Важное отличие пожилых больных с АГ от пациентов молодого и среднего возраста заключается в реальной вероятности у первых присутствия сопутствующих заболеваний. Больные АГ старшего возраста с большей вероятностью, чем молодые, имеют такие заболевания, как артрит, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), хроническую почечную недостаточность (ХПН), сахарный диабет (СД), дислипидемию, остеопороз, доброкачественную гипертрофию предстательной железы (ДГПЖ) и многие другие [2, 5, 34, 3540-43, 47]. Эти проблемы непосредственно влияют на выбор антигипертензивной терапии (АГТ), поскольку нередко существует реальная возможность коррекции не только АД, но и других состояний одним лекарственным средством. В то же время имеются заболевания, течение которых может ухудшить назначение специфической АГТ [4, 13, 17, 28, 29, 33, 39, 50].

Старение организма сопровождается рядом изменений со стороны органов и систем, которые определяют особенности АГ у пожилых больных, а также изменения метаболизма антигипертензивных препаратов [1, 5, 6, 8].

До 80-х годов XX столетия существовали широко распространенные представления о том, что жизненно важные органы (сердце, мозг и почки) с возрастом требуют повышенного АД для эффективного функционирования, что и приводит к развитию АГ. Ряд клинических наблюдений подтверждали эту теорию. Так, острое падение АД сопровождалось развитием кратковременного ухудшения функции почек, формированием нестабильной стенокардии или транзиторных церебральных ишемических атак [26, 30, 31, 36, 47]. Однако накопленные за последние 30 лет данные внесли весомые коррективы в представления о механизмах формирования АГ у пожилых людей [6, 11, 15, 17, 21].

На сегодняшний день основные механизмы развития АГ в пожилом возрасте связаны с увеличением ригидности сосудов, изменением функции барорецепторов, дисфункцией автономной нервной системы [5, 9, 18, 19, 24-26, 30, 32]. Во время систолы сокращение желудочков растягивает стенку аорты и генерирует пульсовую волну. Эта волна отражается от бифуркации артерий, микроциркуляторного русла и возвращаются в аорту в виде эхо-волн. Скорость распространения и возврата пульсовой волны зависит от растяжимости и жесткости: чем больше ригидность сосудистой стенки и меньше ее растяжимость, тем больше скорость. Повышение жесткости артерий приводит к быстрому возврату отраженной волны и ее наложению на ударную волну. В результате повышается САД в аорте, что оказывает непосредственное повреждающее действие на органы-мишени – сердце, головной мозг, почки, а также возникает снижение ДАД и утрата основной физиологической функции эластичности сосуда – поддержания уровня ДАД для обеспечения коронарного кровотока, при этом происходит рост пульсового АД (ПАД) [5, 43, 45, 49]. Эти изменения объясняют высокую частоту развития изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пожилых людей. Частота ИСАГ увеличивается с возрастом от 60 % среди людей в возрасте ³60 лет до 75 % среди людей в возрасте >75 лет [3, 12, 14, 22]. В крупных эпидемиологических исследованиях (MRFIT, OHASAMA, Фрамингемское исследование) было доказано увеличение смертности от сердечно-сосудистой патологии в 2–5 раз, общей смертности на 51 %, инсультов в 2,5 раза у больных ИСАГ по сравнению с аналогичными показателями у лиц с нормальным АД [20, 23, 27, 46].

Помимо этих изменений происходит снижение чувствительности барорецепторов к адренергической стимуляции с нарушением процесса регуляции АД. Функциональное состояние симпатической нервной системы с возрастом также изменяется, нарушается соотношение адренергических рецепторов в сосудистой стенке и миокарде, вследствие чего снижается плотность b₁ – и увеличивается плотность a-адренергических рецепторов. К 70 годам в сравнении со средним возрастом, в 2 раза повышается уровень катехоламинов крови [5, 33, 43].

У лиц старше 60 лет возрастные изменения происходят в почках (табл. 1). Уменьшается количество функционирующих нефронов и клеток юкстагломерулярного комплекса, прогрессируют склеротические процессы в клубочках, развивается артериолонефросклероз почечных артерий, приводящий к ежегодному уменьшению функции в среднем на 1 % после 40-летнего возраста, исходя из чего пожилых людей следует относить к больным с легкой степенью ХПН [43]. В развитии АГ пожилых придается значение также дисфункции эндотелия сосудистой стенки, возрастному дефициту синтеза факторов релаксации (особенно оксида азота и простациклина) и преобладанию выработки вазоконстриктивных факторов (эндотелина-1, тромбоксана А₂), усугубляющих степень тяжести АГ и влияющих на ремоделирование сосудов [5, 33].

