Острая легочная эмболия может привести к дисфункции правого желудочка (ПЖ), которая в свою очередь является важным фактором, определяющим тяжесть заболевания и клинический исход у больных с острой ЛЭ как независимый предиктор неблагоприятного исхода [2; 5]. Тромболитическая терапия (ТЛТ) при острой ЛЭ способствует более быстрому восстановлению легочной перфузии, чем только антикоагуляционная терапия. Ранняя дезобструкция легочных артерий (ЛА) приводит к быстрому снижению давления в ЛА и сопротивления, с одновременным улучшением функции ПЖ.

Наличие признаков дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ при острой ТЭЛА отмечаются более чем у 25% пациентов, что увеличивает риск смерти более чем в 2 раза [5]. Они признаны как независимые предикторы неблагоприятного исхода, однако гетерогенны, и их трудно стандартизировать [9]. Эхокардиографические находки при выявлении признаков дисфункции ПЖ включают в себя: дилатацию ПЖ (КДР ПЖ> 30 мм) или увеличенное отношение диаметров ПЖ/ЛЖ>1, наличие парадоксального систолического движения межжелудочковой перегородки (МЖП), гипокинез (акинез) свободной стенки ПЖ (симптом McConnell), повышенную скорость струи трикуспидальной регургитации (ТР>2,8 м/с), легочную гипертензию (градиент давления> 30 мм рт. ст.) или комбинацию выше перечисленных признаков [6; 10].

В последние годы при массивной ЛЭ с целью ранней дезобструкции ЛА все чаще применяют интервенционное лечение. Малоинвазивная эндоваскулярная методика – катетерная фрагментация тромбоэмболов, дополненная локальным тромболизисом, является альтернативой открытому хирургическому вмешательству. С помощью интервенционного лечения с локальным тромболизисом возможно добиться не только дезобструкции главных ветвей легочных артерий (ЛА), но и улучшить функцию ПЖ.

Однако остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся эхокардиографических признаков дисфункции ПЖ в формировании нарушения его сократительной функции (ФВ ПЖ менее 46%) у больных с острой массивной ЛЭ.

Цель исследования: выявить эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ, приводящие к нарушению его сократительной функции.

Материалы и методы. В исследование включено 110 пациентов с острой массивной ТЭЛА, которые находились на стационарном лечении в период с декабря 2011 по декабрь 2014 года в клинике ФГБУ «ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России в центре сосудистой и гибридной хирургии.

Сбор анамнеза, этапная динамическая оценка клинического статуса, ЭхоКГ, сердечных биомаркеров (тропонин I) выполнялись исходно и на 5-е сутки после применения ЭМФ с локальным тромболизисом. Анализировались эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ, состояние сократительной функции правого желудочка с помощью трансторакальной ЭхоКГ.

Маркеры повреждения миокарда (тропонин I) определяли с использованием коммерческих тест-систем для автоматического иммунохемилюминесцентного анализатора Architect i2000SR (Аbbot, CША).

При подтверждении диагноза ЛЭ всем больным в экстренном порядке выполнялось зондирование правых отделов сердца и легочного ствола с тензиометрией малого круга кровообращения (МКК). Затем осуществлялась ангиопульмонография (АПГ) с введением контрастных препаратов (визипак, оптирей) в легочный ствол. После выполнения АПГ всем больным была выполнена фрагментация тромбоэмболов в главных ветвях ЛА катетером Pigtail 5 F. Более точное описание методики представлено в предыдущих статьях [1].

Средний возраст больных составил 55,1±15,2 года. Среди них было 57 (51,8%) женщин и 53 (42,8%) мужчины в возрасте от 22 до 82 лет. Временной интервал от возникновения клинических симптомов заболевания до поступления в клинику в среднем соответствовал 7,7±4,9 дня.

Критериями эффективности считали положительную динамику в клиническом статусе (стабилизация артериального давления, купирование одышки, кровохарканья, тахикардии); нормализацию уровня тропонина I. Кроме этого, прослежена динамика частоты выявления ЭхоКГ признаков дисфункции ПЖ исходно и после локального тромболизиса, а также их влияние на нарушение сократительной функции ПЖ.

Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ MS Office 2007 (Excel 2007) и Statistica 6. Результаты представлены как среднее и среднеквадратичное отклонение (М± o). Для сравнения качественных признаков до и после лечения использовался критерий Макнемара. В расчетах использовалась байесовская модель логистической регрессии.

