Увеличение числа пациентов с атеросклерозом аорты приводит к неуклонному росту количества операций на аорто-бедренном сегменте. В связи с этим в России создаются федеральные программы по оказанию высоко технологичной медицинской помощи. Однако большой процент летальности при стандартных операциях и высокий риск послеоперационных осложнений заставляют хирургов искать способы их профилактики [3, 4, 5].

Развитие сердечно-сосудистой, лёгочной, почечной дисфункции различной степени тяжести является проявлением системного компонента синдрома реперфузии после оперативного вмешательства на брюшной аорте. Любое открытое оперативное вмешательство на аорте связано с её клипированием и созданием острой ятрогенной ишемии нижней половины туловища [1].

Тем самым реперфузионные осложнения являются ожидаемым и неотъемлемым состоянием хирургических вмешательств на аорте, их развитие связано с ключевым моментом операции - снятием зажима с аорты и восстановлением кровотока в тканях, испытавших период длительной гипоксии [2]. Однако какой-либо стандартной схемы профилактики реперфузионных осложнений в литературе не найдено.

Абсолютным большинством авторов описываются снижение инвазивности, объёма интраоперационной кровопотери, необходимости и длительности наблюдения в палате интенсивной терапии, частоты местных и системных осложнений при применении мини-инвазивных методик [6, 7, 8].

Цель исследования: целью данного исследования является улучшение результатов операций на аорто-бедренном сегменте путём применения мини-доступа и профилактики реперфузинных осложнений.

Задачи исследования: изучение эффективности применения мини-лапаротомии в сочетании с профилактикой реперфузинных осложнений при операциях на аорто-бедренном сегменте.

Материалы исследования: проведён анализ результатов хирургического лечения 43 пациентов, перенёсших реконструктивные операции на брюшной аорте, с применением аппаратного комплекса «мини-ассистент» и 3-D моделированием в сочетании с новым способом профилактики реперфузинных осложнений в период с 2012 года по 2014 год в отделении сосудистой хирургии ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» (группа 2, n=43).

Группу сравнения составили 55 пациентов, оперированных по стандартной технологии из широкой срединной лапаротомии без применения профилактических мер по снижению частоты реперфузионных осложнений с 2012 до 2014 год (группа 1, n=55).

Критерии включения: 1) пациенты с окклюзионно-стенотическими заболеваниями  брюшного отдела аорты, нуждающиеся в оперативном лечении; 2) пациенты с аневризмой инфраренального отдела аорты. Критерии исключения: 1) оперативное лечение на органах брюшной полости в анамнезе; 2) декомпенсация сопутствующей патологии; 3) наличие патологии почек в анамнезе.

При оперативном лечении применяли кольцевой ретрактор им. М. И. Прудкова. Технология оперативного лечения групп отличалась лишь на этапе лапаротомии. В группе № 2 срединная мини-лапаротомия длиной 6-8 сантиметров выполнялась по средней линии живота с обходом пупка в нижней трети c предварительным моделированием доступа на основании данных компьютерной томографии с болюсным усилением. Учитывались изменения в аорте и анатомические особенности пациента. После лапаротомии устанавливался кольцевой ретрактор, затем для отграничения петель кишечника устанавливались крючки, начиная с № 2. Таким образом, петли кишечника оставались в брюшной полости. Затем оперативное лечение проходило по стандартной технологии и требовало от хирурга лишь определённых практических навыков. В послеоперационном периоде в первые сутки пациенты группы 2 получали наркотические анальгетики, в последующем в обезболивании не нуждались.

В группе 2 выполнялась полная срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения. Далее кишечник выводился из брюшной полости, устанавливались операционные зеркала, продолжалось оперативное лечение. В послеоперационном периоде в течение 2-3 суток (по необходимости) получали наркотические анальгетики.

Для профилактики реперфузионных использовали следующий способ: пациентам за 12 часов до оперативного вмешательства внутривенно-капельно вводили Перфторан в количестве 5 мл/кг массы тела больного. Одновременно в течение 12 часов до оперативного вмешательства давали дышать воздушной смесью, обогащенной кислородом на 40-50 %, после операции больному в течение 12 часов давали вдыхать указанную смесь (патент на изобретение №2302234).

Результаты исследования

Расчет средних квадратических отклонений m, полных средних M, с помощью функции «описательная статистика» из пакета анализа данных Microsoft Excel. Для оценки статистической значимости различий двух групп применялся Хи-квадрат Пирсона, критерий Манна - Уитни. В качестве доверительной принята вероятность 95 % (уровень значимости p<0,05).

По возрасту, наличию сопутствующей патологии, показаниям для оперативного лечения в исследуемых группах не выявлено (таблица 1). Основное количество пациентов прооперировано в связи с окклюзионно-стенотическими заболеваниями аорто-подвздошных сегментов (83,7 %), в 16 (16,3 %) случаях показанием для операции явилась аневризма аорты. Таким образом, исходно группы были однородны.

Таблица 1

Характеристики групп больных

Основному количеству пациентов обеих групп выполнена шунтирующая реконструкция аорто-бедренных сегментов. Бифуркационное аорто-бедренное протезирование выполнено 15 (27,2 % пациентам первой группы и 10 (23,2 %) пациентам группы 2 (р=0,65). В целом статистических различий по типу оперативного лечения не выявлено.

