Острый панкреатит - одна из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии, что подтверждается как неуклонным ростом заболеваемости, так и неудовлетворительными результатами лечения.

«Пик» летальности при  острых деструктивных панкреатитах приходится на момент развития гнойных осложнений и составляет 70% от общей летальности при этой патологии. [5,7].

        В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его гнойно-септических осложнений имеются различия. Они касаются оптимальных сроков оперативного вмешательства, доступов, видов операций на поджелудочной железе, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости [2,4,3,6,8].

       Увеличение количества больных с рецидивирующим панкреатитом, появление таких форм заболевания, как  рецидивирующий гнойный панкреонекроз («персистирующий ОП» по определению Е. Bradley (1999 г.) или «хронический гнойный панкреатит» термин Н.Н. Артемьевой и П.Н. Напалкова (1982г.) можно было бы отнести к поздним постнекротическим осложнениям согласно классификации В.К. Гостищева [1]., однако, развитие их в сроки через год и более  требует углубленного изучения особенностей, клиники, диагностики, оперативного лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с ПН и хроническим РГПН, путем их своевременного выявления, совершенствования операционных доступов и способов дренирования.

Материал и методы исследования  

С 1993 г. в хирургических отделениях БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР»  г. Ижевска находились на лечении 4072 больных с острым панкреатитом, из них  оперированы в разные сроки, в том числе по поводу инфицированного панкреонекроза (ИПН), некроза парапанкреатической клетчатки и флегмоны забрюшинного пространства, 209.

 В работе использована клинико-морфологическая классификация острого панкреатита принятая на международной конференции  в Атланте (1992 г.) и адаптированная на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.). Согласно данной классификации с учетом форм и распространенности процесса по забрюшинной клетчатке оперированные больные с  ИПН распределились следующим образом.Таблица № 1

Таблица № 1

Распределение  оперированных больных с учетом форм и распространенности процесса по забрюшинной клетчатке.

В основную группу вошли 109  больных, оперированных по собственным методикам, включающим открытую расширенную оментобурсопанкреатостомию (ОРОБПС), с последующими регулярными плановыми панкреосеквестрэктомиями и санациями полости МСС, дренированием отделов ретропанкреатической клетчатки.Другие  44 пациента, которым были выполнены стандартные оперативные вмешательства, составили группу сравнения.

 В отдельную группу выделены 56 пациентов с рецидивным гнойным панкреонекрозом (РГПН), которым ранее выполнялись операции по поводу острого панкреонекроза и его осложнений. У больных этой группы, несмотря на проведенное оперативное вмешательство с последующей выпиской из стационара в сроки от 1 года до 15 лет наступал рецидив ИПН. В данной группе  больных с РГПН применена собственная методика вмешательства « способ хирургического лечения рецидивирующего гнойного панкреатита». Патент на изобретение №2531921 от 02 сентября 2014т.  Приоритет от 08.05.2013г.

Оценку тяжести больных и динамику их состояния проводили по общеклиническим данным, данным биохимического исследования крови, показателям тяжести интоксикации. С целью в минимальные сроки установить диагноз и выбрать оптимальное время и объем оперативного вмешательства по показаниям выполняли срочную эндоскопию, эхографию, рентгенологические и специальные методы исследования.Интраоперационные методы исследования включали ревизию  брюшной полости, малой сальниковой сумки, поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Бактериальные посевы  из малой сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости проводили на момент первой операции и при последующих санациях. Морфологическое исследование срезов тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки проводили окраской гематоксилином и эозином, с последующим изучением на микроскопе biolamlomo.

