В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается активное и динамичное развитие медицинской помощи различного профиля. Это в полной мере относится и к современной хирургии, где отмечается внедрение новых методов диагностики и лечения, а также организационных и управленческих технологий. Такое положение дел обусловлено расширением клинических возможностей специальности, ориентированной, в первую очередь, на снижение травматичности хирургического вмешательства и, как следствие, на повышение его медико-социальной эффективности [3, с. 1-3; 4, с. 4-10; 5, с.311-317].

Для масштабного решения обозначенных проблем активно популяризируются малоинвазивные и малотравматичные операции, позволяющие добиваться максимального клинического результата, в том числе в стационар-замещающих условиях [1, с. 5-6;  2, с. 54].

Планирование объемов и видов медицинской помощи традиционно базируется на результатах анализа хирургической помощи, оказанной в предшествующие периоды деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Именно поэтому анализ ургентной хирургической помощи, оказываемой в мегаполисе при заболеваниях органов брюшной полости, представляет закономерный научно-практический интерес.

Организация, материал и методы исследования

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении (ГБОУ) высшего профессионального образования (ВПО) «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Базой исследования стали хирургические отделения Городской клинической больницы (ГКБ) им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ). Оснащение и расположение клинической базы исследования позволяло решать поставленные задачи.

Исследование проведено в несколько этапов. Так, в частности, проведен анализ численности пролеченных больных в динамике за 2010-2012 гг., а также анализ летальности при оказании хирургической помощи в многопрофильной больнице в условиях мегаполиса. Источниками информации для исследования стала первичная медицинская документация, сводные отчеты хирургических отделений ГКБ им. Боткина ДЗМ.

Основными методами исследования на данном этапе стали ретроспективный анализ, выкопировка данных, статистический и расчётно-аналитический методы. Всего проанализированы 5783 медицинские карты стационарного больного, содержащие клинические данные об оказании ургентной хирургической помощи.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBMPC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA - 10.

Собственные результаты исследования

Общая численность контингентов ургентной хирургической помощи в базовом ЛПУ последовательно в 2010-2012 гг. возрастала.

Так, в 2010 г. численность контингентов составляла 1764 чел., в 2011 г. увеличилась до 1943 чел., а в 2012 г. достигла максимума -2076 чел. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 110,15 %, а в 2012 г. - 106,85 %.

В 2010 году контингенты обслуживания в порядке убывания численности расположились следующим образом: острый панкреатит - 39,85±0,94 %, острый холецистит - 23,02±0,54 %, острый аппендицит - 20,98±0,48 %, ущемленная грыжа - 10,03±0,23 %, желудочно-кишечные кровотечения - 3,46±0,07 %, перфоративная язва -1,47±0,02 %, острая кишечная непроходимость -1,19±0,01 %.

В 2011 году структура контингентов обслуживания была такова: острый панкреатит - 28,72±0,64 %, острый холецистит - 27,07±0,60 %, острый аппендицит - 25,84±0,57 %, ущемленная грыжа - 11,68±0,25 %, желудочно-кишечные кровотечения - 4,84±0,10 %, перфоративная язва -1,03±0,01 %, острая кишечная непроходимость - 0,82±0,01 %.

В 2012 году контингенты обслуживания в порядке убывания численности расположились следующим образом: острый панкреатит - 31,50±0,67 %, острый холецистит - 24,52±0,53 %, острый аппендицит - 22,54±0,48 %, ущемленная грыжа - 14,74±0,31 %, желудочно-кишечные кровотечения - 3,61±0,07 %, перфоративная язва - 1,45±0,02 %, острая кишечная непроходимость -1,64±0,02 (таблица 1).

Таблица 1

Динамика численности контингентов ургентной хирургической помощи, 2010-2012

	2010	2011		2012
	Число больных	Число больных	Темп роста, %	Число больных	Темп роста, %
Острый панкреатит	703	558	79,37	654	117,20
Острый холецистит	406	526	129,56	509	96,77
Острый аппендицит	370	502	135,66	468	93,23
Ущемленная грыжа	177	227	128,25	306	134,80
Желудочно-кишечные кровотечения	61	94	154,10	75	79,79
Перфоративная язва	26	20	76,92	30	150,00
Острая кишечная непроходимость	21	16	76,19	34	212,50
Всего	1764	1943	110,15	2076	106,85

В результате исследования установлено, что на фоне увеличения численности контингентов хирургических больных за трехлетний период наблюдения (2010-2012) показатели общей и послеоперационной летальности при неотложных заболеваниях органов брюшной полости претерпели изменения (таблица 2).