За счёт применения мини-лапаротомии длина разреза передней брюшной стенки статистически значимо была меньше в группе 2 (р=0,00001). Время острой ишемии тканей нижней половины туловища, равное длительности клипирования аорты, в основной и контрольной группе пациентов составило 62±6 минут и 63±5 минут соответственно. Объем кровопотери варьировался от 430 до 2670 мл. Длительность клипирования аорты и объем интраоперационной кровопотери в основной и контрольной группах пациентов достоверно не различался.

Из местных сосудистых осложнений в группе 1 дважды столкнулись с тромбозом протеза. В одном случае был восстановлен кровоток после тромбэктомии, и в одном выполнена ампутация бедра после неоднократных тромбэктомий. Одному пациенту из группы 2 на 3-е сутки послеоперационного периода выполнена тромбэктомия из бранши протеза с восстановлением кровотока на всех уровнях. В целом местные сосудистые осложнения обеих групп были однородны.

Наиболее частым осложнением у пациентов обеих групп было нарушение сердечного ритма. Так, в основной группе 2 у одного (2,3 %) пациента и у 10 (18,2 %) пациентов группы сравнения на этапе деклипирования аорты развились реперфузионное нарушения ритма. Нарушения ритма в большинстве были представлены экстрасистолиями -  (суправентрикулярной, пароксизмальной желудочковой тахикардией). Во всех случаях нарушения ритма купировались самостоятельно или медикаментозно. Всего кардиальных осложнений в группе 2 было статистически значимо меньше нежели в группе 1 (р=0,043) (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения

В раннем послеоперационном периоде в группе сравнения  в 2 (3,6 %) случаях отмечалось нарастание клиники дыхательной недостаточности, рентгенологически выявлялись признаки интерстициального отека легких. Причиной могло послужить реперфузионное повреждение почек и ошибки в проведении инфузионной терапии.

У 2 (3,6 %) пациентов группы сравнения в раннем послеоперационном периоде развилась нефропатия. Лечение проводилось консервативное, без применения диализной терапии. При анализе периоперационного ведения этих пациентов были выделены следующие факторы развития нефропатии - длительный период клипирования аорты (максимальный по времени среди пациентов основной и контрольной групп), длительное общее время операции.

Общее количество местных не сосудистых осложнений снизилось с 21,8 % до 7,0 % (р=0,043), за счёт снижения частоты развития послеоперационных гематом, лимфореи и отсутствии осложнений со стороны лапаротомной раны. Местные сосудистые осложнения существенно не отличались (р=0,84). Лечение местных не сосудистых осложнений (пункции, давящие повязки, разведение краёв раны, дренирование, антибиотикотерапия, физиолечение).

Различия в уровнях лактата регионарной венозной крови больных группы 2 (2.36±0.18 ммоль/л) и группы 1 (2.50±0.15 ммоль/л) статистически не достоверно (р=0,73). После клипирования аорты наблюдалось увеличение лактата регионарной венозной крови в обеих группах, в группе 2 до 2.54±0.13 ммоль/л, в группе 1 до 4.26±0.12 ммоль/л. Различия в значениях лактата венозной крови в обеих группах больных статистически достоверно (р=0,032). Через 1 минуту после деклипирования аорты наблюдалось скачкообразное нарастание лактата венозной крови в обеих группах. На этапе реперфузии наблюдалось статистически достоверное
увеличение лактата крови в основной и группе сравнения до 5.89±0.12 (р=0,024) ммоль/л и 8.01±0.22 ммоль/л (р=0,019) соответственно.

При измерении уровня транскутанного напряжения кислорода в тканях (ТсРО₂) до клипирования аорты достоверных различий в значении ТсРО₂ в обеих группах получено не было (р=0,64). При наложении зажима на аорту произошло снижение транскутанного напряжения кислорода в группе 2 до 12.65±3.28 mmHg (р=0,018), в группе сравнения - до 4.23±2.21 mmHg (р=0,021). Через 1 час после операции значение ТсРО₂ в группе 2 составило 32.52±3.12 mmHg (р=0,0114), в группе сравнения - 24.36±3.85 mmHg (р=0,209). Восстановление значений чрескожного напряжения кислорода в группе 2 произошло к концу первых суток, в группе сравнения на 2-3 сутки (таблица 3).

Таблица 3

Показатели ТсРО₂ на этапах исследования  

Этапы исследования: 1 - до пережатия аорты; 2 - во время пережатия аорты; 3 - через 1 час после операции; 4 - 1-е сутки после операции; 5 - 3-е сутки после операции.

Выводы

1. Применение мини-доступа к аорте с предоперационным моделированием мини-доступа позволило снизить объём операционной травмы, уменьшить длину разреза кожи и времени операции.

2. Применение Перфторана на этапе предоперационной подготовки позволило уменьшить степень интраоперационной ишемии тканей ниже уровня пережатия аорты, что подтверждено результатами лабораторных и инструментальных тестов.

Заключение

Снижение уровня оксидантного стресса позволило уменьшить местные и системные реакции в организме, возникающие в ответ на ишемию и последующую реперфузию нижней половины туловища. В результате чего в исследовании выявлено, что применение мини-лапаротомии в сочетании с профилактикой реперфузинных осложнений с помощью предложенного нами метода позволяет снизить количество системных кардиальных осложнений с 21,8 % до 7 %. За счёт снижения количества местных не сосудистых осложнений при использовании мини-лапаротомии и профилактики реперфузионного синдрома снижается послеоперационное пребывание пациента в стационаре, что в свою очередь снижает стоимость лечения.

Рецензенты:

Путинцев А.М., д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА, Минздрава России, г. Кемерово;

Криковцов А.С., д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА, Минздрава России, г. Кемерово.