Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений увеличивается не только при повышенном АД, но и при наличии других факторов риска (ФР), таких как возраст, курение, повышение холестерина в крови, ожирение, сахарный диабет и др. Изучение этих влияний, особенно в молодом возрасте, может послужить основой для определения приоритетных направлений профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с разным уровнем АД. Несмотря на то, что основным методом выявления повышенного давления и оценки эффективности проводимых корригирующих процедур продолжает оставаться традиционное разовое или трех-четырех кратное определение АД по методу Н.С. Короткова, использование суточного мониторирования артериального давления (СМАД) в условиях обычной жизнедеятельности человека открывает дополнительные диагностические возможности, позволяя более точно верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления (АД), точнее отражать тяжесть гипертонии и ее прогноз. Показатели СМАД более тесно связаны с изменениями в органах-мишенях исходно и с наблюдаемой их динамикой в процессе лечения, что дает возможность более точно оценивать последующий антигипертензивный эффект [2].

Цель исследования. Изучить особенности суточной динамики АД и влияние на нее интегральных факторов риска у пациентов молодого возраста с артериальной гипертонией.

Материалы и методы. Набор пациентов проводился на базе Смоленской областной клинической больницы. В исследовании приняло участие 54 пациента с АГ (51 мужчина и 3 женщины), средний возраст 21,8±0,55 лет. Диагноз установлен на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований. Обследование больных включало: расспрос (жалобы, анамнез, особое внимание уделялось фактору наследственной предрасположенности к АГ), физическое исследование, включавшее измерение роста, веса (с вычислением ИМТ), окружности талии и бедер (с вычислением соотношения ОТ/ОБ), измерение «офисного» АД, определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС). Дополнительные методы обследования включали: рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ почек, радиоизотопную ренографию (РРГ), консультации окулиста, невролога и других специалистов для исключения вторичного характера АГ. Критерии исключения: симптоматическая и злокачественная АГ, хронические заболевания органов дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, гематологические, аутоиммунные заболевания, пороки сердца, печеночная и почечная недостаточности.

Измерение офисного АД осуществлялось откалиброванным стрелочным сфигмоманометром в положении больного сидя после 5-минутного отдыха. Оценку показателей артериального давления проводили по данным суточного мониторирования АД прибором ABMP 04 (Meditech, Венгрия). Измерения АД, ЧСС осуществлялись каждые 15 минут днем и каждые 30 минут в ночное время (более частое проведение измерений в ночное время приводит к нарушению сна, что сказывается на достоверности результатов). Оценивались показатели: суточное, дневное и ночное систолическое и диастолическое АД (САД, ДАД), пульсовое АД. За рекомендуемые «нормальные» значения показателей приняты <135/85 в период бодрствования, < 120/70 в период сна, ПАД < 53 мм рт. ст. Нагрузка давлением: индексы времени (ИВ) САД, ДАД, «нормальные» значения <15 %. Вариабельность САД, ДАД: критические значения для САД -15/15 (день/ночь), для ДАД-14/12 (день/ночь). Степень ночной редукции АД: нормальное «оптимальное» снижение АД в пределах 10-20 % (дипперы), снижение АД 0-10 % (нон-дипперы), ночное повышение АД - суточный индекс < 0% (найт-пикеры), снижение АД более 20 % (овер-дипперы). Вкусовая чувствительность к поваренной соли изучалась по модифицированной методике R.I. Henkin [3]. Для тестирования применяли набор из 12 разведений хлорида натрия в дистиллированной воде в концентрациях от 0,0025 % до 5,12 %. Исследование проводилось в первой половине дня, не ранее чем через час после приема пищи и курения. За порог вкусовой чувствительности к поваренной соли принимали наименьшую концентрацию, при которой обследуемый ощущал вкус соли. Уровень порога определялся как низкий при показателях < 0,08 %, средний - при 0,16 % и высокий - при > 0,32 %.

Статистическая обработка полученных результатов проводили при помощи пакета программ «STATISTICA v. 6.0.» (Statsoft Inc., USA). Рассчитывали средние величины (M), их стандартные отклонения (SD). Данные представлены в виде M±SD. Для оценки влияния различных факторов на изучаемые явления проводился регрессионный анализ с построением графиков моделей распределения. Результаты представлены в виде уравнений регрессии вида Y= A + B*X с вычислением уровня значимости (р) для каждого члена уравнения.

Результаты исследования и их обсуждения. Результаты исследования показали, что у 52 пациентов была выявлена АГ Iст., у 2 пациентов АГ II ст. При этом изолированная систолическая АГ у 43 пациентов (79,63 %) - регистрировалась исключительно у мужчин, систоло-диастолическая АГ у 10 пациентов (18,52 %) - среди которых были как мужчины, так и женщины, и изолированная диастолическая АГ у 1 пациентки (1,85 %). Длительность АГ составляла в среднем 3,82 ±0,39 лет. Средние цифры «офисного» систолического АД - 155±0,15 мм рт. ст., «офисного» диастолического АД - 95,37±1,2 мм рт. ст. Жалобы предъявляло 79,1 % пациентов этой группы. У большинства больных (75,5 %) жалобы носили церебральный характер (головная боль, головокружение, тошнота, шум в ушах, нарушение зрения, сна, снижение памяти), у 25 % - кардиальный (кардиалгии, сердцебиение). Ожирение выявлено у 14 больных (25,93 %), избыточная масса тела у 19 пациента (35,19 %), индекс Кетле в среднем составил 27,61±0,71 кг/м2. Курили 30 человек (55,56 %). Электрокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ наблюдались у 18,75 % больных. При исследовании глазного дна у 22,91 % обследованных больных имелась картина гипертонической ретинопатии. При лабораторном исследовании уровень глюкозы в венозной плазме натощак колебался от 3,7 до 6,1 ммоль/л (5,06±0,14 ммоль/л). Уровень общего холестерина составил 4,8±0,15 ммоль/л. Средние цифры дневного САД и ДАД, полученные при суточном мониторировании, были достоверно ниже «офисных». САД за день было на 4,92 мм рт. ст. (р < 0,01) ниже «офисного» САД, а «офисное» ДАД было выше ДАД за дневное время на 7,13 мм рт. ст. (р < 0,0000). У пациентов сохранялся двухфазный (день - ночь) суточный ритм с максимальными значениями АД днем и минимальными - ночью. В соответствии с двухфазностью циркадного ритма, среднее САД за день было выше среднего САД за сутки на 3,97 мм рт. ст. (р < 0,000), ДАД - на 5,77 мм рт. ст. (р < 0,000). Среднесуточное САД было выше ночного САД на 8,45 мм рт. ст. (р < 0,000), ДАД - на 12,94 мм рт. ст. (р<0,000). Вариабельность САД в ночные часы была ниже вариабельности САД за дневное время на 16,4 % (р<0,001), ночная вариабельность ДАД была ниже дневной на 3,3 %, но различия были не достоверные. Анализ показателей суточного профиля АД выявил незначительное превалирование пациентов с достаточным ночным снижением АД (dippers) - 37,04 %. Пациентов с недостаточным (non-dippers) и избыточным (over-dippers) снижением АД в ночное время было приблизительно поровну: 29,63 % и 31,48 %, соответственно, а пациентов с устойчивым повышением ночного АД - 1,85 %.

Проведено сравнение показателей СМАД у пациентов с ИСАГ и СДАГ (табл. 1). Было выявлено, что все показатели ДАД (кроме вариабельности) были достоверно выше у пациентов с СДАГ, а также большинство показателей САД, но достоверно более высокими были средние цифры САД и ИВ САД за сутки и за день. Только значения ПАД за сутки, за дневной и ночной период были достоверно выше у пациентов с ИСАГ.

Таблица 1

Показатели СМАД у пациентов систоло-диастолической и изолированной систолической АГ

Примечание: * - р<0,05 ; ** - р<0,01; *** - р<0,001; **** - р<0,0000.

Анализ зависимости показателей СМАД от возраста показал наличие умеренной достоверной корреляционной связи между возрастом и средними значениями ДАД за сутки, за день и за ночь, ИВ ДАД за сутки, за день и за ночь, ИПДАД за сутки и за день. Увеличение возраста на год ассоциируется с увеличением ДАД за сутки на 0,62 мм рт. ст. (ДАДс = 69,55 + 0,62 * возраст, р= 0,0076), за день на 0,73 мм рт. ст. (ДАДд = 72,31 + 0,73 * возраст, р=0,0028) и за ночь на 0,53 мм рт. ст. (ДАДн = 60,91 + 0,53 * возраст, р= 0,05).

Проанализирована зависимость показателей СМАД от степени наследственной предрасположенности к АГ. Абсолютное количество показателей СМАД имели наиболее высокие значения в группе пациентов с наличием 2 и более родственников больных АГ, но различия между показателями СМАД у этих пациентов были не достоверны.

Результаты корреляционного анализа зависимости показателей СМАД от массы тела (табл. 2) свидетельствуют о прямой корреляционной связи только ИВСАД за ночь. По всем остальным показателям связь между массой тела и показателями СМАД не прослеживалась.

Таблица 2

Зависимость показателей СМАД от индекса Кетле у больных АГ

Примечание: * - р<0,05.

Однако у пациентов с избыточным отложением жировой ткани в абдоминальной области отмечается зависимость большего числа показателей СМАД от массы тела (связи между ИМТ и САД, ИВСАД за сутки, дневной период; ПАД, ИПСАД за сутки, за дневное и ночное время). Метод регрессионного анализа показал, что ИМТ оказывает влияние на показатели АД. В результате увеличения ИМТ на 1 кг/м² САД за сутки повышается на 0,72 мм. рт. ст. (САДс = 127,002 + 0,72 * ИМТ, р=0,05), САД за день также повышается на 0,73 мм рт. ст. (САДд = 133,06 + 0,73 * ИМТ, р=0,05). В большей степени ИМТ оказывает влияние на ПАД. Так, при увеличении ИМТ на 1 кг/м² ПАД за день повышается на 1,02 мм рт. ст. (САДд = 37,19 + 1,02 * ИМТ, р=0,05), ПАД за сутки также повышается на 0,98 мм рт. ст. (САДс = 37,69 + 0,98 * ИМТ, р=0,05), а ПАД за ночь повышается на 0,93 мм рт. ст. (САДн = 36,96 + 0,93 * ИМТ, р=0,05).

Зависимость суточного профиля АД от величины ПВЧПС было изучено путем сравнения показателей СМАД пациентов, разделенных на две группы - группа с высоким и группа со средним и низкими уровнем ПВЧПС. Необходимо отметить, что в группе больных АГ превалировали пациенты с высоким ПВЧПС - 51 человек, со средним и низким ПВЧПС было только 3 (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость показателей СМАД от ПВЧПС у представленной группы пациентов

При сравнении, группа лиц с низким и средним употреблением поваренной соли достоверно не отличалась показателями СМАД от группы пациентов с высоким ее потреблением, хотя уровень АД у пациентов с высоким потреблением поваренной соли был выше, чем у больных со средним и низким ПВЧПС.

Анализ результатов СМАД пациентов с АГ показал, что суточный ритм давления характеризуется 2-х фазной периодикой день-ночь, однако, большинство пациентов имели нарушение суточного профиля АД и повышение вариабельности АД, что является независимый фактор ПОМ и высокого риска сердечно-сосудистых событий [4, 5]. Известно, что вариабельность АД во многом зависит от степени снижения АД в ночные часы и величины и скорости утреннего подъема АД, которые, в свою очередь, ассоциированы с ПОМ и риском ССО. Выявлены более высокие средние значения САД у мужчин, по сравнению с женщинами, и более высокие средние значения ДАД у женщин, по сравнению с мужчинами. Проведенные исследования показали наличие корреляционной связи между САД, ПАД и ИМТ, у пациентов с избыточным отложением жировой ткани в области талии и при абдоминальном ожирении. У пациентов АГ с высоким потреблением поваренной соли показатели СМАД были выше, чем у пациентов, потребляющих меньшее количество соли. Определялась прямая корреляционная связь некоторых показателей СМАД с ЧСС. Кроме того, более высокие, хотя статистически не достоверные, показатели АД были выявлены у пациентов с наличием большей наследственной отягощенности к АГ, по сравнению с пациентами, имеющие меньшую наследственную предрасположенность. У больных АГ обнаружена тенденция к повышению АД с возрастом.

Выводы: интегральные факторы риска вносят дополнительный вклад в повышения АД у молодых пациентов и требуют раннего выявления и коррекции.

Рецензенты:

Голованова Е.Д., д.м.н., профессор кафедры терапии ГБОУ ВПО СГМУ Министерства здравоохранения РФ, г. Смоленск;

Михалик Д.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО СГМУ Министерства здравоохранения РФ. Начальник отдела послевузовского образования и трудоустройства выпускников, г. Смоленск.