Вопросы безопасности лекарственной терапии в настоящее время остаются весьма актуальными ввиду бремени, которое накладывают нежелательные реакции (НР), возникающие на фоне применения лекарственных средств (ЛС), как на пациентов, так и на здравоохранение в целом [10]. Нежелательные реакции ЛС имеют негативные медицинские, социальные и экономические последствия [7]. Считается, что 2-3% в общей популяции людей страдают от осложнений фармакотерапии [12].

Собственный опыт исследований позволил выдвинуть гипотезу о том, что одним из факторов, увеличивающих прямые медицинские затраты, могут стать модификации фармакотерапии в связи с невозможностью продолжения назначенного лечения по причине возникновения НР лекарственных препаратов (ЛП). В рамках предложенной гипотезы при фармакоэкономическом анализе «стоимости заболевания» затраты на модификации фармакотерапии вследствие возникновения НР выступают составляющей прямых медицинских затрат и оказывают непосредственное влияние на показатель стоимости заболевания.

Целью работы стала проверка выдвинутой гипотезы путем разработки методики фармакоэкономической оценки затрат на модификации фармакотерапии по причине возникновения НР ЛС и проведения соответствующего исследования.

Материалы и методы

В качестве области проведения исследования была выбрана фармакотерапия у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), так как модификации схем лечения широко распространены при проведении антиретровирусной терапии (АРВТ) и большинство модификаций АРВТ обусловлены НР ЛП [11]. В подтверждение актуальности выбранной области на уровне РФ в «Стратегии национальной безопасности РФ до 2020 года» ВИЧ-инфекция отмечается как одна из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации [8].

В настоящее время в РФ на законодательном уровне закреплено бесплатное обеспечение ВИЧ-инфицированных пациентов ЛП для лечения ВИЧ-инфекции [9], [5], [4]. При этом закупка антиретровирусных препаратов (АРП) проводится посредством проведения государственных аукционов. В связи с этим было предложено в настоящем исследовании при расчетах стоимости терапии АРП использовать данные государственных закупок АРП.

В качестве базовых источников информации о принципах АРВТ, используемых АРП,  а также НР АРП использовались данные Государственного реестра ЛС РФ, официальных стандартов и рекомендаций по терапии ВИЧ-инфекции в РФ и за рубежом [1], [2], [3]. Кроме того, источниками информации были документально оформленные истории болезни пациентов одной из клинических больниц г. Москвы.  Основным критерием для включения пациентов в когорту явилось наличие в анамнезе установленного диагноза ВИЧ-инфекции. За критерии включения второго уровня были приняты: неучастие в клинических испытаниях в течение анализируемого периода времени; возраст старше 18 лет; назначение АРВТ впервые в течение периода с 2002 по 2012 гг.

В ходе исследования изучались следующие данные лечебно-диагностического процесса: общие сведения о пациенте; проводимая АРВТ, режим приема АРП, изменения в схеме терапии; заключения о выявленных НР ЛП. Была разработана индивидуальная регистрационная карта (ИРК) для внесения необходимых данных из историй болезни.

Генеральная совокупность включила в себя 102 истории болезни пациентов, из которых  56 (54,9%) было отобрано и включено в настоящее исследование.  Группировка и первичная обработка единиц информации проводились с помощью запросов SQL в среде MOA. Анализ информационной базы осуществлялся в статистическом пакете SPSS STATISTICS 21.0, а также при помощи сводных таблиц Microsoft Office Excel (MOE).

Были определены АРП, применяемые в исследуемой популяции, а также структуры используемых схем АРВТ. Выявлялись и детально анализировались все случаи модификаций схем АРВТ, для которых причиной явилось возникновение НР ЛП. При изучении определялись отмененные АРП и АРП, назначенные в качестве замены. При изучении учитывались все замены, включая схемы первого, второго, третьего ряда, схемы резерва.

На этапе фармакоэкономического анализа исследование проводилось в соответствии со следующим алгоритмом: а) рассчитывалась стоимость терапии отдельными АРП, используемыми в исследуемой популяции; б) определялись стоимости терапии используемыми схемами АРВТ; в) рассчитывались затраты, возникающие при изменении схем АРВТ по причине возникновения НР ЛП.

Расчет стоимости терапии отдельными АРП проводился на основании данных их государственных закупок на 2014 г., которые осуществлялись в Центральном федеральном округе на основании Постановления Правительства РФ от 27 декабря 2012 г. № 1438 [6].

Для определения стоимостей государственных контрактов на поставку АРП были использованы материалы, находящиеся в открытом (публичном) доступе на «Официальном сайте РФ в сети Интернет для размещения информации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг» http://www.zakupki.gov.ru/. Ресурс функционирует с 01 января 2011 г. и с данного срока является единственным официальным источником для размещения информации о заказах в соответствии с законодательством в сфере закупок. Данные для исследования получались путем сбора фактического материала методом контент-анализа и методом комбинированного анализа закупочной документации.

Осуществлялся поиск всех аукционов, по итогам которых были заключены государственные контракты на закупку в 2014 г. искомого АРП, используемого в исследуемой популяции (соответствие по МНН, дозировке и форме выпуска).