Таблица 1

Изменения функции почек с возрастом у практически здоровых людей [33]

Для АГ людей пожилого возраста характерны высокая частота псевдогипертензии (феномена Ослера), «гипертензии белого халата», ортостатической и постпрандиальной гипотонии. У лиц моложе 60 лет частота развития ортостатической гипотонии составляет 1,9 %, а у лиц старше 70 лет – 18,9 %; псевдогипертония в возрасте 55–59 лет встречается в 1 % случаев, и в 27,8 % у тех, кто старше 80 лет [5, 7, 10, 16]. В связи с этим в рекомендациях Европейского общества гипертонии и Европейского кардиологического общества (2012) по лечению, учитывая риск ортостатической гипотонии, АД следует измерять также в вертикальном положении, хотя во всех проспективных рандомизированных исследованиях эффективности лечения АГ, на основе которых разработаны современные рекомендации терапии АГ у пожилых, ориентировались на цифры АД, полученные при измерении в положении больного сидя [5, 33, 36, 43, 49].

До 2008 г., когда были опубликованы результаты исследования HYVET – данные о сохранении роли АД как фактора риска ССЗ и смертности у людей в возрасте старше 80 лет, были весьма противоречивы. В нескольких исследованиях была обнаружена «парадоксальная» взаимосвязь между АД и смертностью у людей старческого возраста [5, 33, 37, 44]. Так, в исследовании SatishS. et al. (2001) в течение 6 лет наблюдали более 120 000 больных в возрасте старше 65 лет, были получены данные, позволяющие предполагать ассоциацию более высокого уровня АД с улучшением прогноза жизни у мужчин в возрасте ³85 лет [48]. Если у мужчин в возрасте 60–84 года риск смерти при САД ³180 мм рт. ст. был значительно выше, чем при САД ≤130 мм рт. ст., то в возрасте >85 лет наблюдалась обратная картина. С учетом других факторов риска выяснилось, что повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. были прямо связаны с риском смерти у мужчин в возрасте 65–84 лет, в то время как у мужчин в возрасте ³85 лет выявлена обратная взаимосвязь: относительный риск в возрасте 65–84 года составлял 1,04, в возрасте ³85 лет – 0,92. У женщин в возрасте >85 лет подобной ассоциации между САД и риском смерти обнаружено не было [48].

Лечение должно начинаться, как и у лиц среднего возраста, с изменения образа жизни. Оно зависит от риска и степени АГ. Немедикаментозные средства имеют меньшую эффективность, чем у лиц среднего возраста [33,38, 43, 45]. Имеются убедительные доказательства эффективности регулярных физических упражнений и контроля веса тела в снижении АД у пожилых больных [5, 33, 40, 43-45, 47].

Польза от АГТ больных АГ независимо от возраста не вызывает никакого сомнения. Это демонстрируют результаты мета-анализа 8 клинических исследований (всего 15693 больных, наблюдавшихся в среднем в течение 3,8 года). Адекватная АГТ привела к уменьшению относительного риска смерти от всех причин на 13 %, от ССЗ – на 18 %, частоты всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – на 23 %, в том числе от инсульта – на 30 % и от коронарных осложнений – на 23 % [4, 5, 13, 28, 29, 39, 41].

В международных рекомендациях (2010) препаратами первой линии для лечения больных ИСАГ предложены тиазидные диуретики (ТД) и дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия, и при определенных условиях антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) – сартаны [4, 5, 28, 29, 39, 40, 42, 43, 46], в качестве рекомендуемых лекарственных средств для лечения с СД АГ и ИСАГ у пожилых больных старше 60 лет после указанных групп для АГТ упоминаются также ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ) [5, 13, 40, 46]. Использование ТД в качестве препаратов выбора при лечении пожилых больных АГ патогенетически обоснованно, т.к. с возрастом снижается выделительная функция почек, и ионы натрия и вода задерживаются в организме. Кроме того, в связи со снижением секреции ренина и уменьшением чувствительности бета-адренорецепторов, препараты, ИРААС и БАБ теоретически должны уступать по эффективности препаратам перечисленных классов [5, 28, 42, 46]. Данные рекомендации основываются на результатах крупных плацебо-контролируемых клинических исследований АГТ.

