Острый панкреатит — одна из важнейших проблем неотложной амбулаторной хирургии, что подтверждается как неуклонным ростом заболеваемости, так и неудовлетворительными результатами лечения [9,8,7,5]. Общая летальность на протяжении ряда лет составляет 4-12%, послеоперационная при панкреонекрозе и его осложнениях колеблется в границах 10-75%, в зависимости от формы заболевания и характера оперативного вмешательства [7,11]. «Пик» летальности при  острых деструктивных панкреатитах приходится на момент развития гнойных осложнений и составляет 70% от общей летальности при этой патологии. [10,13 ]. В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его гнойно-септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков оперативного вмешательства, доступов, видов операций на поджелудочной железе, желчевыводящей системе, способов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости [6,5,12]. Применяемые в последние годы рядом авторов  [4]. Широкие оментобурсостомии позволяют улучшить результаты лечения при деструктивных формах панкреатита, однако и  они не лишены ряда недостатков [1,2].

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных осложненным инфицированным панкреонекрозом путем совершенствования операционных доступов и способов дренирования.

Материал и методы исследования

С 1993 в хирургических отделениях БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР»  г. Ижевска находились на лечении 4072 больных острым панкреатитом, из них  оперированы в разные сроки, в том числе по поводу инфицированного панкреонекроза, некроза парапанкреатической клетчатки и флегмоны забрюшинного пространства 153. В группу сравнения вошли 44 больных, которым проведены традиционные оперативные вмешательства. Средний возраст больных составил 46,77±14,52 лет. Старше 60 лет – 18 пациентов (40,90%). Мужчин было 34 (77,27%), женщин – 10 (22,72%). В комплекс лечения других 109 пациентов (основная группа) были включены оригинальные методики дренирующих операций. Средний возраст больных составил 49,09±15,45 лет. Старше 60 лет – 35 пациентов (32,11%). Мужчин было 68 (62,38%), женщин – 41 (37,62%).

С целью в минимальные сроки установить диагноз и выбрать оптимальное время и объем оперативного вмешательств выполняли срочную эндоскопию, эхографию, рентгенологические и специальные методы исследования. Согласно клинических и лабораторных данных по степени тяжести все больных были разбиты на три группы: средней тяжести — 21 (13,72%); тяжелой — 90 (58,82%); крайне тяжеленной — 42 (27,45%). Независимо от данных лабораторных исследований, формы некроза состояние больных с некрозом парапанкреатической, забрюшинной клетчаток и разлитым ферментативным перитонитом оценивали как тяжелое либо крайне тяжелое. Больные группы сравнения и основной группы по полу, возрасту, тяжести состояния, форме панкреонекроза и распространенности — были сопоставимы. Таб. №1.

Предоперационная подготовка больных с тяжелыми нарушениями гомеостаза проводилась при участии анестезиолога-реаниматолога. Консервативная терапия обязательно включала базисный лечебный комплекс (голод, введение зонда в желудок, местная гипотермия, спазмолитики, инфузионная терапия с форсированным диурезом, антисекреторные и антиферментные препараты) и дополнялась этиопатогенетическим и специализированным лечебным комплексом.  После сбора, проверки, группировки и сводки материала проведена его статистическая обработка с использованием компьютерной программы STATISTICA 6.0. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±m). Оценка достоверности различий показателей и средних проводилась с использованием как параметрических (критерий Стьюдента t), так и непараметрических критериев. Пороговый уровень статистической значимости ρ принят <0.05.

Таблица  1

Сравнительная характеристика групп больных инфицированным панкреонекрозом

Различия  между группой сравнения и  основной группой достоверны при р<0.05,  или не достоверны при p>0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты лечения больных в группе сравнения были неудовлетворительные — умерли 10 пациентов (22,72%). У больных с ограниченностью процесса только в железе летальных исходы были при геморрагический форме - 2 (22.22%) и смешенный - 2 (33.33%). При осложнении  панкреатита некрозом парапанкреатической клетчатки из 12 пациентов умерли 4 (33.33%), причем смерти были при всех формах некроза железы: жировой — 14.28%, геморрагический — 50%, смешанный — 100%. Наибольшая летальность — 66.67% наблюдалась у больных с распространением некроза по всей забрюшинной клетчатке, причем при геморрагической форме — 100%. Ретроспективный анализ показал, что общепринятая терапия с применением традиционных оперативных вмешательств не препятствовала генерализации гнойной инфекции при поражении парапанкреатической и забрюшинной клетчаток, что в 52,29% от всех вмешательств в группе сравнения явилось показанием к экстренной операции.

