Бесплодие в семейной паре – это важная медицинская и социальная проблема, так как неспособность иметь детей существенно влияет на психологическую и социальную адаптацию человека в обществе, снижает качество жизни, ведет к разводам, стрессам, снижению производительности труда и в связи с этим к значительным экономическим потерям, обусловлены затратами на лечение бесплодных супружеских пар [1, 2, 6]. Бесплодный брак приводит к снижению качества жизни женщин и мужчин. Наиболее тяжело переживают бесплодие – женщины, что может приводить к развитию у них невротических и личностных расстройств. Воздействие хронического стресса приводит к высокому уровню тревоги и коррелирует с низкой вероятностью наступления беременности, а наличие острого фактора стресса провоцирует нарушения в репродуктивной системе [2, 9].  Невротические расстройства как личностная реакция на нарушение генеративной, а нередко и сексуальной функции у одного или обоих супругов изменяют психологическое и социальное функционирование семьи и подрывают прочность брачных отношений [1, 4, 5]. Психологические проблемы, возникающие в семьях с нарушением репродуктивной функции, становятся причиной развода приблизительно в 25 % случаев [1, 2]. В большинстве стран Европы, по данным статистики, каждый пятый брак бесплодный, и это серьезно ухудшает социально-демографическую ситуацию. Супружеские пары, которые не могут зачать ребенка естественным путем, используя современные вспомогательные репродуктивные технологии, могут преодолеть практически все формы женского и мужского бесплодия [5].

Материалы и методы исследования. В клиническое исследование были включены 79 бесплодных супружеских пар со сроком бесплодия от 1 года до 20 лет в возрасте от 23 до 60 лет. Средний возраст мужчин составил 35,3±4,1, средний возраст женщин – 33,1±2,8 лет. Было проведено тщательное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, социальное исследование методом активного анкетирования супружеской пары по тестам Спилбергера-Ханина с оценкой уровня личностной и ситуативной тревожности, по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), по опроснику САН. Качества жизни проводили по оценке физического и психологического компонента здоровья женщин и мужчин по анкете оценки качества жизни SF-36.

Результаты и их обсуждения. Первичное бесплодие установлено у 41 (51,9%) и вторичное - у 38 (48,1%) пациенток. У женщин I группы чаще было вторичное бесплодие – 21 (61,8%). Супружеские пары были разделены на группы в зависимости от длительности бесплодия. В I группу вошли 34 (43,0%) пациентки с бесплодием до 5 лет, во II группу 34 (43,0%) пациентки с бесплодием до 10 лет и с бесплодие 11 лет и более 11 лет 11 (14,0%) пациенток вошли в III группу. Медицинскую и социальную значимость проблемы подчеркивает то, что 51 (64,6%) пациентка была в активном репродуктивном возрасте до 35 лет, 28 (35,4%) - в позднем репродуктивном возрасте, из них 8 (25,5%) в возрасте 41 года и старше. В I группе – 30 (88,3%), во II - 16 (17,0%), в III – 5 (45,0%) женщины активного репродуктивного возраста. Следует отметить, что у женщин позднего репродуктивного возраста в сравнении с женщинами активного репродуктивного возраста, способность к беременности значительно меньше, даже методом экстракорпорального оплодотворения, что связано с ухудшением качества ооцитов [8].   По социальному положению, среди обследуемых, преобладало число служащих 54 (68,4%) (в I группе - 21 (61,7%), во II – 26 (76,4%) и в III – 7 (63,6%)), каждая вторая женщина была с высшим образованием. Особо следует выделить, что 68 (86,1%) женщин курили (по оценке 20 сигарет в день). Длительное курение может вызвать изменения в качестве ооцитов, что приводит к снижению качества эмбриона, в результате уменьшается вероятность наступления беременности [7]. Обращает внимание, что у женщин I группы мужчины были более молодого возраста 28,9±2,1 лет. Во II группе (36,1±3,2 лет) по возрасту не отличался от III (36,4±2,9 лет). Во II группе преобладают мужчины с высшим образованием 21 (61,7%), в III группе каждый второй имеет высшее образование 5 (45,4%), в I только каждый третий 10 (31,2%). Мужчины курили меньше, чем женщины 15 (19,7%). В I группе 4 мужчин (12,1%) курят. Двое (6,0%) регулярно принимают алкоголь. Во II группе 7 мужчин (20,5%) курят, 5 (14,7%) регулярно принимают алкоголь. В III группе 4 мужчин (40,0%) курят, 4 (40,0%) регулярно принимают алкоголь. Следует отметить, что на сегодняшний день нет достоверных фактов, доказывающих, что курение может вызывать мужское бесплодие. Однако есть исследования по изучению отрицательного влияния никотина на качество спермы: снижается активность сперматозоидов, а с увеличением стажа курения снижается и их количество, одновременно увеличивается количество сперматозоидов с нарушенной морфологией, а также никотин влияет на повышение количества лейкоцитов в сперме [8].

