Абдоминальные послеоперационные осложнения продолжают оставаться одной из острых проблем колоректальной хирургии. Об этом свидетельствует высокая частота релапаротомий, достигающая, по данным ряда авторов, 2,8–8,5 %. Подводя общий итог этим исследованиям, включающим в анализ 7953 операций на толстой кишке, можно констатировать, что при возникновении абдоминальных послеоперационных осложнений частота релапаротомий составляет 6,1 %, а летальность достигает 30,8 % [2, 3, 5, 7].

По мнению ведущих экспертов, факторами риска являются: мужской пол – в группе больных с послеоперационными осложнениями мужчин в 2 раза больше, чем женщин; объем интраоперационной кровопотери – кровопотеря более 500 мл увеличивает риск несостоятельности анастомоза более чем в 4 раза; продолжительность операции; наличие и низкий уровень локализации злокачественного новообразования; перфорация новообразования или стенки кишки во время выполнения вмешательства. Имеют значение, но не оказывают статистически значимого влияния на риск развития послеоперационных осложнений: наложение превентивной стомы; возраст больного; наличие сопутствующей патологии; уровень пересечения нижней брыжеечной артерии; дополнительная мобилизация вышележащих отделов толстой кишки; тип формирования анастомоза; гистологический тип новообразования и стадия процесса [10, 11].

На сегодняшний день выполняемые резекции толстой кишки стали более обширными, часто сопровождаются широкими лимфаденэктомиями. Все это стало возможным благодаря развитию медицинской техники, фармакологии и возможностей послеоперационной поддержки больных [1]. Однако перед хирургами с прежней остротой стоят задачи прогнозирования и ранней диагностики абдоминальных послеоперационных осложнений.

Целью нашей работы было выявление на основании ретроспективного анализа течения послеоперационного периода и частоты развития послеоперационных осложнений основных факторов риска, определение наиболее частой причины релапаротомий и выбор наиболее эффективной хирургической тактики в лечении больных с абдоминальными послеоперационными осложнениями.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 3877 внутрибрюшных вмешательств на толстой кишке, выполненных за период с 1995 по 2013 год в отделении колопроктологии (зав. отд. Соляников С.Н.) КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона г. Красноярска (глав. врач к.м.н., доцент Фокин В.А.). Плановых вмешательств 2689, из них у 146 (5,4 %) развившиеся осложнения потребовали выполнения релапаротомий, экстренных – 1188 больных, релапаротомии выполнены у 76 (6,4 %). Среди плановых больных в 2205 случаях (82,0 %) оперативные вмешательства выполнены по поводу злокачественных новообразований, среди экстренных больных доля больных раком толстой кишки составила 92,1 % (1094 больных). Статистический анализ выполнен с применением прикладного программного обеспечения Statisticabase, блок Nonparametric Statistics, использовался критерий Mann-Whitney Utest для двух групп. Сравнивались группы экстренных и плановых больных.

Результаты исследования. У 222 больных (5,7 %) послеоперационные осложнения потребовали выполнения релапаротомий. Летальность в этой группе больных составила 31,5%. В целом, полученные нами цифры оказались сопоставимы с общемировыми результатами.

При раздельном рассмотрении результатов лечения в группе плановых и экстренных больных оказывается, что частота релапаротомий в той и другой группах практически одинакова и не имеет достоверных отличий – 5,4 % после плановых вмешательств и 6,4 % после экстренных (p>0,05). Однако послеоперационная летальность при возникновении абдоминальных осложнений среди экстренных больных составила 60,5 %, что достоверно в 3,5 раза выше, чем в группе плановых больных – 16,6 % (p<0,001).

Анализ факторов риска подтверждает результаты, полученные другими авторами. Среди всех оперированных больных число мужчин и женщин было практически одинаковым, однако в группе больных с абдоминальными осложнениями женщин было 78 (35,1 %), мужчин 144 (64,9 %). Средний возраст среди мужчин и женщин был одинаковым и составил 58 лет. Также к факторам риска развития осложнений, по нашим результатам, можно отнести наличие злокачественного новообразования, низкий уровень его локализации, интраоперационную перфорацию стенки кишки.

