Ежегодно в мире, по данным ВОЗ, от 250 000 до 500 000 человек получают повреждение спинного мозга. По данным М. А. Леонтьева, за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз [4]. Свыше половины больных со спинальной травмой выживают, но большинство до 80 % из них имеют I и II группу инвалидности [1, 6].

Эффективное восстановление навыков ходьбы определяет применение таких методик, как роботизированная механотерапия и транскраниальная магнитостимуляция, которые способствуют улучшению работы мышечных структур нижних конечностей по принципу обратной связи с одновременной активацией проводящих путей корковых двигательных центров [4]. Комплексная терапия позволяет за счёт различных механизмов воздействия повысить эффективность реабилитации, подготовить пациента к индуцированной ходьбе, снизить риск возможных осложнений [2].

Материал и методы

В реабилитационном отделении Новосибирского НИИТО было обследовано и пролечено 118 пациентов 18–60 лет (средний возраст 36±1,2 года) с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы на шейном уровне (T91.3 по классификации МКБ-10), из них 82 % – мужчин (97 чел.) и 18 % – женщин (21 чел.). Все пациенты имели уровень дефицита ASIA «С» (двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже уровня поражения имеют силу менее 3 баллов) или ASIA «D» (не менее половины ключевых мышц ниже уровня поражения имеют силу 3 балла и более) при давности травмы 3–12 месяцев (в среднем 8,7±1,4 мес.). При обследовании у всех больных в верхних конечностях выявлялся вялый тетрапарез, в нижних конечностях – спастический, у 70,3 % – ниже уровня поражения определялись чувствительные нарушения в виде гипестезии по проводниковому типу, у 94,1 % – гипотрофия мышц верхних, у 13,6 % – нижних конечностей, у 79,7 % – нарушения функций тазовых органов.

Критериями исключения из исследования явились грубые деформации позвоночника, нижняя параплегия или парапарез менее 3,0 балов, острый и промежуточный период травмы, масса тела более 120 кг, рост более 200 см.

Методом случайной выборки пациенты были разделены на 4 группы: 1-я (33 чел.) – получала стандартный (базовый) курс лечения, включавший нейрометаболическую терапию (антиоксиданты, ноотропы, ингибиторы холинэстеразы, витамины группы «В»), индивидуальные занятия ЛФК с инструктором, механотерапию (велотренажёр, «Баланс-тренер», степпер), массаж, физиотерапию (электроимпульсная и магнитная терапия, и электрофорез, импульсная баротерапия). Во 2-й группе (27 чел.) – базовый курс лечения дополнялся кинезиотерапией на роботизированном комплексе «Lokomat» («HOCOMA AG», Швейцария); в 3-й (30 чел.) – стандартная терапия была оптимизирована транскраниальной магнитной стимуляцией (ТКМС) от аппарата MagPro 30 (Дания), а в 4-й (28 чел.) – базовый курс лечения был дополнен транскраниальной магнитостимуляцией и тренировками на аппарате «Локомат».

Курс восстановительного лечения составлял четыре недели, при этом тренировки на аппарате «Локомат» проводились ежедневно, начиная с 10–15 с последующим увеличением времени до 60 минут, скорость ходьбы подбиралась индивидуально и варьировала в течение тренировки (1,0–1,5 км/ч). Сила работы аппарата (по умолчанию исходно составляла 100 %) каждые 2–3 процедуры снижалась на 10 %. Для усиления эффекта тренировок пациенты с силой в верхних конечностях более 3,0 баллов использовали гантели весом 0,5–2,0 кг.

Частотный режим ТКМС подбирался индивидуально: при наличии у пациента повышенного мышечного тонуса использовался расслабляющий режим (менее 5 Гц), при вялом тонусе – стимулирующий (более 5 Гц). Курс лечения составлял 15 дней, время одной процедуры варьировало от 15 до 40 минут.

Обследование включало в себя: общий осмотр, изучение соматического, травматолого-ортопедического, неврологического статуса с оценкой по шкале ASIA, глобальную поверхностную стимуляционную электронейромиографию и определение вызванных потенциалов с использованием аппарата «Neuropack-2». Уровень качества жизни оценивался по ноттингемскому профилю здоровья.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica, version 10, применялись точный метод Фишера, парный тест Уилксона. Достоверность различий оценивалась согласно доверительной вероятности p<0,05.