Предоперационная подготовка больных с тяжелыми нарушениями гомеостаза проводилась при участии анестезиолога-реаниматолога. Консервативная терапия обязательно включала базисный лечебный комплекс (голод, введение зонда в желудок, местная гипотермия, спазмолитики, инфузионная терапия с форсированным диурезом, антисекреторные и антиферментные препараты) и дополнялась этиопатогенетическим и специализированным лечебным комплексом.После сбора, проверки, группировки и сводки материала проведена его статистическая обработка с использованием компьютерной программы STATISTICA 6.0. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±m). Оценка достоверности различий показателей и средних проводилась с использованием как параметрических (критерий Стьюдента t), так и непараметрических критериев. Пороговый уровень статистической значимости ρ принят <0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ показал, что в группе сравнения  общепринятая терапия у  больных с применением традиционных оперативных вмешательств не препятствовала  генерализации гнойной инфекции при поражении парапанкреатической и забрюшинной клетчаток. Всего проведено  109 релапаротомий у  22 больных, причем 40 релапаротомий по причине неадекватного дренирования и прогрессирования процесса. Лучший результат получен в группе сравнения только при процессе ограниченном поджелудочной железой. При анализе причин летальных исходов установлено, что причиной смерти (10 больных - 22.74%) в группе сравнения явилось прогрессирование перитонита, воспалительного процесса в железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатках.

С 1993 г. в клинике общей хирургии ГБОУ ВПО ИГМА у больных с инфицированным панкреонекрозом, с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства выполняются оперативные вмешательства (109 больных - основная группа), предусматривающиепариетальную деперитонизацию, мобилизацию поджелудочной железы из забрюшинного пространства, дренирование желчевыводящих путей, ОРОБПС с регулярными последующими плановыми панкреосеквестрэктомиями и санациями полости малой сальниковой сумки, дренирование отделов ретропанкреатической клетчатки.

Учитывая, что в отечественной и зарубежной литературе есть лишь единичные сообщения о случаях лечения больных с РГПН, в данной работе проводится анализ с учетом особенностей клиники, диагностики и лечения данного заболевания в сопоставлении с исследуемой группой и группой сравнения.Таб №2.

 Средний возраст больных с РГПН составил 44,625±14,86 лет и  не носил достоверных отличий от больных с первичным ИПН. Соотношение мужчин и женщин 2,08: 1,0. Не достоверно, но процент  мужчин с РГПН был ниже, чем среди больных с ПИПН.

Среди этиологических факторов, приведших к РГПН на первом месте было нарушение диеты (46,42 %), что более чем два раза чаше, чем у больных с ПИПН злоупотребление алкоголем отмечали только (5,36%) РГПН, что в пять раз реже чем алкоголизм среди больных с первичным ИПН. ЖКБ в группе  с РГПН отмечена у 3 (5,36%) больных, что в три раза реже, чем среди больных с ПИПН. По-видимому, последнее обстоятельство связано с холецистэктомией  при первой операции. Травма в анамнезе как причина РГПН выявлена у 3 (5,36%)больных, что совпадает с данными при  ПИПН.Сопутствующие заболевания выявлены у 49 (87,50%),  больных в группе с РГПН что в 1,5 раза больше,  чем в основной группе  и группе сравнения. Чаще всего встречались: диффузные поражения печени, язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь,  сахарный диабет  и др.

Включение в комплекс лечения больных с острым деструктивным панкреатитом и РГПН собственных методик позволило в более ранние сроки нормализовать показатели пульса, частоты дыхательных движений и температуры по сравнению с группой сравнения. Такая динамика показателей  в сравнении с исследуемой группой и группой сравнения могла свидетельствовать о меньшей тяжести больных с РГПН, ограниченности воспалительного очага и адекватном его дренировании. Анализ показателей, характеризующих функцию органов детоксикации и токсичность крови, свидетельствует, что они были исходно высокими во всех группах.