Основными абдоминальными осложнениями, ставшими причиной выполнения релапаротомий, оказались: некроз низведенной кишки – 9,9 %; несостоятельность швов на стенке кишки – 27,5 %, при этом в группе плановых вмешательств это была несостоятельность анастомоза, а в группе экстренных вмешательств – несостоятельность ушитых ранений толстой кишки; внутрибрюшное кровотечение – 15,3 %; некупированный распространенный перитонит – 7,2 %; эвентерация – 16,7 %; иные осложнения – в группе плановых вмешательств это были преимущественно нагноившиеся гематомы брюшной полости, а в группе экстренных вмешательств – тотальный или сегментарный мезентереальный тромбоз (табл.1).

Таблица 1

Частота развития абдоминальных осложнений и сопутствующая летальность

Основными проблемными точками стали: наиболее часто развивающееся осложнение – несостоятельность швов, наложенных на стенку кишки, и патология с наибольшей летальностью – некупированный распространенный перитонит.

С учетом этого факта, дальнейший детальный анализ был проведен в группе больных, оперированных в плановом порядке, у которых развилась несостоятельность толстокишечного анастомоза N=46.

Анализ литературы подтвердил высокую актуальность именно несостоятельности толстокишечного анастомоза, как одного из ведущих послеоперационных осложнений. В течение нескольких последних лет было опубликовано множество весьма серьезных обзоров с анализом огромной базы первичных данных. Обобщив эти данные, мы получили частоту развития несостоятельности кишечного анастомоза 7,1 % и уровень летальности, при развитии этого осложнения на уровне 15,9 % [4-6, 8, 9, 11, 12].

Большое внимание было уделено анализу клинической картины с целью повышения эффективности ранней диагностики несостоятельности наложенного анастомоза. При ретроспективном анализе историй болезни у больных с несостоятельностью швов анастомоза со 2–3 суток отмечалось так называемое неадекватное течение послеоперационного периода (табл. 2). Больные продолжали оставаться вялыми, адинамичными. С 3–4 суток присоединялись тошнота, в 60,9 % наблюдений рвота, в 26,1 % икота. В среднем за 2 суток до повторного хирургического вмешательства у 17,4 % больных появлялись жалобы на жажду и сухость во рту. У всех больных сохранялись или усиливались боли в животе, которые в 76,1 % были нелокализованными и в 23,9 % локализовались в проекции расположения анастомоза.

Таблица 2

Клинические симптомы в послеоперационном периоде у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза (к-во случаев – 46)

*НА – несостоятельность анастомоза.

При анализе рутинных лабораторных исследований в послеоперационном периоде, были отмечены следующие значимые изменения (табл. 3). В среднем за 2 суток до повторного хирургического вмешательства начинали регистрироваться патологические сдвиги в анализах крови. У всех больных отмечалось постепенное или резкое нарастание лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. В 45 % наблюдений (преимущественно у больных с некрозом низведенной кишки) отмечалось повышение уровня мочевины плазмы крови. В большинстве случаев – 80 % было зарегистрировано повышение уровня белка мочи (практически во всех случаях этот рост был 4–6 кратным), причем не было отмечено снижение этого показателя в послеоперационном периоде в группе умерших больных.

Таблица 3

Изменения лабораторных показателей в послеоперационном периоде у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза (к-во случаев – 46)

У всех больных в послеоперационном периоде отмечались нарушения моторики толстой кишки. Обычно это проявлялось в замедленном, вялом восстановлении перистальтической активности или в появлении отрицательной динамики восстановления моторной активности желудочно-кишечного тракта.

На основании ретроспективного анализа сложно установить время возникновения гемодинамических нарушений. С уверенностью можно констатировать лишь тот факт, что в 100 % случаев на операционном столе зафиксирована тахикардия, превышающая 100 ударов в минуту, и разнонаправленные гемодинамические нарушения у 73,9 % больных (табл. 4).

