В настоящее время проблема когнитивной дисфункции приобретает все большую актуальность в связи с все возрастающими требованиями к эффективной интеллектуальной деятельности в современном обществе. Одной из значимых причин когнитивных нарушений являются расстройства дисметаболической природы, такие как сахарный диабет. На сегодняшний день когнитивные расстройства связывают с сахарным диабетом (СД), рост заболеваемости которым в последние годы приобрел характер эпидемии [5, 10]. Сейчас в мире складывается ситуация, когда возрастает число лиц пожилого и старческого возраста и вместе с тем - число больных СД этого возраста, основную часть которых составляют больные СД 2-го типа. По статистике, от 5 до 25% лиц пожилого возраста имеют когнитивные нарушения различной степени выраженности [6]. При этом смертность среди группы больных с когнитивными нарушениями в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы без таких нарушений [25]. Распространенность СД 2-го типа (СД2) продолжает катастрофически увеличиваться. В 2000 г. число больных СД в мире составило 171 млн человек (2,8%), в 2013 г. - 382 млн, к 2035 г. Эксперты Всемирной Диабетической Федерации (IDF) прогнозируют увеличение количества больных на планете на 55% - до 592 млн человек [18].

Одной из мишеней влияния гипергликемии является центральная нервная система, что проявляется в клинических когнитивных нарушениях. Клинически значимые когнитивные нарушения приводят к нарушению трудовой и социальной адаптации, а также к снижению качества жизни. Когнитивные нарушения снижают способность больных СД к адекватному контролю гипергликемии и увеличивает риск осложнений, приводящих к ранней инвалидизации. Еще в первой половине XIX в. учеными была предположена связь между сахарным диабетом и нарушением когнитивных функций [31]. На сегодняшний день уже доказано, что центральная нервная система является одной из основных мишеней для сахарного диабета [1, 2].

Под когнитивными функциями понимаются наиболее сложные функции головного мозга, при помощи которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. Большинство авторов выделяют пять основных когнитивных функций человека: память (способность запечатлеть, сохранять и многократно воспроизводить полученную в течение жизни информацию), гнозис (способность к распознанию информации, поступающей от органов чувств), праксис (способность приобретать, сохранять и использовать  различные двигательные навыки), речь (способность к вербальной коммуникации, которая включает в себя понимание обращенной речи, построение собственного речевого высказывания, чтение и письмо) и управляющие функции (способность управлять своей познавательной деятельностью и поведением, в том числе ставить перед собой ту или иную задачу и контролировать ее выполнение) [20].

Когнитивные нарушения - это ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций: памяти, гнозиса, праксиса, речи или исполнительных функций [6]. Выраженность когнитивных нарушений может быть весьма вариабельна - от минимальной дисфункции до деменции.

Современная классификация когнитивных нарушений основывается на степени тяжести расстройств. Таким образом, когнитивные нарушения можно разделить на легкие, умеренные и тяжелые [6].

Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) носят преимущественно нейродинамический характер. При когнитивных нарушениях легкой степени преимущественно страдают скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память [6].

Умеренные когнитивные нарушения  (УКН) - когнитивные расстройства соответствующей тяжести при различных заболеваниях головного мозга с возможным исходом в деменцию, а также и при физиологическом возрастном когнитивном снижении [6]. Особый интерес в настоящее время вызывают ранние формы церебральной дисфункции, а именно легкие и умеренные когнитивные нарушения, не достигшие стадии деменции, которые в  случае своевременной диагностики и лечения могут полностью или частично регрессировать.

Диагностика когнитивных нарушений

Современная диагностика когнитивных нарушений у пациентов базируется на жалобах самих пациентов или их родственников на снижение когнитивных функций. Для синдромальной диагностики применяются скрининговые нейропсихологические шкалы. Основными шкалами, рекомендуемыми для применения в клинической практике, являются: краткая шкала оценки психического статуса  (MMSE), Батарея тестов на лобную дисфункцию (FAB), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA).

Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) представлена в виде 11 пунктов, которые оценивают ориентировку во времени и месте, способность воспринимать информацию (повторение слов), концентрацию внимания (серийный счет), слухоречевую память и речь: называние показанных предметов, повторение предложения, понимание команды, чтение, письмо и рисунок.

Общий результат теста получается путем суммации результатов по каждому из пунктов. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Максимальное количество баллов 30. Результаты MMSE интерпретируют следующим образом: 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций; 24-27 баллов - умеренные когнитивные нарушения; 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция.

В связи с низкой чувствительностью MMSE в отношении когнитивных нарушений лобного характера в 1999 г. французский невролог B. Dubois предложил батарею тестов на лобную дисфункцию (Frontal Asstssment Battery (FAB)), которая является более чувствительной в отношений лобных расстройств.

Тесты FAB представлены 6 пунктами, выявляющими: способность к концептуализации, беглость речи, динамический праксис, простую и сложную реакции выбора и хватательный рефлекс. Результаты теста может варьировать от 0 до 18 баллов; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.

Интерпретация результатов производится следующим образом: 16-18 баллов - нормальная лобная функция; 12 -15 - умеренная лобная дисфункция; менее 12 - выраженная лобная дисфункция.

В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов).

Для оценки общей выраженности когнитивной дисфункции в последнее время широко применяется Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСа тест), которая была разработана как инструмент быстрой оценки дисфункции различных когнитивных сфер. С помощью данного теста оценивают: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Максимально возможное количество баллов в тесте - 30.  Однако при проведении скрининговых нейропсихологических тестов нельзя исключить субъективный фактор и возможность получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов [4].

