Бронхиальная астма – широко распространенная в детском возрасте хроническая патология дыхательных путей. В последние десятилетия отмечается рост распространенности этого заболевания, хотя благодаря введению единых критериев диагностики и лечения, структура тяжести бронхиальной астмы (БА) изменилась в сторону увеличения легких форм [9,19]. По результатам эпидемиологических исследований общая заболеваемость бронхиальной астмой среди детского населения варьирует от 5 до 15 %. Официальная статистика показывает во много раз более низкую распространенность астмы. Установление диагноза запаздывает на 4–5 лет, что связано с диагностикой заболевания по обращаемости, негативным отношением родителей к постановке диагноза, а также с недостаточным знанием врачами критериев диагностики астмы [3,4,15]. Важным направлением современных исследований бронхиальной астмы считается выявление у детей предикторов заболевания, факторов риска его тяжелого течения, а также критериев эффективности терапии. Одним из таких прогнозирующих признаков может быть физическое развитие ребенка. Некоторыми исследователями приводятся данные, что конституциональные особенности человека, в том числе антропометрические параметры, могут являться фенотипическим предиктором заболевания [18,20,21]. В отечественной и зарубежной практике принято определять нормальное физическое развитие и отклонения от него на основании двух показателей длины тела и массо-ростового индекса (ИМТ, Кетле II) [16]. Выявление отклонений от стандартных величин длины и массы тела ребенка, а также индекса Кетле II (ИМТ), характерных для каждого возрастного периода, являются самым простым и доступным практическому врачу методом для оценки ранних признаков неблагополучия в состоянии здоровья. С другой стороны, приближение к норме показателей физического развития к определенному возрастному периоду может быть вместе с другими клинико-лабораторными признаками критерием уменьшения тяжести течения хронического заболевания и эффективности проводимого лечения.

Давно доказано, что в основе этиологии, патогенеза и течения хронических заболеваний лежат патологические процессы перинатального периода. Некоторыми авторами обосновывается, что наиболее чувствительным периодом для влияния генетики и перинатальных факторов на физическое развитие является возраст с 4 до 12 лет [17]. И многие исследователи сходятся во мнении, что к окончанию периода юношества (17–18 лет) основные размеры тела достигают определенных величин, которые можно рассматривать как интегральный показатель индивидуального здоровья [5,12,14]. О высокой информативности тотальных размеров тела и ИМТ говорит включение этих показателей в информационно-аналитические системы социально-гигиенического, эколого-гигиенического мониторингов и комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков [7].

По данным отечественной и зарубежной литературы известно, что низкая масса при рождении, как и недоношенность, ассоциированы с риском формирования бронхиальной астмы [13,23,25]. Считается, что для физического развития недоношенных детей, особенно родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела в возрасте около 1 года, характерно отставание основных антропометрических показателей по типу гипостатуры [8]. По исследованиям отечественных авторов на протяжении последних десятилетий длина тела здоровых доношенных новорожденных обоего пола имеет тенденцию к увеличению, а масса остается стабильной, однако мальчики рождаются в среднем крупнее девочек [6].

Также известно, что избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с одним из фенотипов бронхиальной астмы, исследования в этом направлении еще ведутся. Доказано, что абдоминальный жир является эндокринным органом, синтезирующим провоспалительные цитокины, которые могут поддерживать процесс воспаления в дыхательных путях при бронхиальной астме [22,24]. Однако о взаимосвязи изменений антропометрических показателей, ИМТ и бронхиальной астмы в различные возрастные периоды у детей известно мало. Существуют также определенные опасения, что дети с бронхиальной астмой, получающие лечение ингаляционными кортикостероидами, будут в подростковом и юношеском периоде развиты хуже здоровых сверстников, будут иметь более низкие показатели роста и, возможно, более высокие показатели массы. Имеющиеся научные данные по этому вопросу часто неоднозначны и до сих пор вызывают дискуссии среди специалистов [24]. В этой связи представляет интерес сравнение физического развития детей с бронхиальной астмой и без нее от периода рождения до периода юношества.

Цель: провести оценку динамики физического развития детей с бронхиальной астмой от рождения до 17 лет включительно, выявить особенности в сравнении с группой детей, не имеющих хронических заболеваний органов дыхания.