Таблица 4

Результаты объективного осмотра в послеоперационном периоде у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза (к-во случаев – 46)

Появление перитонеальной симптоматики (защитное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины), кишечного отделяемого по дренажам расценивалось как абсолютное показание к оперативному вмешательству и было выявлено у 50 и 60 % больных соответственно.

Сроки выполнения релапаротомии составили 6,27±3,67 дней (медиана – 6 дней, 25 и 75 персентили 3 и 8 дней соответственно). Наиболее тяжелую группу составили больные, у которых на фоне несостоятельности развились явления распространенного перитонита. Летальность в этой группе достигла 27 %.

Объем вмешательства, выполняемый при релапаротомии, напрямую зависел от срока выявления несостоятельности наложенных швов (табл. 5).

В группе плановых больных в 9 случаях несостоятельность анастомоза была выявлена на 1–3 сутки. В 3 случаях несостоятельность швов анастомоза выявлена на 1 сутки после внебрюшинного закрытия колостомы. В 2 случаях операция закончена реконструкцией колостомы, в 1 случае дефект линии швов укреплен – исход благополучный. В 6 наблюдениях несостоятельность швов анастомоза выявлена на 2–3 сутки, ранняя диагностики обусловлена поступлением кишечного или мутного отделяемого с колибациллярным запахом по дренажам. В 3 случаях ранняя диагностика позволила выполнить резекцию линии швов с повторным наложением анастомоза (в 1 случаях анастомоз колоректальный, в 1 случае – илеотрансверзоанастомоз, в 1 случае – колоанальный анастомоз). Все повторно наложенные анастомозы состоятельны, течение послеоперационного периода без осложнений. Попытка укрепить частично несостоятельную линию швов местными тканями была эффективна в 1 случае из 3-х. Летальных исходов не было.

Таблица 5

Объем вмешательств при релапаротомии по поводу несостоятельности толстокишечного анастомоза (к-во случаев – 46)

В 7 наблюдениях несостоятельность анастомоза была выявлена на 10 сутки после операции и позже. Во всех случаях эта несостоятельность швов была частичной, прикрытой и проявила себя формированием отграниченного гнойника брюшной полости. Оперативное лечение заключалось в релапаротомии, санации и дренировании полости гнойника, наложении проксимальной колостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений, летальных исходов не было.

У 30 больных, оперированных в плановом порядке, несостоятельность анастомоза была диагностирована в сроки на 4–9 сутки после операции. Эта группа больных оказалась наиболее тяжелой. В большинстве случаев перитонит, резвившийся на фоне несостоятельности, был распространенным, каловым. 8 больных умерли при явлениях полиорганной недостаточности и синдрома системной воспалительной реакции.

Все умершие больные были оперированы по поводу онкологической патологии. Мангеймский индекс перитонита в этой группе составил от 33 до 47 баллов. Истинная летальность в группе больных с вторичным распространенным послеоперационным перитонитом составила 42,1 %.

Выводы

1. Несостоятельность толстокишечного анастомоза остается одной из основных причин развития тяжелых послеоперационных абдоминальных осложнений в плановой колоректальной хирургии.

2. Основные усилия должны быть сконцентрированы на выработке алгоритмов ранней диагностики несостоятельности толстокишечного анастомоза в послеоперационном периоде.

3. Ранняя диагностика несостоятельности позволяет предупредить развитие распространенного послеоперационного перитонита и значительно снизить летальность.

4. Операцией выбора на сегодняшний день при ранней диагностике несостоятельности толстокишечного анастомоза является резекция зоны несостоятельности с решением вопроса о наложении толстокишечной стомы на операционном столе.

5. Укрепление зоны несостоятельного анастомоза местными тканями может быть оценена как порочная методика, ведущая в 50 % к рецидиву несостоятельности и необходимости повторных хирургических вмешательств.