Результаты

Непосредственные результаты применения ЭМФ с локальным тромболизисом были проанализированы у 110 пациентов с острой ТЭЛА.

По результатам ангиографического исследования ЛА, при поступлении индекс Миллера (ИМ) составил 25,7±2,8 балла. По данным тензиометрии МКК, средние значения прямого систолического давления в ЛА составили 55,2±17,4 мм рт. ст., а среднее давление – 36,8±10,5 мм рт. ст. Подобные результаты были получены и при ЭхоКГ. Так, систолическое давление в ЛА составило 55,9±15,2 мм рт. ст., а среднее – 37,9±12,5 мм рт. ст.

ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ были выявлены при поступлении в клинику у всех пациентов. По видам они распределились следующим образом: отношение КДР ПЖ/ КДР ЛЖ> 1 у 12 (10,9%) больных, гипокинез (акинез) свободной стенки ПЖ (признак McСonnell) в 17 (15,5%) случаях, дилатация ПЖ (КДР> 30 мм) у 37 (33,6%) больных, систолическое парадоксальное движение МЖП у 46 (41,8%) пациентов, ТР>2,8 м/с в 93 (84,5%) случаях, пиковый градиент ТР> 30 мм рт. ст. у 109 (99,1%) пациентов.

Анализ непосредственных результатов локального тромболизиса продемонстрировал регресс клинических проявлений острой дыхательной и сердечной недостаточности в раннем периоде у 108 (98,2%) пациентов. Отмечалось статистически значимое снижение ЧД с 24±2,9 до 17,3±1,1 (p<0,05) и ЧСС с 94,4±16,4 до 74,5±9,1 (p<0,05).

После реканализации легочных артерий наблюдался регресс дисфункций ПЖ (таблица 1).

Таблица 1

Изменение ЭхоКГ признаков дисфункции ПЖ до и после ТЛТ

*Примечание: уровень статистической значимости p <0,05; критерий Макнемара.

Как отмечено в таблице 1, в результате проведенной тромболитической терапии получено достоверное снижение частоты выявления дисфункций ПЖ уже в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует о регрессе правожелудочковой недостаточности.

Представляло интерес проанализировать, какие из вышеуказанных ЭхоКГ признаков дисфункции ПЖ вносят наибольший вклад в нарушение сократительной функции ПЖ. В связи с тем что ПЖ имеет сложную геометрию, конфигурацию и повышенную трабекулярность, был проведен корреляционный анализ между сократительной функцией ПЖ и расчетной величиной экскурсии трикуспидального кольца (TAPSE).

Диаграмма рассеяния: TAPSE (исходное значение) и ФВ ПЖ (исходное значение). Корреляция: r=0,8

В результате данного анализа между TAPSE и сократительной функцией ПЖ выявлена высокая корреляционная связь R=0,8; р=0,001. Результаты представлены на диаграмме.

В общей группе пациентов (n=110) снижение сократительной функции ПЖ (ФВ ПЖ <46%) при поступлении в клинику наблюдалось у 52 (47,3%) пациентов. В качестве факторов, приводящих к снижению ФВ ПЖ, рассматривались ранее описанные ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ. Взаимосвязь между ЭхоКГ признаками дисфункции ПЖ и нарушением сократительной функции ПЖ определена с помощью байесовской модели логистической регрессии, результаты которой представлены в таблице 2.

Таблица 2

Значимость ЭхоКГ признаков дисфункции ПЖ в формировании нарушения сократительной функции ПЖ (n=110)

Таким образом, можно заключить, что на снижение ФВ ПЖ наибольшее влияние оказывают три ЭхоКГ признака дисфункции: гипокинез (акинез) его свободной стенки (симптом Macconnell), ТР>2,8 м/с и систолическое парадоксальное движение МЖП.

По данным АПГ и тензиометрии МКК, у больных с острой массивной ТЭЛА следует отметить не только массивность поражения тромбоэмболами артериального русла легких, но и наличие высокого давления как систолического, так и среднего давления в ЛА. Динамика инвазивных показателей МКК по данным ангиопульмонографии (АПГ) представлена в таблице 3.