Полученные данные об объекте закупки, торговом наименовании закупленного ЛП, единицах закупки и их закупленном количестве, сумме закупки (с НДС) совместно с общей информацией об аукционе вносились в разработанную форму в среде MOE для каждого изучаемого АРП.

В ходе исследования была проанализирована документация 1373 электронных аукционов на закупку АРП. Информация из закупочной документации 271 аукциона использовалась в настоящем исследовании.

Для каждого АРП, используемого в исследуемой группе, на основании данных нескольких аукционов рассчитывалась средневзвешенная стоимость единицы продукции.

Курс терапии отдельными АРП за определенный (исследуемый) период времени рассчитывался по формуле X=P×N×L (где X - стоимость курса терапии в течение исследуемого периода; P - стоимость единицы продукции; N - частота применения единицы продукции; L - исследуемый период терапии).

Стоимость двух-, трех- или четырехкомпонентных схем АРВТ определялась путем сложения стоимостей терапий отдельными АРП за одинаковый период времени.

Расчет затрат, возникающих при изменении схем АРВТ по причине возникновения НР ЛП, проводился в среде MOE. Все схемы АРВТ, измененяемые по причине возникновения НР ЛП, заносились в таблицу MOE. Для каждой изменяемой схемы указывалась соответствующая ей схема после внесенных модификаций. Разница в стоимости терапии до и после модификации и определялась как разность между стоимостью терапии схемой АРВТ после модификации и стоимостью терапии схемой АРВТ до модификации.

По итогам расчетов определялись стоимостные особенности замен, устанавливалась общая стоимость замен за определенные периоды времени  и  характер ее изменения.

Результаты исследования и их обсуждение

В изучаемой когорте на протяжении всего рассматриваемого периода было использовано 20 АРП из групп нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, ингибиторов протеазы, ингибиторов интегразы, ингибиторов слияния в составе 47 различных схем АРВТ. Дозировки ЛП во всех случаях использовались  стандартные, в соответствии с инструкцией по применению.

Было установлено, что медицинским работникам стало известно о развитии НР, обусловленных проводимой АРВТ, у 82,14% пациентов исследуемой популяции, при этом НР ЛП явились основной причиной замен АРВТ (39,13% всех случаев модификаций АРВТ). В ходе исследования были выявлены схемы, в которые вносились изменения по причине НР ЛП (26,16 % всех назначенных схем АРВТ).

Была рассчитана общая стоимость терапии данными схемами до модификаций, которая составила 12 635,98 руб./сутки, и общая стоимость терапии схемами после внесения изменений, которая составила 16 936,77 руб./сутки.

Наиболее дорогостоящие модификации схем АРВТ по причине НР ЛС представлены в таблице 1.

При детальном изучении в 77,78% случаев модификаций было выявлено общее увеличение стоимости терапии при внесении изменений в схему АРВТ, которое составило 6407,04 руб./сутки.

При этом в остальных 22,22% случаев изменений АРВТ в качестве замены был назначен ЛП более низкой стоимости, что приводило к сокращению общих расходов на 2106,25 руб./сутки.

Таким образом, модификации АРВТ, обусловленные возникновением НР, привели к увеличению стоимости терапии на 4300,79 руб./сутки (129 023,70 руб./месяц, 1 548 284,40 руб./год) или, на 34,04%.

Таблица 1

Наиболее дорогостоящие модификации схем антиретровирусной терапии по причине нежелательных реакций лекарственных средств

Исходная схема*	Стоимость исходной схемы, руб./сутки	Схема после модификаций*	Стоимость схемы после модификаций, руб./сутки
ABC/3TC + NVP	258,56	ABC/3TC + ATV + RTV	1 254,15
AZT/3TC + EFV	93,52	EFV + ATV + RTV	1 042,21
AZT/3TC + LPV/r	310,57	ABC/3TC + ETV	863,34
AZT/3TC + NFV	445,87	AZT/3TC + RTV + IDV	862,26
AZT/3TC + NVP	84,52	AZT/3TC + NFV	445,87
AZT/3TC + ATV	353,70	AZT/3TC + ETV	689,30
AZT/3TC + EFV	93,52	AZT/3TC + ATV	353,70
AZT/3TC + EFV	93,52	AZT/3TC + LPV/r	310,57

*ABC/3TC - абакавир/ламивудин; ATV - атазанавир; AZT/3TC - зидовудин/ламивудин; EFV - эфавиренз; ETV - этравирин;  IDV - индинавир; LPV/r - лопинавир, бустированный ритонавиром; NFV - нелфинавир;  NVP - невирапин; RTV - ритонавир.

Выводы

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что в исследуемой популяции модификации АРП в связи с возникновением НР приводили к общему удорожанию проводимой терапии, а значит, и прямых медицинских затрат на лечение, что подтверждает выдвинутую гипотезу.

В связи с этим при прогнозировании затрат на медицинские вмешательства  следует учитывать издержки на модификации фармакотерапии по причине возникновения НР ЛП.

Рецензенты:

Виноградова И.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой фармакологии, организации и экономики фармации, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет», г. Петрозаводск;

Дорофеева В.В., д.ф.н., профессор, профессор кафедры управления и экономики фармации медицинского института Российского университета дружбы народов, г. Москва.