Сахарный диабет 2-го типа и когнитивные нарушения

На сегодняшний день  сахарный диабет  2-го типа рассматривается в качестве важнейшей нозологической причины когнитивных нарушений. По результатам исследований установлено, что гипергликемия, длительность СД ассоциированы с когнитивными нарушениями различной степени выраженности [12, 15, 16, 24, 28]. Ряд исследований показал сочетание СД  2-го типа и когнитивных нарушений - одно из наиболее часто выявляемых среди пациентов в возрасте от 60 лет и старше. У 18-20% исследуемых в этом возрасте выявляется СД 2-го типа, а у 25% - когнитивные нарушения, из них у 6% - деменция и у 19% - умеренные когнитивные нарушения [27]. В результате исследований, проведенных в США, было выявлено, что частота встречаемости когнитивных нарушений при СД 2-г типа среди мужчин старше 60 лет составляет 20%, среди женщин - 18% [14]. Первые попытки описать  связь СД и когнитивных нарушений были предприняты  еще в 1922 г. [31]. 

Взаимосвязь между СД 2-го  типа, когнитивными нарушениями и болезнью Альцгеймера (БА) подлежит пристальному изучению. Различные исследования показали взаимосвязь между умеренным снижением когнитивных функций, СД 2-г типа и увеличением случаев БА. В результате исследования в 2004 г. было выявлено, что при СД 2-го типа риск развития БА повышается на 65% [8]. Давно уже доказана многофакторность когнитивных нарушений при СД 2-г типа (гипергликемия, микро- и макрососудистые осложнения) [26].

Хроническая гипергликемия является ведущей патогенетической причиной когнитивных нарушений при сахарном диабете и  основанием для развития диабетических сосудистых осложнений. Она приводит к повышенной продукции конечных продуктов гликирования, активации протеинкиназы С, стимуляции полиолового пути, повышению свободных радикалов, сосудистому воспалению, экспрессии генов инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ) и цитокинов, активации тромбоцитов и макрофагов, определяя развитие и прогрессирование диабетических осложнений [32]. Проведено немало исследований, доказывающих ассоциацию уровня гликемии и HbA1c и нарушений когнитивных функций при СД [14, 23, 30].

Еще одним патогенетическим фактором нарушений высших мозговых функций является сосудистая мозговая недостаточность. Являясь одним из характерных проявлений СД 2-го типа, развивающихся совместно с нарушениями углеводного обмена, как самостоятельно, так и совместно с хронической ишемией мозга или нейродегенеративным процессом, она может служить основой для развития когнитивных нарушений [14].

Проведено немало исследований, доказывающих закономерность между наличием СД 2-го типа и риском возникновения сосудистой деменции [7, 9, 29, 33]. Исследования проводились как среди женщин в возрасте от 70 до 81 года [13], так и у пожилых женщин, средний возраст которых составлял 66,3 года, в течение 4 лет [19].

В одном из исследований, проведенных в 2000 г. среди женщин пожилого возраста (от 65 лет), было отобрано 682 (7%) пациенток с СД из 9679 обследуемых. В результате проведенной синдромальной диагностики посредством нейропсихологических тестов женщины с СД имели показатели ниже в трех когнитивных тестах (р<0,01 - в двух тестах и р=0,03 - в MMSE). Риск когнитивных нарушений у пациенток с продолжительностью СД более 15 лет был на 57-114% выше по сравнению с лицами без диабета [15].

По результатам исследований израильских ученых, исследовавших в течение 30 лет 1892 пациента с СД, упациентов с СД статистически достоверно чаще развивалась деменция к концу исследования, чем у лиц без диабета [22]. В результате исследования, уже упомянутого выше [8], среди 824 пациентов, возраст которых составлял 55 лет и старше, у 15,4% был выявлен СД. У 151 человека из них через 5,5 лет наблюдений развилась болезнь Альцгеймера [8].

Следует также отметить, что имеются исследования, отрицающие связь СД и когнитивных нарушений [11, 21]. Данные исследования характеризовались малой выборкой пациентов, что снижает достоверность полученных результатов. Кроме того, одно исследование использовало только тест MMSE, который недостаточно чувствителен для выявления легких и умеренных когнитивных нарушений.

У проведенных исследований есть ряд недостатков: ни одно из исследований не оценивало в комплексе гликемический контроль, гипогликемию и концентрацию инсулина. Эти данные значимы для оценки влияния этих факторов при диабете на когнитивные функции.

В связи с колоссальным ростом заболеваемости СД 2-го типа когнитивные нарушения как проявления не только СД 2-го типа, но  и возрастных особенностей организма становятся серьезной проблемой для пациентов пожилого возраста. А снижение возрастного порога  заболеваемостью СД 2-го типа предполагает возрастание  инвалидизации трудоспособного населения. Исходя из этого сегодня перед современной медициной стоит цель более глобального изучения факторов развития, патогенеза и особенностей течения когнитивных нарушений при СД 2-го типа, что позволит в дальнейшем найти методы не только лечения, но и предотвращения возникновения данных осложнений.

Рецензенты:

Зайцева О.И., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории клинической патофизиологии Федерального государственного бюджетного научного  учреждения «Научно-Исследовательский Институт Медицинских Проблем Севера», г. Красноярск;

Родиков М.В., д.м.н., профессор кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Красноярск.