 Различным оказалось влияние собственных методик и общепринятой терапии при инфицированном панкреонекрозе, с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства на показатели эндотоксикоза в группах. При сопоставлении динамики ЛИИ в группах, установлено, что исходные показатели в основной группе и группе сравнения не имели достоверных (p>0,05) отличий.  Снижение показателей (p<0,05) ЛИИ с приходом их к норме наблюдалось на 14-е сутки только в исследуемой группе и группе с РГПН. МСМ во всех группах были исходно высокие, не отличались и превышали верхнюю границу нормы в 4-5 раз. В исследуемой группе и у больных  с РГПН МСМ постепенно достоверно (p<0,05) снижались уже к 3-м и 5-м суткам, постепенно приближались к верхней границе нормы и были ниже, чем в группе сравнения на момент выписки.  При анализе ГПИ установлено, что в исследуемой группе на 5-е, 7-е сутки наблюдалось резкое снижение его с нормализацией к 14-м суткам. В группе сравнения наблюдалось медленное снижение ГПИ с 5-х суток, который оставался выше нормы к 14-м суткам.

Наиболее высокие исходные цифры билирубина были в группе с РГПН (36,045±6,79), что было достоверно выше (t,d - 2,143; p<0,05), чем в группе сравнения. На 5-е сутки билирубин приходил к норме и оставался таковым до выписки.  Количество лейкоцитов на момент операции во всех группах превышало норму в 1,5 раза. Однако, снижение лейкоцитоза (p<0,05) в группе с РГПН наблюдалось уже к 5-м суткам.

Нами проведен мониторинг высеваемости микроорганизмов из брюшной полости в группах в сроки с момента операции до 2-х недель. На момент первой операции при посеве на бактериальные среды содержимого из брюшной полости, отсутствие роста микрофлоры отмечено у 11,36% больных в группе сравнения, у 10,09% - основной группы и у 17,86% больных с РГПН (р>0,05). Наиболее часто в группе сравнения и основной группе высевались штаммы кишечной палочки - 43,1%  и 26,6% соответственно. В группе больных с РГПН чаще высевался  St.Aureus + Enterococcus - 26,78%. Отличие насилия достоверный характер как к группе сравнения  так и к основной группе. Достоверно чаще в группе с РГПН к группе сравнения  и основной группе высевались  E. Coli + Enterococcus - 25%

Таким образом, высеваемая микрофлора из операционной раны на момент первой операции не отличалась в основной группе и группе сравнения, и была достоверно отличной в группе больных с РГПН.  Наибольшая чувствительность микроорганизмов в группе сравнения и исследуемой отмечена к цефалоспоринам и аминогликозидам, менее выраженная - к полусинтетическим пенициллинам. В группе с РГПН наибольшая чувствительность отмечена по отношению к пенициллину и ампициллину.

Осуществлен мониторинг инфицированности брюшной полости в течение 2-х недель с момента 1-й операции. Принципиальным, на наш взгляд, является следующее. На 8-14 сутки микроорганизмы из брюшной полости в группе сравнения высевались  в 11,34% случаев, а в основной в 4,58% (р>0,05). В группе больных с РГПН к концу 2 недели микроорганизмы высевались у 16 (19,64%), что достоверно выше,чем в группах сравнения и основной. Если учесть, что на момент первой операции отсутствие роста микроорганизмов  при посеве из брюшной полости наблюдалось в группе сравнения в 11,36%,  к концу первой недели в 4,54%, а в основной  соответственно в 10,09%, и 40,37% (р<0,01),  можно сделать заключение, что оперативные вмешательства в основной группе способствовали в более ранние сроки очищению раны по сравнению с группой сравнения. Отсутствие роста в группе больных с РГПН к концу 1-ой недели у 12 больных (21,42%) и еще у 8 больных (14,28%) к концу 2-ой недели свидетельствовало с одной стороны об эффективности вмешательства, но с другой стороны о стойкости микроорганизмов к проводимой (антибактериальной) терапии в этой группе больных.

