрасполагающих факторов установить не удалось.

У 21 % больных клиническая картина кишечной непроходимости не имела специфической рентгенологической симптоматики. Это потребовало использования ультразвуковой и эндоскопической диагностики и затрудняло объективную оценку эффективности проводимых лечебных мероприятий. В I  группе признаки нарушения кишечной проходимости были выявлены  у 60 (65,2 %) пациентов (у 32 (34,7 %) - признаки тонкокишечной, у 26 (28 %) - толстокишечной непроходимости). У 32 (22,9 %) пациентов рентгенологических признаков илеуса обнаружено не было. Во II группе рентгенологические признаки нарушения кишечной проходимости были выявлены у 32 (84,2 %) пациентов (у 22 (58 %) - признаки тонкокишечной, у 8 (21 %) - толстокишечной непроходимости).

По нашим данным, обзорная рентгенография имеет чувствительность 95,7 %, специфичность - 88,9 % и точность - 93,8 %.

При эхоскопии в первой группе у 26 (40 %) из 65 пациентов было выявлено усиление перистальтики и наличие антиперистальтических волн. Расширения петель кишечника и жидкости в межпетлевом пространстве  не выявлено. У 32 (49,2 %) пациентов данной группы признаков нарушения пассажа кишечного содержимого не выявлено, или нарушение кишечной моторики в результате терапии разрешилось к моменту обследования. Во второй группе у 38 (90,5 %) из 42 больных были признаки кишечной непроходимости, у 4 (9,5 %) пациентов патологии не выявлено. Чувствительность ультрасонографии составила - 87,7 %, специфичность - 94,1 %, точность - 89,7 % (табл. 1).

Таблица  1

 Сравнительная информативность рентгенографии и ультрасонографии в диагностике нарушений кишечного пассажа

Критерии	Информативность
	Рентгенография	Ультрасонография
Чувствительность	95,7 %	87,7 %
Специфичность	88,9 %	94,1 %
Точность	93,8 %	89,7 %

Анализ информативности показал большую чувствительность, но меньшую специфичность рентгенографии в диагностике острой кишечной непроходимости и нарушений кишечной моторики в сравнении с ультрасонографией. Большая специфичность ультрасонографии в диагностике тонкокишечной непроходимости связана с выявлением секвестрации жидкости в «третьем» пространстве без скопления газа. Указанные ситуации практически не выявляются при обзорной рентгенографии. В связи с этим  ультрасонографию следует считать абсолютно показанной в первичной диагностике нарушений кишечного пассажа.

Сравнивая обе группы, выявлено, что средний диаметр кишки при УЗИ в I группе составил 3,6±1,23 см,  во II группе - 4,2±1,59 см.  В группе больных, поступивших в течение первых суток заболевания, средний диаметр кишок при ультрасонографии составил 3,4±1,12 и 3,9±1,60 см в I и II группе соответственно. У поступивших свыше 1 суток диаметр петель составил 3,9±1,31 см (в I группе) и 4,4±1,55 см (во II группе). Достоверных различий в исследуемых группах не получено в виду большого разброса результатов. Практически параллельно выявлено утолщение стенок тонкой кишки, свидетельствующее о нарастании отека, и, косвенно, о повышении интраинтестинального давления. У 43,0 % больных её толщина была практически в норме (до 3 мм),  у 50,5 % - от 3 до 6 мм, у 6, 5 % - свыше 6 мм.

Средние значения толщины стенок кишки при сонографии также отмечались, как между группами, так и по давности заболевания. Так, у I группы толщина стенки была меньше 4 мм, а во II группе (при неэффективности терапии) - свыше 4 мм.

При ультразвуковом исследовании важно определить и нарушение кишечной моторики. Маятникообразная перистальтика отмечена у 43,9 % больных, в дальнейшем, в связи с ослаблением тонуса, она становилась вялой (у 5,6 %) или отсутствовала (у 12,1 %). Визуализация складок Керкринга и жидкость между петлями кишки были выявлены всего у 37,4 % больных.

Сравнительный анализ нарушений перистальтики показал, что вероятность разрешения острой кишечной непроходимости высока при сохраненной перистальтике, а маятникообразная перистальтика  у 42,0 % или ее отсутствие у 38 % свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе эффективности медикаментозной терапии и о необходимости хирургического лечения. Информативными в оценке необходимости хирургического лечения  стали жидкость в межпетлевом пространстве (до 7 % в I группе, и 78-96 % во II группе), а также визуализация складок Керкринга (от 19 до 32 % - в I группе и 33-75 % во II группе). Сравнительный анализ содержимого расширенных петель не выявил значимых различий.

Оценка эффективности результатов консервативного лечения по данным динамической сонографии проводилась у 36 пациентов (табл. 2). При этом сравнивались параметры, полученные при поступлении и на 6-7 день лечения. Установлено, что к 6-7 дням некоторое уменьшение выраженности процесса: диаметр кишечной стенки имел тенденцию возврата к норме.