Анализ репродуктивного здоровья женщин показал, что у 11 (13,9%) констатирована альгодисменорея, 52 (65,8%) начали половую жизнь в подростковом возрасте до 18 лет (в I группе – 25 (73,5%), во II – 19 (55,9%), в III – 8 (72,7%)). Следует отметить высокую сексуальную активность - 31 (39,2%) женщин имели более двух половых партнеров (в I группе – 12 (48,0%), во II – 16 (47,0%), в III – 3 (27,3%)).  При том, что в зарегистрированном браке были 47 (59,5%) женщин (в I группе – 20 (76,9%), во II – 23 (95,8%), в III – 4 (50,0%)). У каждой третьей женщины в анамнезе были аборты (рис. 1). Каждая седьмая женщина в I группе имела ребенка, тогда как во II – каждая одиннадцатая. Ни одна женщина с бесплодием более 11 лет не имела ребенка. При длительности бесплодия более 10 лет у женщин появляются признаки адаптации к беременности: в виде успехов в профессиональной деятельности или продолжают лечение для того, чтобы «не о чем было жалеть» [3].

 

Рис. 1 Характеристика гендерной функции (%)

 

Среди гинекологических заболеваний лидировали сальпингоофориты (в III группе – 8 (72,2%), в I – 8 (52,9%), во II – 12 (41,3%)), операции на яичниках (в III группе – 5 (45,4%), в I – 3 (16,6%), во II – 3 (10,3%)) и железистая гиперплазия эндометрия (в I группе – 4 (22,2%), во II – 6 (20,7%), в III – 7 (63,6%)). I ранговое место в причинах бесплодия занимал трубно-перитонеальный фактор (в I группе – 17 (50,0%), во II – 19 (55,8%), в III – 6 (54,5%)). II ранговое место занимал эндокринный фактор (в I группе – 12 (35,3%), во II – 11 (32,3%), в III – 4 (36,3%)). III - занимал генитальный эндометриоз (в I группе – 5 (17,4%), во II группе – 4 (11,7%), в III группе – 1 (9,0%)). Следует указать у 12 (15,2%) женщин отметили несколько факторов. Трубно-перитонеальный фактор бесплодия диагностирован при метросальпингографии 34 (43,0%) и лапароскопии – 45 (57,0%). В каждой группе были женщины со сниженным овариальным резервом. Сниженный овариальный резерв при ФСГ более 10 мме/мл диагностирован в III группе – 4 (36,3%), во II – 10 (29,4%), в I – 6 (17,6%); Антимюллеров гормон (АМГ) меньше 1 нг/мл – в III группе – 7 (63,6 %), во II – 18 (52,9 %), в I – 5 (14,7%). Следует отметить, что высокий уровень АМГ более 10 нг/мл диагностирован только в 1-ой группе у 3 (8,8%) женщин. Лечение бесплодия шло по стандартным схемам с использованием аналогов гонадотропин-рилизинг-гормонов, рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона с учетом индивидуального уровня гормонов.

Количество попыток в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) пропорционально зависело от возраста пациенток. По одной попытке программы ЭКО в I группе – 8 (23,5%), во II – 10 (29,4%), в III – 1 (9,0 %); по две попытки программы ЭКО превалирует во II группе – 8 (23,5%), в I группе – 4 (11,7%), в III – 3 (27,2%); по три попытки программы ЭКО прошло в III группе – 2 (18,2%), во II – 4 (11,7%), в I - нет 3-х и более попыток программы ЭКО. Четыре попытки программы ЭКО прошло во II группе – 4 (11,7%), в III – 2 (18,2%).

Тест Спилбергера-Ханина позволяет дифференцировано измерять тревожность как личностное свойство и как состояние, связанное с текущей ситуацией [2]. Личностная тревожность -  это приобретенная поведенческая позиция. Очень высокая тревожность (>46 балов) может быть связана с наличием эмоциональных срывов и психосоматических заболеваний. По данным теста Спилбергера-Ханина у женщин с длительностью бесплодия более 10 лет выявлена очень высокая личностная тревожность и составляет 47,7±6,0 балов. По данным литературы, такие женщины склонны воспринимать угрозу своей самооценке и реагировать выраженным состоянием тревожности [1, 2]. Выявлена умеренная личностная тревожность женщин I и II групп, показатели статистически не отличались. По данным теста Спилбергера-Ханина личностная тревожность проявлялась тревогой за своё будущее, страхом перед отрицательным результатом лечения, сниженным настроением, плаксивостью. Ситуативная тревожность характеризует человека в данный момент времени. Эта тревожность возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию. Ситуативная тревожность во всех исследуемых группах статистически не отличалась. Психологический тест у мужчин в I и II группах выявил высокий уровень личностной тревожности у каждого седьмого мужчины, тогда как в группе с длительностью бесплодия более 11 лет у каждого второго мужчины диагностирован высокий уровень личностной и ситуативной тревожности.  Анализируя функциональное состояние семейной пары по опроснику САН, оказалось, что плохое самочувствие, активность, настроение диагностировано у каждой пятой пациентки независимо от группы исследования, преобладает число женщин с трубным фактором бесплодия. У всех мужчины I и III групп было хорошее самочувствие, активность, настроение. Во II группе у 2 (5,8%) мужчин с мужским фактором бесплодия, выявлено плохое самочувствие, активность, настроение. При определении уровня тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) оказалось, что во всех, исследуемых группах у женщин отсутствуют достоверно выраженные симптомы тревоги и депрессии. Наблюдается некоторое повышение уровня депрессии в зависимости от возраста от 3,8±2,2 до 3,9±1,1 баллов. У мужчин уровни тревоги и депрессии находятся в пределах нормы во всех исследуемых группах. Однако следует отметить, что с длительностью бесплодия уровень тревоги у мужчин увеличивается от 5,1±3,2 до 5,7±0,8 баллов.