   Оперативный доступ при  хирургическом вмешательстве определяется точностью дооперационного топического диагноза. Исходя из вышеизложенного нами, проведено изучение тканевого ограничительного барьера в забрюшинной клетчатке при РГПН. Патогистологическое исследование тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки,  проведенное у 19 больных в группах показало. Изменения тканей поджелудочной железы во всех группах (ПИПН и РГПН) были идентичны: в препарате частицы лейкоцитарно-некротического детрита. Сплошь некроз, лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. При  исследовании ткани парапанкреатической клетчатки у 9 больных с РГПН  в препарате у 6 обнаружена грануляционная ткань с признаками рецидивирующего воспаления. Нейтрофильная инфильтрация значительно преобладает над лимфоцитарной.    Макроскопическая картина во времия операции у больных с РГПН также свидетельствовала о наличии тканевого ограничительного барьера. Это вырожалось в разной степени спаечным процессом.Наличие ограничительного барьера в ранние сроки в группе с РГПН у 66, 67%  позволило применять в данной группе собственную методику дренирования (патент №2531921)

       При сравнении результатов лечения в группах установлено следующее. Послеоперационная летальность была на 13,55% ниже в основной группе и составила 9,17% против 22,72% в группе сравнения (t,d - 2,274; p<0,05). Однако самая низкая летальность (5,36%) была в группе больных с РГПН, причем она была достоверно ниже, чем в группе сравнения  (t,d - 2,626; p<0,05). Последнее обстоятельство свидетельствует как о более легком течении больных с РГПН, так и об адекватном дренировании у них.

Летальность в сравниваемых группах без учета распространенности некроза при жировом панкреонекрозе была выше в группе сравнения, однако не носила достоверных отличий (p>0,05). В группе с РГПН летальных исходов не было, что также может свидетельствовать о более легком течении процесса и адекватном дренировании. При геморрагической форме в исследуемой группе летальность была достоверно ниже (t,d - 3,951; p<0,01),  чем в группе сравнения на 26,36%. Все случаи летальных исходов в группе РГПН наблюдались при геморрагической форме (30%). Данные результаты свидетельствуют как о тяжести состояния больных так и о эффективности методики ОРОБПС. При смешанной форме  летальность была на 27,16% выше в группе сравнения, чем в основной группе р>0,05. В группе больных с РГПН летальных исходов со смешанной формой не было.     

При локализации процесса только в поджелудочной железе у больных с жировым, геморрагическим и смешанным некрозом, летальные исходы были только в группе сравнения. При осложнении панкреатита некрозом парапанкреатической клетчатки летальность в основной группе была на 29,25% достоверно ниже (p<0,05), чем в группе сравнения. Летальность в группе с  РГПН (4,16%) не отличалась от летальности в основной группе. Результаты, полученные в данных группах больных также свидетельствуют об эффективности методики ОРОБПС.

Среди самых тяжелых больных с распространением процесса на парапанкреатическую и забрюшинную клетчатки, собственные  методики, в частности ОРОБПС с применением вариантов дренирования, в том числе и через поясничную область, дали наиболее хорошие результаты: достигнуто достоверное снижение летальности с 66,67% в группе сравнения, до 20,51% (p<0,05) в основной группе. При геморрагическом панкреонекрозе она снизилась на 80%. Таким образом, лучшие результаты лечения получены в группе РГПН, несколько худшие в исследуемой группе и неудовлетворительные в группе сравнения.

Общее количество релапаротомий в группе сравнения 109, в основной группе - 132, в группе с РГПН - 27. На каждого больного в группе сравнения приходилось в среднем 2,5 повторные операции, в основной группе 1,2 операции, т.е. в 2 раза меньше. В группе больных с РГПН повторные вмешательства были у 48,22%, т.е. меньше, чем у половины, что достоверно реже к группе сравнения и основной группе. Количество плановых санаций брюшной полости в группе сравнения равно 52, в основной - 74, в группе с РГПН - 18. Количество плановых санаций брюшной полости на одного больного в группе сравнения в 2 раза превышало количество санаций в основной группе. В группе с РГПН плановые санации требовались в 3,68 раза реже, чем в группе сравнения и в 2,11 раза реже, чем в основной группе. Количество экстренных релапаротомий по причине гнойных осложнений со стороны брюшной полости в основной группе на одного больного в 2,43 раза меньше, чем в группе сравнения. В группе  с РГПН экстренных релапаротомий в 8,05 раз меньше, чем в группе сравнения, и в 3,30 раз меньше, чем в основной группе. В основной группе и группе больных с РГПН среди осложнений отсутствовали  свищи ЖКТ, которые наблюдались в группе сравнения в 6 случаях. Высокая степень достоверности (p<0,01), показателей между группами по количеству повторных вмешательств и их причинам свидетельствуют о правильности и необходимости применения собственных методик.