С 1993 года в клинике общей хирургии ГБОУ ВПО ИГМА у больных с инфицированным  панкреонекрозом выполняется оперативные вмешательства, предусматривающие мобилизацию поджелудочной железы из забрюшинного пространства, дренирование желчевыводящих путей, локальную гипотермию, открытую расширенную оментобурсопанкреатостомию (рац. предл. № 701 от 2.02.2001) с регулярными последующими плановыми панкреосеквестрэктомиями и санациями полости малой сальниковой сумки, дренирование отделов ретропанкреатической клетчатки модифицированным дренажем (рац. предл. № 601 от 2.02.2001) с применением инструмента собственной конструкции (рац. предл. № 301 от 2.02.2001).

При сравнении результатов лечения в основной группе и группе сравнения установлено, что предложенные нами методики в комплексе с консервативной общепринятой терапией способствовали  более раннему восстановлению или нормализации жизненноважных функций организма. Различным оказалось влияние собственных методик и общепринятой терапии при инфицированном панкреонекрозе, с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства на показатели эндотоксикоза в группах. Рисунок №1,2,3,4. При сопоставлении динамики ЛИИ в группах, установлено, что исходные показатели в основной группе и группе сравнения не имели достоверных (p>0,05) отличий.  Снижение показателей (p<0,05) ЛИИ с приходом их к норме наблюдалось на 14-е сутки только в исследуемой группе.  МСМ в группах были исходно высокие, не отличались и превышали верхнюю границу нормы в 4-5 раз. В исследуемой группе МСМ постепенно достоверно (p<0,05), t.d =2.07 снижались уже к 3-м и 5-м суткам, постепенно приближались к верхней границе нормы и были ниже, чем в группе сравнения на момент выписки.  При анализе ГПИ установлено, что в исследуемой группе на 5-е, 7-е сутки наблюдалось резкое снижение его с нормализацией к 14-м суткам. В группе сравнения наблюдалось медленное снижение ГПИ с 5-х суток, который оставался выше нормы к 14-м суткам. Наиболее высокие исходные цифры билирубина были в основной группе (34,14 + 6,08), что было достоверно выше (t,d – 2,7; p<0,01), чем в группе сравнения.  На 5-е сутки билирубин приходил к норме и оставался таковым до выписки. 

Нами проведен мониторинг высеваемости микроорганизмов из брюшной полости в группах в сроки с момента операции до 2-х недель. При посеве на бактериальные среды содержимого из брюшной полости на момент первой операции отсутствие роста микрофлоры, отмечено у 11,36% больных в группе сравнения, у 10,09% - основной группы. Наиболее часто в группе сравнения и основной группе высевались штаммы кишечной палочки - 43,1%  (t.d – 5,457; p<0,01) и 26,6% (t,d – 3,712; p<0,01) соответственно. Высеваемая микрофлора из операционной раны на момент первой операции не отличалась в основной группе и группе сравнения. Во всех группах проводилась противомикробная терапия с учетом чувствительности к высеваемым микроорганизмам. При этом в группах в течение 2-х недель в группах менялся не только микробный пейзаж, но и частота обнаружения микроорганизмов. Так наиболее часто высеваемое сочетание микроорганизмов  St. Aureus + Enterococcus прекращали высеваться в группах к концу первой недели (4е - 5е сутки) и в последующие сроки, а E. Coli + Enterococcus на 8е – 14е сутки. Не выявлено достоверных отличий в динамике высеваемости других микроорганизмов в группах в сроки с конца 1-й и на протяжении 2-й недели.