Цирроз печени (ЦП) до настоящего времени является одним из самых тяжелых заболеваний органов пищеварения, что связано с широкой распространенностью основных этиологических факторов в виде персистирования гепатотропных вирусов, сочетающихся с ростом потребления алкоголя, а также развитием тяжелых осложнений, высокой частотой инвалидизации и уровнем смертности данной категории больных. На сегодняшний день цирроз печени как причина смерти занимает 10-е место и входит в 6 основных причин у лиц наиболее трудоспособного возраста 35–55 лет. Осложнения цирроза печени являются наиболее частой причиной смерти у больных гастроэнтерологического профиля, составляя не менее 40 % от общего числа пациентов [5, 7]. Терапевтическое лечение ЦП незначительно улучшает отдаленный прогноз, в связи с чем актуальным является углубленное изучение звеньев патогенеза ЦП, воздействие на которые может улучшить результаты терапии и прогноз больных.

Прогрессирующее повреждение печени и развитие внепеченочных осложнений у больных ЦП неразрывно связаны с иммунными механизмами и хроническим воспалительным процессом [9, 10]. В последние годы большое внимание уделяется изучению роли цитокинов в механизмах развития иммунно-воспалительных и фиброгенных процессов при хронических заболеваниях печени. Есть данные об активации цитокинового каскада при ЦП. По данным одних авторов прогрессия фиброза сопряжена с активацией гуморального звена иммунной системы, а количественные соотношения и степень взаимосвязи между цитокинами определяют тяжесть течения ЦП, хотя результаты не всегда однозначны [1, 2, 3, 4, 8]. В других работах приводятся данные об истощении иммунных механизмов, в частности при вирус-ассоциированном ЦП [6].

Учитывая разнородность данных в литературе, касающихся уровня цитокинов в сыворотке крови и их роли при циррозах печени различного генеза, исследования в этом направлении должны продолжаться.

Цель исследования – изучить особенности выработки цитокинов в сыворотке крови больных ЦП вирусной, невирусной и смешанной этиологии, а также взаимосвязи цитокинового статуса с биохимическими тестами, отражающими тяжесть поражения печени.

Материал и методы исследования. Были обследованы 82 пациента (42 мужчины и 40 женщин) с ЦП разной этиологии, средним возрастом 52,8 ± 13,7 лет. По этиологическому фактору пациенты с ЦП были распределены следующим образом: ЦП вирусного генеза – 50 человек (в исходе хронического гепатита С – 30 больных, в исходе хронического гепатита В – 10, в исходе микст-гепатитов – 10), ЦП невирусной этиологии – 22 пациента, в том числе: алкогольного генеза – 10, криптогенный ЦП – 8, первичный билиарный цирроз – 4 человека, 10 больных со смешанным ЦП (алкоголь+вирус). Сопоставимая по полу и возрасту контрольная группа включала 30 практически здоровых лиц. Диагноз ЦП пациентам исследуемой группы был поставлен на основании анамнестических данных, результатов физикального, инструментального, а также лабораторного обследования. У всех пациентов с ЦП имелись признаки портальной гипертензии и асцит. По шкале Чайльда-Пью 24 больных находились на стадии компенсированного ЦП, 26 пациентов были в стадии субкомпенсации, у 32 больных наблюдался декомпенсированный ЦП.

Этиологическая верификация вирусных гепатитов В, С и Д проводилась методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также с помощью полимеразной цепной реакции наборами реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Для выявления хронической алкогольной интоксикации применялся опросник GAGE [5]. Для исследования биохимических показателей аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), общего и прямого билирубина, альбумина использовали автоматический анализатор «Architect-4000» («Abbott», США). Концентрацию фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина – 4 (ИЛ-4), васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в сыворотке крови обследуемых лиц определяли методом ИФА с использованием соответствующих наборов реагентов (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 7.0 (StatSoft). Данные описывались с помощью среднего и стандартного отклонения (М±σ) и в виде медианы (Ме) и интерквантильного размаха (25-ый и 75-ый процентили). Для оценки значимости различий независимых групп применяли непараметрический критерий Манна – Уитни. Корреляционный анализ проводился с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Основные биохимические показатели функции печени (трансаминазы, фракции билирубина, преимущественно прямого, и ГГТП) у больных ЦП в сравнении с контрольной группой были значительно изменены, что свидетельствовало о выраженном синдроме цитолиза и холестаза, что свидетельствует об активности воспаления и о нарушении оттока желчи, косвенно связанным с ремоделированием печени на фоне фиброза, а снижение уровня альбумина (р<0,001) указывает на печеночно-клеточную недостаточность за счет снижения синтетической функции печени (табл. 1).

Таблица 1

Уровень цитокинов и биохимические показатели в сыворотке крови больных ЦП

и в контрольной группе, Ме (25–75 процентиль)

Примечание: р – значимость различий.

Значения концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-6 и противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови в исследуемой группе всех больных ЦП были достоверно выше, чем данные показатели в группе контроля (р<0,001, р<0,001 и р=0,03 соответственно), причем существенно преобладала активация провоспалительных цитокинов. Медиана концентрации ВЭФР у пациентов с ЦП превышала значения контрольной группы в 2,3 раза (р=0,001), а кратность повышения Г-КСФ составила 1,3 (р=0,01) (табл. 1). Таким образом, развитие ЦП сопровождается гиперпродукцией преимущественно провоспалительных цитотокинов ФНО-α и ИЛ-6, в меньшей степени противовоспалительного ИЛ-4 и факторов роста, что указывает на активацию цитокиновой регуляции воспалительного процесса, механизмов сосудистого ремоделирования и неоангиогенеза в печени и согласуется с результатами, полученными в других исследованиях [1, 3, 8].