Отдаленные результаты изучены у 107 (51,19%) больных всех групп из 186 выписанных (57,53%), в сроки от 1-го до 9 лет. Из них удовлетворительно чувствуют себя 65 пациентов (60,74%). По группам удовлетворительно чувствуют себя: группа сравнения - 11(60,0%) из 18 (40%) обследованных.  Основная - 42 (71,19%) из 59 (54,13%) обследованных. Группа с РГПН - 12 (40,0%) из 30 (56,60%) обследованных. Боли в животе достоверно чаще встречаются в группе с РГПН 18 (60,0%).  В разные сроки оперированы в плановом порядке по поводу грыж передней брюшной стенки 10 человек, причем 8 - после ОРОБПС (4 - основная группа, 4 - РГПН). Изучение результатов лечения позволяет сделать заключение, что ОРОБПС не влияет на качество жизни больных  в разные сроки после операции, если больные, при появлении первых симптомов послеоперационной грыжи обращались за хирургической помощью.

         Анализ результатов лечения в группе сравнения, основной группе и группе с РГПН с учетом жалоб больных, объективных данных, биохимических исследований, показателей токсичности крови, результатов специальных методов исследования, анализа осложнений в послеоперационном периоде, причин летальных исходов и изучение отдаленных результатов свидетельствует об особенностях клиники, диагностики, оперативного лечения и ведении в послеоперационном периоде у больных с РГПН и эффективности собственных методик в лечении больных при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства.

Применение собственных методик позволило снизить в основной группе, по отношению к группе сравнения, послеоперационные осложнения в 2,34раза  послеоперационную летальность - с 22,72% до 9.17%, причем среди самых тяжелых больных с поражением парапанкреатической и забрюшинной клетчаток с 66,67% до 20,51% (р<0,05). В группе больных с РГПН летальность 5,36%, что достоверно ниже, чем в группе сравнения.

Выводы:

1.                  При поступлении в хирургическое отделение больных с диагнозом острый панкреатит, в разные сроки по поводу гнойного панкреонекроза и его осложнений оперируется 5,13% пациентов, причем 1,38% из них по поводу рецидивного гнойного панкреатита.

2.                  Хронический рецидивирующий гнойный панкреатит в сроки от 1 года до 15 лет встречается в 26,79 %  случаев  после перенесенного  первичного  гнойного панкреонекроза и имеет особенности анамнеза клиники,  что необходимо учитывать  при диагностике и лечении данного заболевания. Больным с хроническим рецидивирующим гнойным панкреатитом и его осложнениями показано применение способа хирургического лечения рецидивирующего гнойного панкреатита.

3.                  Учет особенностей клиники, диагностики хронического рецидивирующего гнойного панкреатита и его осложнений,  применение  в комплексном лечении собственного способа позволило получить летальность 5,36%, что достоверно ниже, чем в группе сравнения  (p<0,05).

Использование в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом, некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства  открытой расширенной оментопанкреатобурсостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчаток позволило снизить в основной группе, по отношению к группе сравнения послеоперационную летальность с 22,72% до 9,17 %, причем среди самых тяжелых больных с поражением парапанкреатической и забрюшинной клетчаток с 66,67 %  до  20,51 % (р<0,05) соответственно.

Рецензенты:

Капустин Б.Б., д.м.н, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии (ИГМА). г. Ижевск;

Ситников В.А., д.м.н, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО  Ижевской государственной медицинской академии (ИГМА). г. Ижевск.