Следует отметить, что под качеством жизни понимают оценку физического, психического и социального функционирования пациента, основанную его субъективном восприятии [9]. При оценке качества жизни обращает внимание, что все показатели шкал опросника SF-36 несколько снижены (таб. 1).

Таблица 1

Характеристика качества жизни супружеских пар (M±m)

Показатель теста	I группа		II группа		III группа
	Женщины n=34	Мужчины n=32	Женщины n=34	Мужчины n=34	Женщины n=11	Мужчины n=11
Физический компонент здоровья:	56,5±4,8	55,2±3,5	55,3±4,2	54,3±4,3	54,8±3,2	50,1±3,2
Физическое функционирование (PF)	94,1±1,2	95,7±1,2	91,3±0,8	94,7±2,1	91,8±4,9	92,2±1,5
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP)	92,6±2,6	90,4±2,6	84,5±2,4	91,1±2,6	84,0±6,2	81,8±3,1
Интенсивность боли (BP)	87,8±1,7	88,9±2,7	89,7±3,5	84,6±2,7	84,2±36	82,2±4,8
Общее состояние здоровья (GH)	75,7±1,8	80,5±1,5	74,1±2,0	79,8±1,5	78,8±2,4	77,3±2,3
Психологический компонент здоровья:	50,3±8,7	51,8±2,4	50,1±6,9	51,5±3,7	51,9±3,8	41,8±3,8*
Психическое здоровье (MH)	70,2±2,1	77,0±2,4	70,4±1,9	77,4±1,4	74,5±3,2	65,8±2,7
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE)	84,2±3,5	91,1±3,5	85,8±2,3	89,8±2,3	93,9±4,1	75,7±4,1
Социальное функционирование (SF)	83,8±2,6	85,2±2,2	83,7±1,7	86,7±1,7	78,4±3,1	73,8±3,1
Жизненная активность (VT)	67,3±3,1	74,7±2,7	67,5±1,7	72,0±1,9	69,0±3,1	68,6±3,1

Показатель достоверности между группами: *-  р<0,05

 

При исследовании оценки качества жизни физический компонент здоровья (PH) у женщин I группы составил 56,5±4,8, II – 55,3±4,2, III – 54,8±3,2 баллов. Психологический компонент здоровья соответствовал 50,3±8,7, 50,1±6,9, 51,9±3,8 баллов. Выявлена высокая активность в повседневной жизни у женщин I группы - 92,6±2,6 балла. Показатель общего состояния здоровья у женщин статистически не отличался. Оценивая влияние физического состояния на ролевое функционирование, выявлено снижение активности в повседневной деятельности у мужчин III группы и составляет 81,8±3,1 балла. Показатель общего состояния здоровья у мужчин статистически не отличался. Жизненная активность мужчин снижается в зависимости от длительности бесплодия и соответствует 74,7±2,7, 72,0±1,9, 68,6±3,1 баллам. У мужчин уровень физического компонента здоровья не изменился, в то же время уровень психологического компонента здоровья достоверно снижен (р<0,05) в зависимости от длительности бесплодия.

Заключение. Тревожно-депрессивные состояния чаще встречаются у женщин, особенно при первой и четвертой попытке программы экстракорпорального оплодотворения. Личностная тревожность женщин проявлялась тревогой за своё будущее, страхом перед отрицательным результатом лечения. У женщин с длительностью бесплодия более 10 лет выявлена очень высокая личностная тревожность, таким пациенткам необходимо психологическое сопровождение в программе ЭКО. Особенно, плохое настроение, (57,0%) наблюдались у пациенток в группах с длительностью бесплодия до 5 лет и 5-10 лет. При исследовании оценки качества жизни психологический компонент здоровья значительно снижен при длительном бесплодии у мужчин. Среди них увеличивается количество курящих мужчин и регулярный прием спиртных напитков, что усугубляет качество спермы, а именно уменьшается количество активных сперматозоидов. Длительное бесплодие, а также неудачные попытки ЭКО приводят к психоэмоциональной напряженности, к снижению качества жизни, тем самым снижая наступление беременности.

Рецензенты:

Кузнецова Е.П., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Ижевск;

Дворянский С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Ижевск.