В группе больных ЦП выявлены прямые корреляции ИЛ-6 и ВЭФР с маркером цитолиза АСТ (р=0,02 и р=0,04 соответственно), прямым билирубином (р<0,001 и р=0,04 соответственно), а также прямая взаимосвязь ИЛ-6 с маркером холестаза ГГТП (р=0,01). Маркер синтетической функции печени альбумин обратно коррелировал с ФНО-α, ИЛ-6 и ВЭФР (р=0,03, р<0,001 и р=0,04 соответственно) (табл. 2). То есть повышение уровней ФНО-α, ИЛ-6 и ВЭФР при ЦП независимо от этиологического фактора соответствует тяжести поражения гепатоцитов.

Таблица 2

Взаимосвязи исследуемых показателей в группе больных ЦП

Примечание: r – коэффициент корреляции; р – значимость различий.

Цитолиз по уровню АСТ был несколько выше в группе пациентов со смешанным ЦП, чем у больных с невирусным ЦП (р=0,04), и не имел достоверных различий от значений АСТ в группе с ЦП вирусного генеза (р=0,41). Концентрации билирубина также были значимо выше в группе с ЦП смешанного генеза. Уровень ГГТП регистрировался повышенным у пациентов с невирусным и смешанным ЦП в сравнении с вирусным ЦП (р=0,001 и р=0,03 соответственно), что объясняется наличием алкогольного влияния в этиологии у этих групп больных (табл. 3).

Таблица 3

Уровень цитокинов и биохимических показателей в сыворотке крови больных ЦП вирусной, невирусной и смешанной этиологии, Ме (25–75 процентиль)

Примечание:

¹ – различия достоверны в группах с ЦП вирусной и невирусной этиологии;

² – различия достоверны в группах с ЦП невирусной и смешанной этиологии;

³ – различия достоверны в группах с ЦП смешанной и вирусной этиологии.

При сравнительном анализе активности сывороточных цитокинов в группах больных с вирусным, невирусным и смешанным ЦП значения ФНО-α не имели достоверных различий. Концентрация ИЛ-6 была значимо выше у больных с невирусным и смешанным ЦП, чем у пациентов с вирусной этиологией процесса (р=0,008 и р=0,02 соответственно). Активность ИЛ-4, наоборот, была чуть выше у больных с вирусным ЦП в сравнении с невирусным (р=0,04) и не имела достоверных различий от смешанного генеза заболевания (р=0,81). Значимо высокая активность выработки ВЭФР наблюдалась в группе с невирусным ЦП, а Г-КСФ более активно вырабатывался у больных ЦП вирусной и невирусной этиологии, чем у пациентов со смешанным генезом процесса (р=0,01 и р=0,04 соответственно) (табл. 3).

Таким образом, при ЦП вне зависимости от этиологического фактора, изменения цитокинового статуса, сходные с преобладанием активации провоспалительных цитокинов, что несомненно следует учитывать в терапии больных. При этом ЦП вирусного генеза характеризуется повышенной продукцией провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-6 и Г-КСФ, что на фоне активации противовоспалительного ИЛ-4 может свидетельствовать о сопряженности прогрессии фиброза в цирроз с активацией гуморального звена иммунной системы [1, 3, 8]. Цирроз печени невирусной этиологии сопровождается увеличением выработки преимущественно провоспалительных цитокинов ФНО-α и особенно ИЛ-6, а также выраженной гиперпродукцией факторов роста ВЭФР и Г-КСФ, что указывает на активацию цитокиновой регуляции воспалительного процесса и более выраженные процессы сосудистого ремоделирования и неоангиогенеза в печени. Цирроз печени смешанного генеза сопровождается также увеличением выработки провоспалительных цитокинов преимущественно ИЛ-6, маркирующего активность воспалительного процесса в печени.

Выводы:

1. Цитокиновый статус больных ЦП вне зависимости от этиологического фактора характеризуется сходной активацией выработки провоспалительных цитокинов ФНОα, ИЛ-6, противовоспалительного ИЛ-4, а также гиперпродукцией ВЭФР и Г-КСФ, что способствует поддержанию воспалительного процесса, активации механизмов сосудистого ремоделирования, неоангиогенеза и прогрессированию поражения печени.
2. Сывороточный уровень цитокинов при циррозе отражает тяжесть поражения печени, что подтверждается выявленными взаимосвязями их с маркерами цитолиза, холестаза и белково-синтетической функции печени.
3. Цирроз печени вирусной этиологии характеризуется повышенной продукцией ИЛ-4 на фоне активации провоспалительных цитокинов ФНО-α, ИЛ-6 и Г-КСФ, что свидетельствует о сопряженности прогрессии цирроза с активацией иммунной системы.
4. Цирроз печени невирусной этиологии сопровождается выраженным синдромом холестаза, увеличением выработки преимущественно провоспалительных цитокинов ФНО-α и особенно ИЛ-6, а также гиперпродукцией ВЭФР и Г-КСФ, что указывает на активацию цитокиновой регуляции воспалительного процесса и более выраженные процессы сосудистого ремоделирования и неоангиогенеза в печени.
5. ЦП смешанного генеза характеризуется синдромом цитолиза, холестаза, увеличением выработки преимущественно провоспалительного цитокина ИЛ-6 и Г-КСФ, маркирующих активность воспалительного процесса в печени.
6. Активное участие изученных цитокинов в патогенезе ЦП разной этиологии позволяет рекомендовать их определение для оценки не только выраженности иммунно-воспалительного синдрома, но и тяжести поражения печени, а также учитывать особенности цитокинового статуса при назначении терапии.