Прогресс онкогематологии на рубеже XXI века обусловлен развитием современных методов лечения, которые позволяют достичь длительной клинико-гематологической ремиссии и значительно увеличить продолжительность и качество жизни у больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) и неходжкинскими злокачественными лимфомами (НХЗЛ) [1].

В свою очередь интенсивная многокурсовая полихимиотерапия (ПХТ) приводит к развитию осложнений со стороны различных органов и систем, значительно ухудшая как состояние здоровья, так и качество жизни данной категории больных [2]. Несмотря на высокую противоопухолевую эффективность, современные химиопрепараты являются высокотоксичными, что связано с низким порогом чувствительности опухолевых и здоровых клеток, а также низкой широтой терапевтического действия препаратов [3].

Все современные программы лечения дают высокую пяти-десятилетнюю выживаемость, поэтому основным критерием выбора становится степень повреждения жизненно важных органов и тканей. В условиях полихимиотерапии сердце является одним из критических органов в плане развития отдаленных осложнений при лимфомах [4, 5]. Большинство авторов, описывая полиорганную патологию на этапе достижения полной клинико-гематологической ремиссии (КГР), расценивают однотипно выявленные изменения, определяя их как дистрофические (атрофические), фиброзные (склеротические) и воспалительные в разных органах [6,7]. Некоторые авторы уделяют большое внимание инфильтрации опухолевыми клетками субинтимального слоя кровеносных сосудов и сердца как морфологическому субстрату в патогенезе лимфом [4].

Целью работы является оценка динамики систолической и диастолической функции левого желудочка, ремоделирования сердца у больных гемобластозами – лимфомой Ходжкина и неходжкинскими злокачественными лимфомами до- и после проведения полихимиотерапии на этапе достижения клинико-гематологической ремиссии.

Материал и методы

Контрольную группу составили 45 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте 19–65 лет (средний возраст 36,2±1,1 года), не имевшие в анамнезе патологии сердечно-сосудистой системы. Группу обследуемых составили 151 больной, из них с ЛХ – 40, НХЗЛ – 111 пациентов. Больные были обследованы непосредственно после установления диагноза до начала ПХТ (первичные) и после лечения и достижения КГР (повторные). Наибольшее число курсов ПХТ имело место в группе больных НХЗЛ – (8,3±0,3), тогда как у больных ЛХ оно было равно (7,3±0,2).

Всем больным производилось эхокардиографическое исследование на аппарате "LOGIC 400" (США) по стандартной методике с использованием секторного датчика 2,5 МГц. При этом определялись следующие величины:

1)(КДО – LVD_d) – конечный диастолический объем левого желудочка (мл), рассчитанный методом дисков Симпсона в 2-х мерном режиме из апикальной позиции (2-х и 4-х камерной);

2)(КСО – LVD_s) – конечный систолический объем левого желудочка (мл);

3)(МЖП – IVS) – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (см);

4) (ЗС ЛЖ – LVPWT) – толщина задней стенки левого желудочка в конце диастолы (см);

5) отношение толщины МЖП / к толщине ЗС ЛЖ (IVS /LVPWT) как диагностический критерий асимметричной гипертрофии левого желудочка [9];

6) (ММ ЛЖ – LVMass) – масса миокарда левого желудочка (г) как признак наличия или отсутствия его гипертрофии. Рассчитана в 2-х мерном режиме по методу N.B. Schiller [9];

7) отношение КДО / ММ ЛЖ (LVD_d/ LVMass) – для оценки наличия повышенной нагрузки на стенку левого желудочка;

8) отношение максимальной скорости кровотока через митральный клапан в раннюю диастолу (V_maxE) к максимальной скорости кровотока в позднюю диастолу (V_maxA): отношение E / A;

9) DT E – время замедления раннего трансмитрального потока (мс) – представляющее собой временной интервал от момента достижения максимума скорости пика Е до момента пересечения нисходящего участка волны Е с нулевым уровнем [10].

Компьютерная обработка материала проведена с использованием программы Statistica 10.0" for Windows [8].