Результаты и обсуждение

При оценке неврологического дефицита установлено следующее (таблица 1): после завершения курса лечения наиболее выраженные изменения наблюдалась в 4-й группе, где количество пациентов категории ASIA «D» увеличилось на 15 %, а число лиц без неврологического дефицита (ASIA «Е») – на 17,9 %, что сохранялось при осмотре через 12 месяцев.

Таблица 1

Оценка неврологического дефицита у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы по шкале ASIA в динамике лечения

При оценке двигательной активности оказалось, что если изначально все пациенты передвигались с использованием вспомогательных средств, то по окончании курса реабилитации ситуация изменилась (таблица 2). Так, значительно уменьшилось количество пациентов, нуждающихся при ходьбе в использовании ходунков, наиболее значительно в 4-й группе – на 50 % (p=0,0002), в 1-й группе – на 24,3 % (p=0,04), во 2-й группе – на 40,8 % (p=0,02), в 3-й группе – на 36,7 % (p=0,004). Количество тех, кто смог передвигаться самостоятельно, составило: в 1-й группе – 6,1 % (p=0,25), во 2-й – 14,8 % (p=0,06), в 3-й – 13,3 % (p=0,06), в 4-й – 25 % (p=0,005).

Таблица 2

Нуждаемость пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы во вспомогательных средствах при ходьбе в динамике лечения

Таким образом, наибольшее количество пациентов, передвигающихся без помощи вспомогательных средств после курса реабилитации, было зафиксировано в 4-й группе.

Проведение электронейромиографии (ЭНМГ) позволило установить следующее (рисунок 1): если исходно скорость проведения импульса была снижена у 23,7 % всех обследованных, то после лечения у пациентов в 1-й группе отмечался прирост значений на 2,6 % по нижним конечностям (p=0,004), во 2-й группе больных аналогичные изменения составили 5,2 % (p<0,001), в 3-й – скорость импульсации возросла на 4,7 % (p<0,001), в 4-й – на 12,6 % (p<0,001).

При обследовании спустя 12 месяцев после лечения были зафиксированы следующие изменения (рисунок 2): у больных в 1-й группе сохранялось ускорение проводимости только на 0,5 % (p=0,002), тогда как во 2-й – на 2 % (p=0,0002), в 3-й – на 2 % (p<0,001), в 4-й – на 7,6 % (p<0,001).

Рис. 1. Динамика показателей скорости проведения нервного импульса по результатам электронейромиографии у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы после четырёхнедельного курса реабилитации

Примечание: *

Рис. 2. Динамика показателей скорости проведения нервного импульса по результатам ЭНМГ у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы спустя 12 месяцев после курса реабилитации

Примечание: *

Скорость сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) на стимуляцию верхних конечностей была исходно снижена у всех пациентов, тогда как через 12 месяцев в 1-й группе время задержки уменьшилось на 6 % (p<0,01), во 2-й – на 5 % (p<0,001), в 3-й – на 3,8 % (p<0,001), в 4-й – на 10,6 %, (p<0,001) (рисунок 3).

Рис. 3. Динамика соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы спустя 12 месяцев после курса реабилитации

Примечание: *

Показатели качества жизни по ноттингемскому профилю здоровья указывали на то, что у больных в 1-й группе количество пациентов с удовлетворительным качеством жизни через 12 месяцев от начала лечения увеличилось на 6,1 % (p=0,36), во 2-й – на 11,2 % (p=0,23), в 3-й – на 3,3 % (p=0,07), а в 4-й – на 14,3 % (p=0,035) (рисунок 4).

Рис. 4. Показатели качества жизни у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы через 12 месяцев после курса реабилитации по ноттингемскому профилю здоровья

Примечание: *

Таким образом, применение транскраниальной магнитостимуляции и роботизированной механотерапии способствуют значительному улучшению качества жизни пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Выводы

1. Включение в комплекс лечения пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы транскраниальной магнитостимуляцией и тренировок на аппарате «Локомат» оказывает достоверно лучший и более стойкий эффект, чем в группе, получающей базовый комплекс реабилитации.

2. Оптимизация лечения пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы транскраниальной магнитостимуляцией и тренировок на аппарате «Локомат» способствует уменьшению неврологического дефицита, уменьшению потребности во вспомогательных средствах при ходьбе, при этом большее влияние оказывает комплексное применение аппарата «Локомат» и транскраниальной магнитостимуляции.

3. У пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы оптимизация реабилитационного комплекса транскраниальной магнитостимуляцией и тренировками на аппарате «Локомат» значимо (на 14,3 %) улучшает качество жизни по сравнению с использованием общепринятых методик.