Методы. Исследование было проведено как лонгитудинальное проспективное и ретроспективное среди 431 ребенка, рожденного с 1996 по 2015 г., от рождения до 17 лет включительно. Было сформировано две группы детей: группа I – дети, у которых была диагностирована бронхиальная астма (173 человека, из них 110 (63,6 %) лиц мужского пола) и группа II – дети, не болеющие хроническими заболеваниями органов дыхания (258 человек, из них 154 (59,7 %) лиц мужского пола). Критериями включения в группу I были: наличие бронхиальной астмы, диагностированной на основании клинико-функциональных критериев, изложенных в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [11]. Критериями включения в группу контроля II было отсутствие хронических заболеваний, в том числе органов дыхания, рождение в годы проведенного исследования, отсутствие применения препаратов, содержащих глюкокортикостероиды. В группе I по степени тяжести заболевания дети распределились следующим образом: с легкой степенью бронхиальной астмы – 61 (35,3 %), со средней степенью тяжести 81 (46,8 %), с тяжелой степенью бронхиальной астмы – 31 (17,9 %). В обеих группах присутствовали дети, рожденные недоношенными: в группе I – 26 детей (15,0 %), в группе II – 46 (17,8 %).

Дети группы I получали лечение в соответствии с современными клиническими рекомендациями, в зависимости от тяжести течения заболевания [11]. Базисную терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС), комбинированными препаратами – ИГКС с длительно действующими β2-агонистами (ИГКС+ДДБА) получали 123 (71,1 %) человека с момента постановки диагноза со средней продолжительностью лечения 6,9±4,71 года. Не получали базисную терапию 37 (21,4 %) детей в связи с хорошим контролем бронхиальной астмы при легкой степени тяжести заболевания.

Антропометрия проводилась по стандартной методике с помощью весов и ростомера. Построением индивидуальных траекторий (массы и длины тела, ИМТ) исследовали антропометрические показатели в дискретные периоды жизни (при рождении, в 1, 3, 6, 10, 14 и 17 лет). Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «Statistica7.0» с расчетом средних значений (М), стандартных отклонений (Std), медианы и 5-го; 95-го перцентилей (Me(5;95)). Для расчета показателей и оценки достоверности использовали метод Манна – Уитни (Mann – Whitney U-test). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

При рождении гестационный возраст в группе I (дети с БА) и II (контрольной группе) достоверно не различался (р>0,05) и составил Me(5;95) в неделях соответственно – группа I:38,0(35,0;40,0), группа II 39,0(33,0;40,0). Однако масса и длина тела, ИМТдетей с БА при рождении имели достоверно большую величину в сравнении с контролем (табл. 1).

Таблица 1

Антропометрические показатели детей с бронхиальной астмой в сравнении с контрольной группой в периоде раннего детства

Нами было установлено, что дети, у которых в последующем сформировалась бронхиальная астма, были достоверно крупнее детей из контрольной группы, по массе и росту не только в периоде новорожденности. Эти различия сохранялись в 1 год и 3 года до окончания периода раннего детства. Также выявлено, что у мальчиков из I группы при рождении и в 1 год отмечались значимо большие показатели массы и роста, чем у детей группы II (табл. 2).

Таблица 2

Антропометрические показатели детей с бронхиальной астмой в сравнении с контрольной группой раздельно по полу в периоде раннего детства

Выявленные различия антропометрических показателей в раннем возрасте, возможно, объясняются тем, что повышенная масса младенца при рождении по отношению к гестационному возрасту плода и ИМТ при рождении связаны с уровнем некоторых биологически активных веществ в пуповинной крови, имеющих непосредственное отношение к жировой ткани, например, повышением лептина и снижением адипонектина (Weyermann M., Beermann C., Brenner H., Rothenbacher D., 2006).

Отечественные ученые, исследуя уровень лептина в крови, выявили, что у взрослых с аллергическим фенотипом бронхиальной астмы наблюдается высокий уровень лептина в крови и достоверная корреляционная связь с эпидермальной и лекарственной сенсибилизацией при ИМТ выше 25кг/м² и более [10]. В педиатрической практике эти связи пока не имеют строгих доказательств.

Мы предполагаем, что опережение детьми из группы I (с бронхиальной астмой) по антропометрическим параметрам детей группы II в возрасте одного и трех лет, скорее всего, не связано с получением детьми базисной терапии, так как средний возраст постановки диагноза составил 4,8±2,77(лет), и соответственно возраст начала лечения астмы у большинства детей находился за рамками трех лет.

С 6 лет и до окончания периода юношества (17 лет) различия между группами в антропометрических показателях были не значимы (табл. 3).

