Злокачественные опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны составляют до 15 % всех опухолей желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к росту заболеваемости [1, 2, 10]. В 75-95 % случаев они сопровождаются развитием синдрома механической желтухи, что часто является не только первым клиническим симптомом болезни, но и свидетельствует о запущенности и распространенности процесса [4, 7]. Единственным шансом на благоприятный исход лечения может служить радикальная хирургическая операция, однако операбельность при отдельных нозологиях рака билиопанкреатодуоденальной зоны остается невысокой и составляет 5-28 % [3, 5,6, 8,10].

Большое прогностическое значение для выбора хирургической тактики имеет уровень поражения билиарного тракта, определяемый по классификации Bismuth-Corlett (1975). Проксимальные блоки общего печеночного протока опухолевой этиологии I типа по классификации Bismuth встречаются в 25 %, а II типа - в 25 %, т.е. занимают чуть более половины всех случаев рака внепеченочных желчных протоков, наиболее благоприятны для радикального хирургического лечения и имеют наилучшие показатели 3-х и 5-летней выживаемости [2, 4, 9, 11].

Опухоли проксимальной локализации (поражение на уровне конфлюэнса - Bismuth- IIIa,b составляют 41 %; опухоли внутрипеченочных желчных протоков IV типа по классификации Bismuth встречаются до 6 % всех случаев. При этой локализации показатели операбельности и выживаемости существенно ниже, чем при дистальных опухолях желчных протоков [2, 4, 9, 11].

В литературе встречаются противоречивые данные о результатах чрескожного чреспеченочного дренирования (ЧЧД): количество осложнений после операции наблюдается в пределах от 4 % до 41,9 %; несмотря на малую травматичность госпитальная летальность составляет от 7,9 % до 25 % [2, 5 ,9].

Целью исследования явилось изучение влияния модифицированного способа на результаты лечения больных.

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты лечения 92 больных, находившихся на лечении в I хирургическом отделении (хирургической гепатологии) КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича» города Красноярска с 2011 по 2014 год с диагнозом механическая желтуха опухолевого генеза, проксимальный блок холедоха.

Для реализации целей исследования пациенты с проксимальным блоком общего желчного протока были разделены на три группы:

Первую группу составили 32 больных, которым было выполнено транспеченочное дренирование (ТПД).

Вторую группу составили 30 пациентов, которым выполнено билатеральное чрескожно-чреспеченочное дренирование.

Третью группу составили 30 пациентов, которым выполнена чрескожно-чреспеченочное дренирование модифицированным доступом (табл. 1).

Таблица 1

Соотношение некоторых параметров у больных в разных группах

Показатель	Группы больных			р
	1 группа (n=32)	2 группа (n=30)	3 группа (n=30)
	Медиана 25 % 75 %	Медиана 25 % 75 %	Медиана 25 % 75 %
Билирубин	238,1 127,5 276,2	293,9 144,4 320,3	279,2 109,1 310,4	р1-2=1,000 р2-3=1,000 р1-3=0,736
Показатель	Абс. (% ±S%)	Абс. (% ±S%)	Абс. (% ±S%)	P
Пол (мужчины)	16 (50,0±8,9)	13 (43,3±9,2)	15 (50,0±9,3)	р1-2=0,786 р2-3=0,796 р1-3=0,799
Кол-во больных старше 60 лет	22 (68,8±8,3)	20 (66,7±8,8)	22 (73,3±8,2)	р1-2=0,923 р2-3=0,779 р1-3=0,907
Количество больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями	8 (25,0 ±7,8)	10 (33,3 ±8,8)	13 (43,3 ±9,2)	р1-2=0,658 р2-3=0,595 р1-3=0,209

р_1-2: достоверность различий между первой и второй группой пациентов.

р_2-3: достоверность различий между второй и третьей группой пациентов.

р_1-3: достоверность различий между первой и третьей группой пациентов.

Билиодигестивный анастомоз по Байли - Смирнову дренирование по Зассе - Краковскому и чрескожно-чреспеченочное дренирование проводили по стандартной методике.

Для выбора хирургической тактики мы применяем классификацию Bismuth - Corlett (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение некоторых параметров у больных в разных группах  

Показатель	Группы больных			р
	1 группа (n=32)	2 группа (n=30)	3 группа (n=30)
	Абс. (% ±S%)	Абс. (% ±S%)	Абс. (% ±S%)
Bismuth-I	7(21,9±7,4)	7(23,3±7,9)	8(26,7±8,2)	р1-2=0,868 р2-3=1,000  р1-3=0,886
Bismuth-II	9 (28,1±8,1)	8 (26,7±8,2)	9 (30,0±8,5)	р1-2=0,876 р2-3=1,000 р1-3=0,907
Bismuth-III a	7 (21,9±7,4)	6 (20,0±7,4)	5 (16,7±6,9)	р1-2=0,847 р2-3=1,000  р1-3=0,891
Bismuth-III b	7 (21,9±7,4)	8 (26,7 ±8,2)	6 (20,0 ±7,4)	р1-2=0,833 р2-3=0,760 р1-3=0,847
Bismuth-IV	2 (6,2±4,3)	1 (3,3±3,3)	2 (6,6±4,6)	р1-2=0,525 р2-3=0,500  р1-3=0,669

Три группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, степени выраженности желтухи (уровню средних значений показателей общего билирубина) и характеру сопутствующей патологии (р > 0,05).