Таблица 2

Количество больных, общая и послеоперационная летальность в неотложной хирургии

Показатели	2010		2011		2012
	Абс.	Доля, %	Абс.	Доля, %	Абс.	Доля, %
Острая кишечная непроходимость
Количество больных	21	100,0	16	100,0	34	100,0
Общая летальность	2	2 из 21	2	2 из 16	3	3 из 34
Оперировано	12	12 из 21	8	8 из 16	25	25 из 34
Послеоперационная летальность	2	2 из 12	2	2 из 8	2	2 из 25

Продолжение таблицы

Показатели	2010		2011		2012
	Абс.	Доля, %	Абс.	Доля, %	Абс.	Доля, %
Острый аппендицит
Количество больных	370	100,0	502	100,0	468	100,0
Общая летальность	0	0	4	0,80±0,02	1	0,21±0,01
Оперировано	369	99,73±5,16	501	99,80±4,43	468	100,0
Послеоперационная летальность	0	0	3	0,60±0,03	1	0,21±0,01
Желудочно-кишечные кровотечения
Количество больных	61	100,0	94	100,0	75	100,0
Общая летальность	5	8,20±0,99	6	6,38±0,60	3	4,00±0,40
Оперировано	6	9,84±1,19	21	22,34±2,25	7	9,33±1,02
Послеоперационная летальность	2	2 из 6	3	3 из 21	1	1 из 7
Перфоративная язва
Количество больных	26	100,0	20	100,0	30	100,0
Общая летальность	4	4 из 26	2	2 из 20	3	3 из 30
Оперировано	26	100,0	20	100,0	29	29 из 30
Послеоперационная летальность	4	4 из 26	2	2 из 20	2	2 из 29
Ущемленная грыжа
Количество больных	177	100,0	227	100,0	306	100,0
Общая летальность	0	0	2	0,88±0,05	2	0,65±0,03
Оперировано	164	100,0	210	92,51±6,11	271	88,56±5,03
Послеоперационная летальность	0	0	2	0,95±0,07	2	0,74±0,04
Острый холецистит
Количество больных	406	100,0	526	100,0	509	100,0
Общая летальность	1	0,25±0,01	2	0,38±0,02	2	0,39±0,02
Оперировано	266	65,52±3,99	318	60,46±2,61	320	62,87±2,76
Послеоперационная летальность	1	0,38±0,02	2	0,63±0,08	2	0,63±0,08
Острый панкреатит
Количество больных	703	100,0	558	100,0	654	100,0
Общая летальность	8	1,14±0,02	16	2,87±0,10	8	1,22±0,02
Оперировано	44	6,26±0,22	42	7,53±0,30	39	5,96±0,21
Послеоперационная летальность	7	7 из 44	10	10 из 42	6	6 из 39

В структуре случаев летальных исходов превалировала доля острого панкреатита 42,11±4,77 %, далее по нисходящей следовали желудочно-кишечные кровотечения 18,42±2,05 %, перфоративная язва 11,84±1,30 %, острая кишечная непроходимость 9,21±1,00 %, острый аппендицит и острый холецистит - по 6,58±0,70 % и ущемленная грыжа 5,26±0,54 %.

Было также установлено, что увеличение показателя летальных исходов происходило при трех заболеваниях: острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и острый холецистит. Так, при острой кишечной непроходимости показатель в 2010 г. составлял 10,00±2,12 %, в 2011 - 5,88±0,92 %, а в 2012 г. - 13,64±2,80 %. При ущемленной грыже в 2010 г. летальные исходы отсутствовали (0,00 %), в 2011 г. показатель составил 5,88±0,92 %, а в 2012 г. увеличился до 9,09±1,83 %. При остром холецистите показатель в 2010 г. составлял 5,00±1,00 %, в 2010 - 5,88±0,92 %, а в 2012 г. достиг максимума - 9,09±1,83 %.

При таких ургентных ситуациях, как желудочно-кишечные кровотечения, перфоративная язва и острый панкреатит, наоборот, удалось достигнуть снижения показателя числа летальных исходов за три года наблюдения (таблица 3).