До публикации основных результатов исследования HYVET в 2008 г. было не до конца ясно, распространяется ли польза АГТ пожилых гипертоников на больных 80 лет и старше, т.е. лиц старческого возраста, которых раньше в исследование включали в минимальных количествах. Еще в 1999 г. F. Gueyffier et al. в исследовании INDANA (Individual Data Analysis of Antyhypertensive Drug Intervention Trials – Анализ индивидуальных данных при вмешательстве антигипертензивными лекарствами) сделали попытку мета-анализа выборочных данных об эффективности лечения АГ в подгруппах больных этого возраста из результатов полученных в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) (четыре двойных слепых плацебо-контролируемых исследования (ПКИ) и три слепых ПКИ) [46]. В них содержались сведения о 1670 больных в возрасте 80 лет и старше, большая часть из которых была включена в указанные выше исследования – SHEP, STOP-Hypertension и Syst-Eur. Первичными «конечными точками» этого мета-анализа были фатальные или нефатальные инсульты, вторичными – общая и СС смертности, фатальные и нефатальные «большие» коронарные и цереброваскулярные события и случаи ХСН. Лечение ТД, БАБ, АК, ИАПФ снижало частоту возникновения фатального и нефатального инсульта на 34 %, частоту возникновения тяжелых ССО на 22 % и ХСН на 39 %. Однако АГТ не снизила ССС, а смертность от всех причин недостоверно (на 6 %) увеличивалась. При селективном анализе частоты развития смертельного и несмертельного инсультов оказалось, что АГТ позволяет ограничивать развитие только нефатальных инсультов [13, 39, 46].

При мета-анализе только двойных слепых исследований было установлено значительное снижение (по сравнению с плацебо) риска смертельного и несмертельного инсульта на 36 %, всех сердечно-сосудистых событий на 23 % и СН на 42 %. Однако не выявлено преимущество активной терапии по сравнению с плацебо в профилактике ССС, более того в основной группе общая смертность была на 14 % выше, чем в контрольной группе [46].

Можно сказать, что результаты мета-анализа свидетельствовали о том, что лечение АГ у больных в возрасте 80 лет и старше балансирует между возможным снижением риска ССС и цереброваскулярных событий и увеличением смертности. Недостаточная убедительность данных о пользе лечения АГ у больных старше 80 лет подчеркивалась в международных рекомендациях по АГ 2003–2007 гг. [4, 5, 46].

Так, в Европейских рекомендациях ESH/ESC (2007) по лечению АГ упоминается, что «в отношении пациентов старше 80 лет доказательства необходимости антигипертензивного лечения до сих пор неубедительны» [33].

В 2003 г. были опубликованы результаты пилотного исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial pilot – Исследование гипертонии у очень пожилых), в котором в качестве средств антигипертензивной терапии были использованы диуретик – бендрофлуметиазид и ИАПФ – лизиноприл. В это исследование (наблюдение за каждым пациентом продолжалось в среднем 13 мес.) было включено 1283 пациента в возрасте 80 лет и старше. После рандомизации они получали либо ТПД, либо ИАПФ, либо плацебо. Опубликованные в 2003 г результаты этого исследования в отношении снижения частоты развития инсультов и незначительного увеличения смертности от всех причин соответствовали результатам мета-анализа INDANA. На каждый случай предотвращенного инсульта приходился один случай смерти от других причин. Однако, в отличие от терапии, основанной на ИАПФ, у больных, получавших диуретик, было выявлено достоверное снижение риска фатального и нефатального инсультов [28, 33, 46].

Основное исследование HYVET стало первым специально спланированным исследованием, целью которого было ответить на вопрос, снижает ли АГТ ССЗ и ССС у пациентов с АГ старческого возраста [5, 33]. Снижение риска смерти от любой причины в исследовании HYVET при проведении АГТ показало, что никогда не поздно начать антигипертензивную терапию у людей пожилого возраста (т.к. треть пациентов ранее не получали АГТ), и расширило границу возрастного диапазона, где доказана польза лечения АГ [4, 5, 33, 46].

Результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали, что существенное снижение АД в ходе гипотензивной терапии не причиняет вреда пожилым больным АГ (табл. 2–3) [2, 4, 5, 13, 31, 33, 43, 45].

Таблица 2

Исследования по оценке эффективности лечения у пожилых больных АГ [33, 43]

Таблица 3

Ассоциация антигипертензивной терапии и сердечно-сосудистых событий у пожилых больных АГ [33, 43]

В то же время у них уменьшается частота летальных и нелетальных сердечно-сосудистых событий, церебральных и сердечных осложнений. Инсульт – самое частое осложнение у пожилых гипертоников. Во всех исследованиях частота инсультов снижалась статистически значимо при осуществлении гипотензивной терапии. Следовательно, вопрос о пользе и необходимости снижения, повышенного АД у пожилых людей сейчас решен однозначно и положительно.