Таблица 3

Антропометрические показатели детей с бронхиальной астмой в сравнении с контрольной группой в период от 6 до 17 лет включительно

В представленной таблице 3 обращало на себя внимание увеличение всех показателей в возрастном периоде 10 лет, хотя достоверных отличий у группы I в целом с контрольной группой получено не было. Однако при раздельном вычислении антропометрических параметров с учетом пола ребенка выявлено повышение массы тела у девочек в возрасте 10 лет в группе I и его достоверное отличие от группы II, соответственно (M±Std)40,56±13,57 и 32,99±9,53(р<0,05). Рост и ИМТ в этом возрасте также были несколько выше у девочек с БА, хотя значимых различий получено не было (р>0,05). В возрасте 14 и 17 лет антропометрические показатели у лиц мужского и женского пола с БА значимо не отличались от контроля (р>0,05).

По современной классификации ВОЗ относит к подросткам детей, начиная с 10 летнего возраста. У девушек начало пубертатного периода приходится в среднем на возраст 10–12 лет, что примерно на 3–4 года раньше, чем у юношей. Интересно, что пубертатный период, как и ранний возраст (от 0 до 1,5 лет), входят в периоды детства, когда наиболее часто возникает ожирение. Результаты некоторых исследований биоимпедансным методом подтверждают, что в 7–13 лет среди девочек отмечается увеличение количества лиц с избыточной массой тела и повышенным ИМТ, что связано с разнообразными гормональными нарушениями пубертатного периода [2]. Исследователи указывают на увеличение секреции пролактина, адренокортикотропного гормона, кортизола, гормона роста и других, что в сочетании с физиологической резистентностью к инсулину в этом возрасте может способствовать накоплению жировой ткани, синтезирующей вещества, регулирующие жировой и углеводный обмен. В этот период влияние некоторых факторов – алиментарных, малоподвижного образа жизни, медикаментозная терапия глюкокортикостероидами, может быть стимулом к избыточному накоплению жировой ткани.

При детальном исследовании подгруппы девочек с бронхиальной астмой, достигших 10 летнего возраста, получены данные, что у двух третей из них (63,2 %), имелась бронхиальная астма тяжелой степени и среднетяжелой степени в равной пропорции. Дозировки и продолжительность лечения ИГКС/ИГКС+ДДБА не отличалась от общей характеристики группы и составила 5,11±2,6 года (р>0,05). В этой подгруппе выявлена тенденция к резкой дисгармоничности физического развития в большей степени за счет избытка массы. Так, по росту более чем у трети девочек (36,8 %) и по массе тела более чем у половины (57,9 %) – имелось высокое и крайне высокое физическое развитие (более 90-гоцентиля, Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2001), 15,8 % как по росту, так и по массе – имели крайне низкое физическое развитие (менее 3 центилей), и только 26,3 % – средние для этого возраста показатели массы. Исследователи региональных изменений физического развития указывают, что дисгармоничность процессов физического развития детей Астраханской области характеризовалась тенденцией к увеличению длины тела и одновременному снижению их массы во всех возрастах [1]. В контрольной группе II среди десятилетних девочек такая тенденция присутствовала – количество девочек с низкими и крайне низкими показателями массы составило 30,0 %, в то время как высоких и крайне высоких показателей физического развития было в два раза меньше (15,0 %). Достоверные отличия между группами I и II в 10-летнем возрасте получены только по массе тела (р<0,05).

Таким образом, на дисгармоничность физического развития преимущественно за счет избытка массы тела у девочек в начале пубертатного периода может оказывать влияние лечение ИГКС, хотя уточнение взаимосвязи данного фактора в этом возрасте с антропометрическими показателями требует дальнейших исследований.

Выводы. 1. Дети, у которых была диагностирована бронхиальная астма, в периоде новорожденности имели достоверно большие антропометрические параметры (массу тела, длину тела и ИМТ), чем дети, не болеющие впоследствии хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Вероятно, повышение антропометрических параметров в периоде новорожденности у детей, в последующем сформировавших бронхиальную астму, связаны с содержанием некоторых биологически активных веществ (лептин, адипокины) в крови младенца к моменту рождения, что требует дальнейших исследований. 2. Дети с бронхиальной астмой по антропометрическим параметрам опережали детей группы контроля в раннем детском возрасте (1 и 3 года). 3. Отмечается достоверное увеличение массы тела у лиц женского пола к началу пубертатного периода (10 годам) в сравнении с лицами мужского пола и контрольной группой. 4. К возрасту 17 лет включительно дети с бронхиальной астмой не отличаются от здоровых подростков по массе и росту, вне зависимости от стажа бронхиальной астмы.