Перитонит является одной из актуальных и до конца не решённых проблем современной абдоминальной хирургии. Летальность при традиционных методах лечения, остаётся высокой: при местном перитоните - 4-6%, диффузном - 18-24%, при разлитом - до 45% [5].  Разработанные и применяемые в клинической практике шкалы оценки тяжести состояния больных распространенным перитонитом не учитывают морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта [7]. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта является первым звеном в цепочке патологических проявлений, развивающихся при разлитом перитоните [7].  В этой ситуации в большинстве случаев у пациентов отмечаются поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки  [3,8]. Подобные повреждения описываются термином – «синдром острого повреждения желудка» (СОПЖ). Данное понятие включается в себя: отек, повреждение целостности слизистой оболочки  желудка и нарушение его опорожнения. M.B. Fennerty отмечает, что подобные повреждения  встречаются у 75% больных, находящихся в критическом состоянии [1,9].

Впервые эрозивно–язвен­ное поражение верхних отделов ЖКТ в послеоперационном периоде описал Th. Billroth в 1867 году, предположив существование причинно–следственной связи между операционной травмой и повреждением слизистой гастродуоденальной зоны. И только в 1936 году G. Selye предложил термин «стресс–язва» для обозначения связи между психосоматическим заболеванием и гастродуоденальной яз­вой. [2]. 

Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ), является полиэтиологическим эрозивно-язвенным повреждением слизистой оболочки желудка и ДПК, развивающийся у больных, находящихся в критическом состоянии [1].  Следует отметить, изменения слизистой, которые обнаруживаются при эндоскопическом исследовании у данных пациентов, включают в себя как хронические гаcтродуодениты, так и эрозивно-язвенные повреждения слизистой (эрозивный гастрит, бульбит;  острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки) [3,4,6].    Опыт показывает, что гастродуоденальные осложнения при перитоните, как стрессе у больных встречаются довольно часто [1,3]. Всё это заставляет рассматривать данную проблему как одну из ключевых вопросов современной хирургии.

Цель исследования: провести оценку эффективности выявления нарушения моторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с перитонитом.

Материал и методы исследования.

С 2012 по 2015 год проводили проспективное исследование на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Нами был обследован 81 пациент, оперированный по поводу распро­страненного перитонита, с развившейся послеоперационной интестиналь­ной недостаточностью. Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие интраоперационно диагностированного распространенного перитонита. Критериями исключения пациентов из исследования стали: стерильный панкреонекроз и ферментативный перитонит,  онкопатология и ВИЧ, мезентериальный артериальный и венозный тромбоз.

Причинами  перитонита,  были следующие заболева­ния: 38 (46,9%) больных с язвенной болезнью, осложненной перфорацией в свободную брюшную полость; острая кишечная непроходимость выстав­лена 20 (24,7%) больным; острый холецисто-панкреатит был отмечен у 12 (14,8%) пациентов; острый гангренозно-перфоративный аппендицит имел место у 8 (9,9%) больных и у 3 (3,7%) пациентов была закрытая травма живота с повреждением кишечника (Табл.1).

Таблица 1.

Структура первичных оперативных вмешательств

Для предупреждения развития осложнений со стороны моторной функции желудочно-кишечного тракта   в раннем послеоперационном периоде при лечении перитонита всем больным выполнялась периферическая электрогастроэнтерография прибором «Гастроскан-ГЭМ». (Рис.1.). 

Который включает в себя усилитель переменного тока с фильтрами, формирующими полосу пропускания частот 0,01-0,25 гц, и диапазоном измерения входных напряжений 10-5000 мкВ, длительно неполяризующиеся электроды, и программу для анализа результатов. В состав прибора входят также усилители и рН-метрические зонды для мониторинга кислотности в верхних отделах ЖКТ. Электрогастроэнтерография проводилась на приборе «Гастроскан-ГЭМ» в одном из режимов: суточная ЭГЭГ – мониторинг электрической активности ЖКТ в течение длительного времени (до 24 часов). Для проведения исследования электроды располагаются на обезжиренных участках кожи на брюшной стенке (Рис. 2.).