Результаты исследования и их обсуждение

У первичных больных ЛХ как I–II, так и III–IV стадий, а также НХЗЛ I–II стадий исследуемые показатели не отличались от контрольных величин. У больных НХЗЛ III–IV стадий уже в дебюте заболевания отмечено достоверное снижение некоторых величин, характеризующие объемы левого желудочка как в систолу, так и в диастолу: КДО составлял 122 ± 8 мл против 145 ± 11 мл в группе контроля (p < 0,05), КСО 52 ± 4 мл против 66 ± 7 в контрольной группе (p < 0,05). Морфометрические же показатели левого желудочка при НХЗЛ до начала лечения представлены в таблице (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика морфометрических параметров левого желудочка у больных НХЗЛ I–II и III–IV стадий до начала лечения

Примечание: достоверные отличия группы 1 и 2 от контрольных значений при p <0,05 (•); достоверные отличия между группами при p <0,05 (*).

Увеличение ММ ЛЖ при III–IV стадиях развития НХЗЛ ЛЖ- 245,5±8,6 г было достоверно выше (p< 0,05), чем в начальных (I–II стадии) НХЗЛ –220,3±12,9 г, а также превышало величины, полученные в контрольной группе 175,4±21,8 г (p < 0,05). Подтверждением наличия гипертрофии левого желудочка у больных НХЗЛ является и то обстоятельство, что толщина как МЖП, так и миокарда ЗСЛЖ, возрастала при переходе от начальных стадий (I–II) НХЗЛ к III–IV стадиям заболевания.

Следует отметить, что уже при начальных стадиях (I–II стадии) развития НХЗЛ толщина МЖП составила 0,97±0,05 см, тогда как при III–IV стадии она возросла до 1,10±0,04 см (p < 0,05), при 0,82±0,07 см в контрольной группе (p < 0,05). Аналогичные соотношения определялись и при исследовании толщины миокарда задней стенки левого желудочка: толщина ЗС ЛЖ у больных НХЗЛ I–II стадии составляла 0,99±0,04 см, при 1,20±0,04 см у больных III–IV стадий НХЗЛ (p < 0,05), и соответственно 0,88±0,06 см в контрольной группе (p < 0,05).

Наличие асимметричной гипертрофии левого желудочка, характеризующая факт его ремоделирования при НХЗЛ, подтверждается изменением величин исследуемых индексов (МЖП / ЗС ЛЖ и КДО / ММ ЛЖ) и достоверным отличием их величин от данных контроля. Так, индекс МЖП / ЗС ЛЖ у больных НХЗЛ I–II стадий составил 1,37±0,03, тогда как у пациентов НХЗЛ III–IV стадий возрастал уже до 1,43±0,02 (p < 0,05). При этом параметры обеих подгрупп достоверно превышали контрольные 0,93±0,05 (p < 0,05).

Индекс КДО / ММ ЛЖ, напротив, у пациентов НХЗЛ I–II стадий был ниже данных контроля – 0,58±0,03 против 0,83±0,11 (p < 0,05), тогда как при III–IV стадии НХЗЛ он был снижен в большей степени 0,51±0,02 (p < 0,05). Снижение величины индекса КДО / ММ ЛЖ, свидетельствовавшее о возникновении ремоделирования левого желудочка, характеризующегося уменьшением КДО на фоне увеличения ММ ЛЖ, было выявлено исходно при всех стадиях заболевания у пациентов НХЗЛ.

Исследование диастолической функции левого желудочка у всех больных ЛХ в дебюте заболевания не выявило достоверных различий с контрольными данными.

Однако у пациентов НХЗЛ в далеко зашедших стадиях (III–IV) отмечено наличие диастолической дисфункции левого желудочка по I типу: соотношение V max E / V max A было снижено до 1,25±0,11 при 1,58±0,12 в контроле (p<0,05), величина DTE, соответственно превышала контрольные величины 255±10мс против 172±12 мс (p <0,05).

После проведения комплексной ПХТ и достижения полной КГР у всех больных ЛХ исследуемые параметры левого желудочка, как и исходно, до начала лечения, не имели достоверных отличий от величин, характеризующих контрольную группу.