Таблица 3

Данные ангиопульмонографии до и после ЭМФ с локальным тромболизисом

Примечание * – уровень статистической значимости p <0,05; критерий Вилкоксона.

После лечения индекс Миллера снизился с 25,9±2,9 до 16,4±5 балла. При этом, несмотря на снижение степени обструкции ЛА, нарушение сократительной функции ПЖ сохранялось у 21 (40,4%) больного из 52. Таким образом, восстановление сократительной функции ПЖ в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 31 (59,6%) больного. Проанализированы ЭхоКГ параметры, характеризующие дисфункции ПЖ, сохраняющиеся в раннем периоде после локального тромболизиса, приводящие к нарушению сократительной функции ПЖ; данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Дисфункции ПЖ и их влияние на сократительную функцию ПЖ после ТЛТ

Таким образом, при дезобструкции артериального русла легких и снижении давления в ЛА в результате локального тромболизиса (таблица 4) симптом McСconnell купируется. Наиболее значимый вклад в развитие нарушения сократительной функции ПЖ в восстановительном периоде после локальной ТЛТ вносят: парадоксальное движение МЖП и ТР> 2,8 м/с.

Нормализация сердечного биомаркера тропонина I после лечения была отмечена у всех пациентов с острой ЛЭ.

Обсуждение

Эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ и положительные сердечные биомаркеры при острой ЛЭ являются независимыми предикторами неблагоприятного исхода заболевания у пациентов со стабильной гемодинамикой и ассоциируются с повышенным риском ранней смертности [3]. В то же время эхокардиографические признаки дисфункции ПЖ неоднородны, и их сложно стандартизировать. Считается, что региональная правожелудочковая дисфункция ПЖ (симптом McConnell) может приводить к нарушению его сократительной функции [7]. Однако, с другой стороны, в клинических условиях симптом McConnell не всегда может рассматриваться как специфический маркер эмболии легочных артерий [4].

Максимально быстрое восстановление кровотока по окклюзированному артериальному руслу легких для снижения давления в ЛА и уменьшения нагрузки на правые отделы сердца оправдывает применение ТЛТ не только у пациентов с шоком и гипотонией [8].

При анализе исходных ЭхоКГ данных признаки дисфункции ПЖ наблюдались у всех включенных в исследование пациентов, независимо от наличия или отсутствия сопутствующих гемодинамических расстройств.

Установлено, что применение ЭМФ с локальным тромболизисом способствует улучшению функции ПЖ в раннем послеоперационном периоде в 108 (98,2%) случаях, при этом ее восстановление произошло у 37 (34,6%) больных.

Существует множество ЭхоКГ признаков дисфункции ПЖ, но конкретная роль каждой из них в снижении сократительной функции ПЖ в настоящее время не определена. В исследовании нарушение сократительной функции ПЖ было выявлено у 52 (47,3%) больных с острой массивной ЛЭ. Ведущую роль в ее формировании принимали: гипокинез (акинез) свободной стенки ПЖ (симптом McConnell), ТР>2,8 м/с и парадоксальное движение МЖП. При дезобструкции артериального русла легких и снижении давления в ЛА в результате локального тромболизиса в раннем послеоперационном периоде симптом McСonnell купируется. При сохраняющейся сниженной сократительной функции ПЖ в раннем периоде после локального тромболизиса наиболее значимый вклад в ее развитие вносит парадоксальное движение МЖП и ТР>2,8 м/с.

Установлено, что ЭМФ с локальным тромболизисом является эффективным методом лечения больных с острой массивной ТЭЛА. Данный метод способствует не только восстановлению сократительной функции ПЖ, купированию его ЭхоКГ признаков дисфункции, но и нормализации уровня тропонина I плазмы крови уже в раннем послеоперационном периоде.

Выводы:

1. Нарушение сократительной функции ПЖ выявлено у 52 (47,3%) больных с острой массивной ЛЭ. Ведущую роль в ее формировании принимает гипокинез (акинез) свободной стенки ПЖ (симптом McConnell), ТР>2,8 м/с и парадоксальное движение МЖП.

2. Метод ЭМФ с локальным тромболизисом позволяет в ранние сроки не только стабилизировать клиническое состояние больных, но и купировать дисфункцию ПЖ и улучшить сократительную функцию ПЖ на фоне восстановления проходимости артериального русла легких.