Рис. 1 . Аппаратный комплекс «Гастроскан-ГЭМ» для проведения ПЭГЭГ и суточной интрагастральной рН метрии

Рис. 2. Расположение электродов на брюшной стенке при проведении ЭГЭГ (по В.А. Ступину): 1 электрод располагают в зоне антродуоденального водителя ритма, 2 электрод в зоне илеоцекального отдела, 3 электрод слева в пояснично-подвздошной области.

При анализе сигнала, также оцениваются его частотные и амплитудные характеристики. На основании частотных характеристик в основу оценки электрофизиологической активности ЖКТ легла классификация биоэлектриче­ских волн ЖКТ по В.Г. Реброву (1981)  (Табл.2 ).

Таблица 2

Ча                        Частота колебаний электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта

Для анализа сигнала ПЭГЭГ по мощности мы исполь­зуем три относительных показателя:

Р(i)/РS, (%) - относительную электрическую активность каждого отдела ЖКТ, Р(i)/Р(i+1) - отношения   электрической  активности   вышележащего   отдела   к нижележащему  P(i)/P(i+1),

Kritmi - коэффициент рит­мичности,  рассчитывается   как  соотношение   длины   огибающей   спектра  отдела   ЖКТ  к   ширине  спектрального  участка на  оси абсцисс. 

Результаты исследования.

При исследовании отношения мощностей (P(i)/PS), процентного вклада каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, амплитудной характеристики, свидетельствующей о силе сокращений каждого отдела желудочно-кишечного тракта  (ЖКТ). Так Р(i)/PS (%) – относительная электрическая активность каждого отдела ЖКТ, определяется в процентном соотношении вклада отдела ЖКТ в суммарный уровень электрической активности ЖКТ и Kritm (ед) - коэффициент ритмичности представляет собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела, отражает ритмичность сокращений ЖКТ. 

Стоит отметить, что в зависимости от перенесённой операции было выявлено значительное отличие развития пареза желудка и двенадцатиперстной кишки.

При выполнении фиброгастродуоденоскопии синдром острого повреждения желудка (СОПЖ), ввиде острой язвы и эрозии, был выявлен у 38 (47%) больных перитонитом.

   Всем пациентам в ходе обследования выполнялась суточная периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) на тощак и после принятия пищи внутрь на 3-5 сутки после операции  (Табл. 3).

Таблица 3.

Показатели электрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки пациентов при базальном исследовании и пищевой стимуляции

В результате исследования выявлены в течении первых 5 дней  послеоперационного периода продемонстрировали  сочетанные нарушения моторной функции гастодуоденальной зоны – 32 (39,5%). Чувствительность данного метода в сравнении с клиническими проявления составила 97,6+2,4%.

            Всем пациентам выполнили исследование секреторной функции в трех точках: теле, антральном отделе, двенадцатиперстной кишке  (Табл. 4).

Таблица 4.

Показатели уровня кислотности верхних отделов ЖКТ

Таким образом, изучение периферической электрогастроэнтерографии в раннем послеоперационном периоде позволяет оценить наличие и степень пареза гастродуоденальной зоны, что способствует подбору индивидуальной стимулирующей терапии.

Выводы.

Периферическая электрогастроэнтерография очень эффективна при выявлении функциональных предикторов синдрома острого повреждения желудка в раннем послеоперационном периоде у больных, находящихся  в критическом состоянии.

Необходимо рекомендовать как «золотой стандарт» скринингового мониторинга нарушений моторно-эвакуациннной функции верхнего отдела  желудочно-кишечного тракта  у больных в критическом состоянии при выполнении операций по поводу перитонита любой этиологии.

Рецензенты:

Кукош М.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России,  г. Нижний Новгород.

Грошилин В.С., д.м.н., доцент, заведующий  кафедрой хирургических болезней №2  Ростовского государственного университета Минздрава России,  г. Ростов-на-Дону.