Таблица 2

 Ультразвуковые признаки нарушений кишечной моторики  при консервативном лечении (I группа)

Признак, показатель	При поступлении (контроль) (n=36)			На 6-7 день (n=36)
	Кол-во	%		Кол-во	%
Диаметр кишечной трубки (см)
- до 3	17	47,2		19	52,8
- от 3,1 до 6	17	47,2		17	47,2
- от 6,1 и более	2	5,6		-	-
Среднее значение (M±σ)	3,57±1,31			3,31± 1,11 (p>0,05)
Толщина стенки кишки, мм
Складки Керкринга	14		38,9	3		8,3
Толщина (мм):
- до 3	20		55,6	22		61,1
- от 3,1 до 6	15		41,7	14		38,9
- от 6,1 и более	1		2,8	-		-
Среднее значение (M±σ)	3,46±1,23			3,25±0,99 (p > 0,05)
Перистальтика кишечника
Перистальтика:
- нормальная	13		36,1	35		97,2
- маятникообразная	19		52,8	-		-
- вялая, однонаправленная	1		2,8	1		2,8
- отсутствовала	3		8,3	-		-
Содержимое расширенных петель:
- неоднородное жидкостное	31		86,1	36		100,0
- однородное жидкостное	4		11,1	-		-
- однородное густое	1		2,8	-		-
Жидкость в межпетлевом пространстве	3		8,3	-		-

Во  II группе динамическая сонография показала, что к 8-9 дням после операции диаметр тонкой кишки вернулся к норме лишь у 47,6 % (табл. 3). Средний диаметр хотя и имел тенденцию к постепенной нормализации, однако, и к 8-9 дням полного регресса не происходило, несмотря на отсутствие клинических проявлений. Указанное обстоятельство диктует необходимость проведения повторного ультразвукового исследования уже на амбулаторном этапе и, вероятно, пролонгированный прием прокинетиков с целью медикаментозной коррекции сохраняющихся нарушений моторики.

Динамика изменений толщины кишечной стенки аналогична изменению диаметра. Полученная достоверная разница по толщине стенки говорит о сохранении воспалительного процесса, интраинтестинальной гипертензии и высокой вероятности рецидива нарушения моторики, что указывает на необходимость наблюдения за больными в амбулаторных условиях и проведении реабилитационных мероприятий.

Таблица   3

Ультразвуковые признаки нарушений кишечной моторики после хирургического лечения  (II группа)

Признак, показатель	При поступлении (контроль) (n=42)		На 5-6 день (n=42)		На 8-9 дни (n=42)
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Диаметр кишечной трубки (см)
- до 3	11	26,2	17	40,5	20	47,6
- от 3,1 до 6	25	59,5	22	52,4	20	47,6
- от 6,1 и более	6	14,3	3	7,1	2	4,8
Среднее значение (M±σ)	4,23±1,59		3,67±1,35 (p > 0,05)		3,54±1,33 (p < 0,05)
Складки Керкринга	24	57,1	6	14,3	2	4,8
Толщина стенки (мм)
- до 3	9	21,4	14	33,3	26	61,9
- от 3,1 до 6	28	66,7	28	66,7	16	38,1
- от 6,1 и более	5	11,9	-	-	-	-
Среднее значение (M±σ)	4,38±1,67		3,64±1,20 (p < 0,05)		2,82±0,86 (p < 0,05)
Перистальтика
- нормальная	4	9,5	10	23,9	35	83,3
- маятникообразная	24	57,1	8	19,0	2	4,8
- вялая, однонаправленная	5	11,9	22	52,4	5	11,9
- отсутствовала	9	21,4	2	4,8	-	-
Содержимое расширенных петель
- неоднородное жидкостное	34	81,0	32	76,2	36	85,7
- однородное жидкостное	5	11,9	10	23,8	6	14,3
- однородное густое	3	7,1	-	-	-	-
Жидкость в межпетлевом пространстве	37	88,1	28	66,7	7	16,7

После хирургического лечения нормальная моторика выявлена у 83 %, неоднородное содержимое в просвете кишки - у 86,0 %. Жидкость между петлями кишок - у 17 %. У 7 больных с клиникой илеуса свыше 1 суток,  выраженными водно-электролитными нарушениями после операции отмечено медленное восстановление кишечной перистальтики.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что сонография информативна не только в выявлении нарушений кишечной моторики, но и в оценке эффективности лечебных мероприятий и необходимости хирургического лечения. Считаем, что в протокол диагностики острой кишечной непроходимости необходимо предусмотреть наряду с классической обзорной рентгенографией проведение ультрасонографии. Повторные ультразвуковые исследования перед выпиской и в амбулаторных условиях показаны с  целью оценки процесса восстановления кишечной моторики и целесообразности  назначения прокинетиков при субклинических формах дисмоторики.

Рецензенты:

Котляров А.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва», г. Саранск;

Столярова В.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва», г. Саранск.