У больных НХЗЛ III–IV стадий после проведения ПХТ при измерении объемов левого желудочка выявлено лишь сохраняющееся уменьшение КСО до 51±4 мл при 66±7 мл в контроле (p <0,05). Изучение морфометрии левого желудочка после проведения ПХТ (табл. 2) показало при НХЗЛ III–IV стадиях сохранение утолщения МЖП до 0,94 ± 0,03 см (0,82 ± 0,07 см в контроле) (p < 0,05), а также увеличение ММ ЛЖ 220,5 ± 7,9 г (175,4 ± 21,8 г в контроле) (p < 0,05).

Таблица 2

Характеристика морфометрических параметров левого желудочка у больных НХЗЛ I–II и III–IV стадий после проведения ПХТ

Примечание: достоверные отличия группы 1 и 2 от контрольных значений при p < 0,05 (•); достоверные отличия между группами при p < 0,05 (*).

Сохранение уменьшения величины индекса КДО / ММ ЛЖ до 0,59±0,02 против 0,83±0,11 в контрольной группе (p <0,05) после ПХТ, наряду с отмеченным ранее увеличением величины МЖП и ММ ЛЖ, свидетельствует, что у больных НХЗЛ III–IV стадий даже после достижения стабильной КГР сохраняется ремоделирование левого желудочка.

У пациентов НХЗЛ I–II стадий заболевания после проведения ПХТ из признаков ремоделирования левого желудочка нами отмечено только отклонение отношения КДО / ММ ЛЖ, величина которого была снижена и составляла 0,66 ± 0,03 при 0,83 ± 0,11 в группе контроля (p < 0,05).

Отношение КДО / ММ ЛЖ представляется наиболее информативным показателем, т.к. его величина была статистически достоверной на всех этапах проведенного исследования, причем не только при сравнении величины данного показателя у больных различных стадий заболевания НХЗЛ с данными контрольной группы, но и при сравнении подгруппы больных НХЗЛ I–II стадий с больными НХЗЛ III–IV стадий заболевания.

После лечения нарушения диастолической функции левого желудочка при всех стадиях ЛХ, а также у больных НХЗЛ начальных стадий (I–II стадии) не выявлено. Однако у больных НХЗЛ III–IV стадий, после ПХТ, на фоне нормализации соотношения VmaxE / VmaxA, выявлено, что время замедления раннего трансмитрального потока DTE, составляет 235±6 мс (255±10 мс – исходно) при 172±12 мс в контрольной группе (p <0,05), что свидетельствовало о том, что нарушение диастолической функции левого желудочка сохраняется, хотя и в меньшей степени, чем до лечения.

Заключение

При комплексном изучении исследуемых показателей у всех больных лимфомой Ходжкина как I–II, так и III–IV стадий отклонения от группы контроля ни до-, ни после лечения, не были выявлены. Признаки сердечного ремоделирования у них также отсутствовали. При оценке систолической и диастолической функции левого желудочка у всех больных НХЗЛ уже в дебюте заболевания были выявлены отклонения от нормы. Диагностировано наличие его ремоделирования.

После завершения лечения отклонение величин исследуемых показателей от контроля у больных НХЗЛ тяжелых (III–IV стадий) заболевания сохранялись в меньшей степени, чем исходно. У больных НХЗЛ I–II стадий явления ремоделирования после завершения ПХТ были минимальными, проявлявшимися лишь в виде незначительного снижения отношения КДО / ММ ЛЖ, тогда как диастолическая функция левого желудочка не отличалась от нормы.

Предполагается, что ремоделирование левого желудочка при НХЗЛ в процессе лечения связано, как с лимфоидной инфильтрацией стенки сердца за счет проявления основного заболевания, так и является следствием агрессивной ПХТ с фиброзно-склеротическими и дистрофическими проявлениями.

Следствием ремоделирования левого желудочка является нарушение его диастолической функции по I типу уже в дебюте заболевания. На стадии полной КГР у больных НХЗЛ тяжелых (III–IV стадий) заболевания полной нормализации диастолической функции не происходило, сохранялось увеличение времени замедления раннего трансмитрального потока DTE на 36.6 %, которое, однако, было достоверно ниже исходных величин (увеличение на 48,3 %).

Сохранение признаков ремоделирования левого желудочка, а также нарушения его диастолической функции требует после завершения ПХТ, на этапе стабилизации онкогематологического процесса, проведения комплексных реабилитационных мероприятий.