Математическая обработка результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistika 12.0» на персональном компьютере.

При нормальном распределении применяли параметрические методы, при сравнении двух групп - односторонний критерий Стьюдента. Все значения приведены в виде средней арифметической (М) и средней ошибки средней (m).

Если распределение существенно отличалось от нормального, использо­вали непараметрические методы - оценку разности средних с помощью критерия Манна - Уитни. При ненормальном распределении количественные показатели приводились в значении медианы с указанием области 50 % квартиля: М* (range).

Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия c2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р < 0,05.

Результаты исследования:

Проведен сравнительный анализ данных некоторых биохимических показателей (общий билирубин) сыворотки крови у больных трех групп в динамике (табл. 3).

Из данных таблицы 3 следует, что изначальные средние значения показателя общего билирубина были однотипными у больных всех групп (р=0,736-1,000). После хирургического лечения у больных трех групп сравнения средние значения уровней общего билирубина снизились однотипно (р=1,000). После хирургического лечения (на седьмые сутки) у больных первой и второй групп средние значения уровней общего билирубина снизились и между собой не отличались (р=0,3299). При этом у больных третей значимо ниже, чем у больных второй группы (р=0,003).

Таблица 3

Средние значения показателя общего билирубина

у больных сравниваемых групп в динамике

Группы больных	при поступлении		на 3 день после операции		на 7 день после операции
	Общий билирубин Медиана (25%; 75%)	р	Общий билирубин Медиана (25%; 75%)	р	Общий билирубин Медиана (25%; 75%)	р
1 (n=32)	238,1 (127,5; 276,2)	р1-2=1,000 р1-3=0,736	177,5 (95,4; 372,4)	р1-2=1,000 р1-3=1,000	96,8 (46,5; 247,4)	р1-2=0,659 р1-3=0,087
2 (n=30)	193,9 (144,4; 320,3)	р2-1=1,000 р2-3=1,000	187,3 (121,8; 253,1)	р2-1=1,000 р2-3=1,000	121,2 (76,2; 171,3)	р2-1=0,659 р2-3=0,003
3 (n=30)	279,2 (109,1; 310,4)	р3-1=0,736 р3-2=1,000	176,4 (127,5; 256,8)	р3-1=1,000 р3-2=1,000	57,6 (35,1; 117,6)	р3-1=0,087 р3-2=0,003

При сравнительном анализе продолжительности госпитального периода количество койко-дней было меньше у больных III группы по равнению с больными I и II группы. Статистически значимых различий продолжительности госпитального периода у больных I и II групп не выявлено (табл. 4).

Таблица 4

Продолжительность госпитального периода у больных трех групп сравнения

Клинические группы	Средний койко-день	Р
1 (n=32)	30,0±2,2	р1-2=0,283 р2-3=0,001
2 (n=30)	27,1±1,8	р2-1=0,283 р2-3=0,001
3 (n=30)	12,3 ±0,4	р3-1=0,001 р3-2=0,001

Эффективность лечения подтверждают непосредственные и отдаленные результаты в группах сравнения. Данные о количестве послеоперационных осложнений и летальности в трех группах представлены в таблице 5.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения и летальность в трех группах

Группы больных Летальность, осложнения	1 (n=32)	2 (n=30)			3 (n=30)
	Абс. (%±S%)	Абс. (%±S%)			Абс. (% ±S%)
Послеоперационная летальность	9 (28,1±8,1)	2 (6,7±4,6)			0 (0)
	р1-2=0,028; р2-3=0,246; р1-3=0,001
Кровотечение/гемобилия	4 (12,5±5,3)	7 (23,3±7,9)			1 (3,3±3,3)
	р1-2=0,217; р2-3=0,026; р1-3=0,198
Холангит	8 (25±7,8)	6 (20±7,4)			0 (0)
	р1-2=0,868; р2-3=0,012; р1-3=0,003
Дислокация дренажа	0(0)		3 (10,0±5,6)	0(0)
	р2-1=0,107; р2-3=0,119
Нагноение мягких тканей вокруг дренажа/п/о раны	5 (15,6±6,5)		4 (13,3±6,3)		1 (3,3±3,3)
	р1-2=0,543; р2-3=0,177; р1-3=0,113
Всего осложнений	26 (35,5±8,6)	22 (43,8±9,2)			2 (6,7±4,6)
	р1-2=0,659; р2-3=0,001; р1-3=0,001

Таким образом, в третьей группе после хирургического лечения осложнения возникли в наименьшем количестве, по сравнению со второй группой (р=0,026).

Заключение

Таким образом, проведенный сравнительный анализ данных результатов лечения больных с МЖ при проксимальном блоке опухолевого генеза показал, что использование модифицированного способа дренирования позволяет в целом улучшить результаты комплексного их лечения, способствует сокращению сроков стационарного лечения, уменьшению послеоперационных осложнений.

Рецензенты:

Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ГБОУ ВПО им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск;

Винник Ю.С., д.м.н., профессор заведующий кафедрой общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана ГБОУ ВПО им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск.