Атопический дерматит является широко распространенным рецидивирующим заболеванием кожи, которое сопровождается зудом и другими клиническими проявлениями и трудно поддается лечению [1, 3]. В последние годы исследуются новые малоизученные звенья  иммунопатогенеза  болезни, которые касаются трансдермальной (эпикутанной) сенсибилизации и тканевого ремоделирования кожи при атопическом дерматите [2]. При этом минимальное аллергическое воспаление даже в периоде ремиссии поддерживается различными иммунорегуляторными популяциями Т-лимфоцитов, другими клетками кожи и их цитокинами [2, 9, 10]. Ремоделирование кожи – это стойкая, но обратимая морфофункциональная перестройка ее тканей на фоне длительного аллергического воспаления с вовлечением иммунной системы, клинически проявляющаяся лихенизацией и повышенной сухостью, лимфоцитарно-макрофагической инфильтрацией и фиброзными изменениями дермы [2, 3–8].

            Цель работы – количественная оценка морфологических изменений дермы в острый период развития атопического дерматита и в период ремиссии.

            Материал и методы исследования

            Обследованы 22 больных  обоих полов в возрасте18–45 лет в остром периоде и 10 в периоде ремиссии болезни, а также 10 здоровых добровольцев 17–24 лет (контроль). Диагноз атопического дерматита устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, кожного аллерготестирования. Принимались во внимание критерии национальных и международных согласительных документов по данной патологии [1, 3]. При обследовании соблюдались принципы информированного согласия пациентов в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в РФ от 19.06.2003 г. № 266». В период обострения атопического дерматита биоптат кожи передней поверхности предплечья иссекался у больных из очага воспалительного процесса (1-я группа), а также с внешне не измененного участка кожи (2-я группа). В период ремиссии основного заболевания забор материала производился с очага лихенизации (3-я группа больных) и внешне не измененного участка кожи (4-я группа). Процедура иссечения биопсийного материала проводилась в асептических условиях с применением местной анестезии 2%-ным раствором новокаина. Материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, гематоксилином и пикрофуксином по ван Гизону, толуидиновым синим по Хессу и Холландеру. В окулярной рамке с известной площадью в 10 случайных полях зрения при увеличении светового микроскопа в 2015 раз (объектив ×90, окуляр ×15, дополнительное увеличение ×1,5) в каждом срезе определяли число тучных клеток, фибробластов, макрофагов и лимфоцитов в пересчете на 1 мм2. Оценку выраженности фиброза проводили при увеличении микроскопа в 600 раз (объектив ×40, окуляр ×10, дополнительное увеличение ×1,5), измеряли в баллах: 1 – нет фиброза; 2 – слабо выраженный фиброз вокруг отдельных сосудов; 3 – умеренно выраженный периваскулярный фиброз; 4 – сильно выраженные фиброзные изменения. Статистическая обработка данных осуществлялась с  помощью пакета программ «SPSS». Для представления количественных данных использовались описательные статистики: Me (медиана), Q1 (1-й квартиль 25%) и Q3 (3-й квартиль 75%). Для всех имеющихся выборок данных применялись непараметрические критерии Краскал—Уолиса и Манна—Уитни. Различие двух сравниваемых величин считалось значимым с надежностью Р>0,95, если вероятность их тождества оказывалась меньше 5%.

Результаты исследования и их обсуждение

            В остром периоде атопического дерматита в биоптатах больных в межклеточном веществе рыхлой соединительной ткани сосочкового слоя и плотной неоформленной соединительной ткани сетчатого слоя дермы наблюдаются явления отека, набухания, гомогенизации и дезагрегации части коллагеновых волокон, умеренно или слабо выраженные фиброзные изменения вблизи кровеносных сосудов. Возрастает число веретенообразных фибробластов с выростами эктоплазмы неправильной формы, ядрышками и мелкодисперсным хроматином в овоидном ядре, окруженном ободком базофильной эндоплазмы (рис. 1).

 

Рис. 1. Умеренно выраженный периваскулярный отек и фиброз в сетчатом слое дермы в очаге воспаления в остром периоде болезни: КП – коллагеновые пучки с явлениями гомогенизации, утолщения и дезагрегации  фибрилл, Фб – фибробласты. Окраска гематоксилином и пикрофуксином по ван Гизону. Ув. 450

 

            Отмечается инфильтрация соединительной ткани лимфоцитами и макрофагами. В лимфоцитарных инфильтратах близи кровеносных сосудов обнаруживаются плазмоциты, моноциты, дегранулирующие тучные клетки (рис. 2).

 

Рис. 2. Периваскулярный отек и клеточная инфильтрация в сосочковом слое дермы в участке внешне не измененной кожи в острый период атопического дерматита: Л – лимфоциты, М – моноциты, Пц – плазмоцит, ТК – тучная клетка с метахроматическими гранулами в цитоплазме и дегранулирующая тучная клетка, Фб – фибробласты, Эп – эпидермис. Окраска толуидиновым синим по Хессу и Холландеру. Ув. 450

 

                        В период ремиссии заболевания отек межклеточного вещества соединительной ткани в дерме выражен незначительно, снижается частота проявления умеренно или слабо выраженных вокруг отдельных кровеносных сосудов фиброзных изменений.

            Количественный анализ распределения клеток в сосочковом и сетчатом слоях дермы при атопическом дерматите в сравнении со здоровыми лицами свидетельствует, что в остром периоде численная плотность фибробластов в очаге воспаления превышает аналогичный показатель здоровых лиц в 1,4 раза, во внешне не измененных участках передней поверхности предплечья – в 1,6 раза. Количество лимфоцитов в остром периоде во внешне не измененных участках увеличивается в 1,6 раза, макрофагов – в 1,8 раза.

            В периоде ремиссии атопического дерматита значимых изменений численной плотности фибробластов не наблюдается, но среди них возрастает доля стареющих клеток. Численная плотность лимфоцитов в очаге лихенизации превышает показатель здоровых лиц в 3,5 раза, во внешне не измененных участках – в 3,4 раза, макрофагов соответственно в 2,6 и 2,4 раза больше, чем в контроле (табл. 1).

Таблица 1

Численная плотность клеток в дерме передней поверхности предплечья у здоровых лиц и больных атопическим дерматитом (Ме (Q1–Q3))

Исследуемые группы	Фибробласты	Лимфоциты	Макрофаги	Тучные клетки
контроль, n=10	98 (87,5–120)	26 (17,5–32,5)	16 (5–21)	21 (12–26)
1-я группа, n=5	142* (123–210)	43      (27–128)	22 (15–60)	28 (26–37)
2-я группа, n=10	152* (121–162)	41* (32,5–135)	29* (21–53)	21 (17–25)
3-я группа, n=5	110 (85–140)	91* (70–270)	42* (35–70)	24 (19–27)
4-я группа, n=5	113 (102–129)	88* (41,5–127)	39* (31–66)	20 (16–21)

Примечание. Здесь и далее *  – значимые различия с контролем (Р<0,05).

 

            Количественный анализ фиброзных изменений дермы при атопическом дерматите в сравнении со здоровыми лицами показывает, что в остром периоде в очаге воспаления они проявляются в 20% случаев, что значимо не отличается от контроля. Во внешне не измененных участках кожи фиброзные изменения дермы в 27,3% случаев выражены умеренно и у такого же числа больных выражены слабо. В период ремиссии заболевания в очаге лихенизации они с одинаковой частотой выражены умеренно или слабо, составляя в общей сложности 36,4% случаев. Во внешне не измененных участках в период ремиссии заболевания фиброзные изменения выражены слабо и проявляются в 13,6% случаев (табл. 2).

 Таблица 2

Наличие фиброзных изменений в дермы у больных атопическим дерматитом

в сравнении со здоровыми лицами (Ме (Q1–Q3))

Фиброзные изменения	Исследуемые группы
	контроль, n=10	1-я группа, n=10	2-я группа n=22	3-я группа n=22	4-я группа n=22
Не выражены, n	10	8	10	14	19
Проявляются, n	-	2	12 *	8*	3*

                        Результаты проведенного исследования инфильтрации соединительной ткани дермы и фиброзных изменений согласовываются с данными литературы [4, 5, 6, 7]. Ремоделирование представляет собой комплексный процесс, в котором принимают участие различные клетки. Тучные клетки, секретируя биогенные амины с запустеванием гранул в цитоплазме и выбрасывая их в составе метахроматических гранул в межклеточное вещество соединительной ткани, стимулируют расширение просвета кровеносных сосудов и повышение проницаемости их стенки, развитие локального отека, набухание, гомогенизацию и дезагрегацию коллагеновых фибрилл. Лимфоциты, выделяющие цитокины, обусловливают атопический характер процесса, стимулируют фибробласты, которые в остром периоде атопического дерматита включаются в процесс развития регенераторных проявлений, что приводит к формированию в дерме периваскулярных фиброзных изменений. Повышение в дерме содержания макрофагов является отражением стимуляции иммунного ответа на аллергены при эпикутанной сенсиблизации. Лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация и фиброз, регистрируемые в период ремиссии, являются типичными морфологическими признаками ремоделирования кожи при атипическом дерматите.

                        Заключение 

            Таким образом, количественная оценка морфологических изменений сосочкового и сетчатого слоев дермы при атопическом дерматите в остром периоде развития болезни проявляется на участках внешне не измененной кожи увеличением численной плотности фибробластов, лимфоцитов и макрофагов, в очаге воспаления – умеренным или слабо выраженным периваскулярным отеком соединительной ткани и фиброзными изменениями. В периоде ремиссии в очаге лихенизации отмечается высокая численная плотность лимфоцитов и макрофагов, слабо выраженный отек и фиброз соединительной ткани дермы, возрастает содержание стареющих форм фибробластов. Выявленные морфологические особенности ремоделирования кожи могут служить основанием для использования индивидуальных  подходов к  реабилитации болезни.

Рецензенты:

Кологривова Е.Н., д.м.н., профессор кафедры иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Томск;

Потапов А.В., д.м.н., профессор кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии ГБОУВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Томск.