Таблица 3

Динамика структуры случаев летальных исходов (2010-2012) при оказании ургентной хирургической помощи

Показатели	2010	2011	2012
	Доля, %
Острая кишечная непроходимость	10,00±2,12	5,88±0,92	13,64±2,80
Острый аппендицит	0,00	11,76±1,93	4,55±0,86
Желудочно-кишечные кровотечения	25,00±5,48	17,65±2,94	13,64±2,80
Перфоративная язва	20,00±4,36	5,88±0,92	13,64±2,80
Ущемленная грыжа	0,00	5,88±0,92	9,09±1,83
Острый холецистит	5,00±1,00	5,88±0,92	9,09±1,83
Острый панкреатит	40,00±8,83	47,07±7,99	36,35±7,64
Всего	100,0	100,0	100,0

Так, при желудочно-кишечных кровотечениях показатель в 2010 г. составлял 25,00±5,48 %, в 2011 снизился до 17,65±2,94 %, а в 2012 г. достиг минимума - 13,64±2,80 %. При перфоративной язве в 2010 г. показатель составлял 20,00±4,36 %, в 2011 г. - 5,88±0,92 %, а в 2012 г. - 13,64±2,80 %. При остром панкреатите показатель в 2010 г. составлял 40,00±8,83 %, в 2011 г. увеличился до 47,07±7,99 %, а в 2012 г. достиг минимума за весь трехлетний период наблюдения и составил 36,35±7,64 %.

За обсуждаемый трехлетний период (2010-2012) в структуре случаев летальных исходов в послеоперационном периоде превалировала доля острого панкреатита 41,08±5,42 % (42,11±4,77 % в общей структуре летальных исходов при оперативном и консервативном лечении), далее по нисходящей следовали перфоративная язва 14,29±1,84 % (11,84±1,30 % в общей структуре), острая кишечная непроходимость 10,71±1,36 % (9,21±1,00 %), желудочно-кишечные кровотечения 10,71±1,36 % (18,42±2,05 %), острый холецистит 8,93±1,12 % (6,58±0,70 %), острый аппендицит 7,14±0,88 % (6,58±0,70 %) и ущемленная грыжа 7,14±0,88 % (5,26±0,54 %).

В целом ургентная хирургическая помощь в 2010-2012 гг. была оказана 5783 больным, около половины из которых (50,84±0,66 %) госпитализировались через 1 сутки и позже от острого начала заболевания. При этом показатель общей летальности в целом по всем случаям госпитализации (n=5783) и случаям поздней госпитализации (n=2940) существенно не отличался, составляя соответственно 1,31±0,01 % и 1,33±0,01 %. Однако показатель послеоперационной летальности увеличивался по мере удлинения интервала времени от острого начала заболевания и составил 1,77±0,02 % в целом по всем случаям госпитализации и 2,24±0,04 % при поздней госпитализации больных.

При таких заболеваниях, как острая кишечная непроходимость (К 56), желудочно-кишечные кровотечения (К 92), острый холецистит (К 81) и острый панкреатит (К 85) в большинстве случаев отмечена поздняя госпитализация (через 1 сутки и позже) от начала заболевания - соответственно 52,11±6,12 %, 54,78±3,58 %, 58,92±1,54 %, 59,84±1,36 % всех случаев госпитализации.

Таким образом, показатель летальности при оказании ургентной хирургической помощи при заболеваниях органов брюшной полости дифференцируется в зависимости от патологии, выбора метода лечения и сроков госпитализации больных. При таких заболеваниях, как острая кишечная непроходимость (К 56), желудочно-кишечные кровотечения (К 92), острый холецистит (К 81) и острый панкреатит (К 85) в большинстве случаев наблюдается поздняя госпитализация - соответственно 52,11±6,12 %, 54,78±3,58 %, 58,92±1,54 %, 59,84±1,36 % всех случаев госпитализации. Показатель летальности по мере удлинения интервала времени от начала заболевания до момента госпитализации увеличивается при острой кишечной непроходимости и остром холецистите, составляя соответственно 9,86±1,11 % и 5 из 37; 0,35±0,01 % и 0,47±0,01 %. Летальность при оперативном лечении при этих заболеваниях также увеличивается, составляя соответственно 6 из 45 в общем без учета методики лечения и 4 из 22 при оперативном лечении, а также 0,55±0,01 % и 0,73±0,01 %. В целом при оказании ургентной хирургической помощи показатель послеоперационной летальности также увеличивается по мере удлинения интервала времени от острого начала заболевания до момента госпитализации и составляет 1,77±0,02 % в целом по всем случаям госпитализации и 2,24±0,04 % при поздней госпитализации больных.

Рецензенты:

Гуревич К.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития» ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва;

Зимина Э.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», г. Москва.