Хантавирусы – представители рода Hantavirus, семейства Bunyaviridae, широко распространены во всем мире благодаря своим природным носителям – мелким млекопитающим, большинство из которых является представителями отрядов Rodentia и Soricomorpha. Выделяют две нозологические формы хантавирусной инфекции у людей – геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС) в Евразии и хантавирусный кардио-легочный синдром (ХКЛС) в Северной, Центральной и Южной Америке. В настоящее время известно, что клинические проявления хантавирусной инфекции у людей могут значительно варьировать в зависимости от типа вируса-возбудителя, и при хантавирусной инфекции, ассоциированной с вирусами Хантаан и Добрава, показатели летальности достигают 10 %, а при инфекции, вызванной вирусами Андес и Син-Номбре, до 60 % [1-3].

Хантавирус Амур впервые идентифицирован на территории Приморского края Российской Федерации в 2000 году на основании молекулярно-генетического анализа образцов фрагментов вирусной РНК, выделенной от больных ГЛПС и восточноазиатской мыши (ВАМ) Apodemuspeninsulae [4, 5]. В дальнейшем доказана самостоятельность вируса Амур как отдельного гено/серотипа хантавируса [6,7] и показана его циркуляция в популяциях грызунов A.peninsulae на территориях сопредельных государств (Южная Корея и Китай) [8, 9]. В то же время данные об особенностях клинического течения Амур-инфекции у людей больных ГЛПС и эпидемиологии данного типа хантавирусной инфекции немногочисленны.

Цель исследования – выявить клинические и эпидемиологические особенности Амур-инфекции в очагах Приморского края.

Материалы и методы

Сравнительный анализ клинических и эпидемиологических данных проводили при обработке историй болезни 209 пациентов с серологически подтвержденным диагнозом ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в разных инфекционных клиниках Приморского края за период 2005–2016 гг.

Диагноз ГЛПС подтверждали на основании выявления специфических антител в образцах сыворотки крови в непрямом методе флюоресцирующих антител (НМФА) с помощью коммерческого «Диагностикума геморрагической лихорадки с почечным синдромом культурального, поливалентного», в соответствии с инструкцией производителя (Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова г. Москва). Критерием подтверждения острого периода ГЛПС служила сероконверсия (появление) или нарастание не менее чем в 4 раза титра специфических антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом, не менее 7 дней [10]. При наличии от пациента единственной сыворотки крови диагноз острой инфекции верифицировали обнаружением антител класса IgM в иммуноферментном анализе, проводимом с помощью коммерческих тест-систем «ВектоХанта-IgM» и в соответствии с инструкциями производителя (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово).

Для идентификации серотипа хантавируса – возбудителя заболевания использовали реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) и реакцию нейтрализации (РН).

Для проведения РТГА гемагглютинирующие антигены готовили из вируссодержащей жидкости, полученной при инфицировании культуры клеток Vero-E6 разными серотипами хантавирусов: Хантаан (геновариантFarEast, штамм Aa-79-95), Сеул (штамм Seo 80-39) и Амур (штамм Ap-15-99), с последующей обработкой, согласно стандартной методике с модификациями [11]. Титром антигемагглютининов считали наивысшее разведение сыворотки крови, которое вызывало задержку гемагглютинации эритроцитов, вызванную действием антигена хантавируса.

Использовали реакцию нейтрализации (РН), основанную на методе выявления фокусообразующих единиц (ФОЕ) в культуре клеток [12]. Титр вируснейтрализующих антител определяли по 80 % подавлению числа ФОЕ, в сравнении с контролем вируса.

Основанием для постановки этиологического диагноза ГЛПС являлась 4-кратная и более разница в титре гемагглютинирующих или нейтрализующих антител к антигенам гомологичного и гетерологичного вирусов.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «MicrosoftExcell 2016», «BioStat 2009» [13] и с помощью онлайн-сервиса «Медицинская статистика» [14].

Результаты и обсуждение

Все пациенты по результатам серологических исследований (РТГА, РН) были разделены на 3 группы в зависимости от серотипа хантавируса, вызвавшего заболевание: Амур (n=67), Хантаан (n=65) и Сеул (n=77) (табл. 1). Во всех трех группах статистически достоверно преобладали лица мужского пола (р< 0,05), что является типичной характеристикой ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, и, как предполагают, этот феномен связан с поведенческими, социальными и биологическими факторами [15, 16].

Таблица 1

Половой состав больных ГЛПС в зависимости от серотипа хантавируса

Эпидемиологические особенности многолетней динамики Амур-инфекции у людей, как правило, отражают динамику популяционной активности и инфицированности восточноазиатской мыши – природного резервуара хантавируса [17]. Рост популяций грызунов и увеличение инфицированности хантавирусом, тесно связанные с увеличением кормовой базы – семян корейской сосны (Pínus koraiénsis), обуславливает увеличение количества случаев ГЛПС, вызванных вирусом Амур. Кроме того, что урожай шишек стимулирует размножение грызунов, это приводит к активному посещению населением природных очагов во время сбора урожая кедрового ореха. Так, в 2005 г. из 140 заболевших ГЛПС (показатель заболеваемости 7,1 случаев на 100 тыс. населения) 66 человек сообщили об участии в заготовке кедровых шишек. При этом почти половину (41,79 %) составили лица, временно не работающие, чья основная деятельность была связана с заготовкой дикоросов, в том числе кедровых орехов. Однако в процесс добычи кедровой шишки были вовлечены разные социальные группы населения, жители многих районов и крупных городов Приморского края.

Средняя многолетняя годовая динамика ГЛПС, вызванной вирусом Амур, характеризовалась подъемом заболеваемости в весенне-летний период (с пиком в мае). Это совпадало с данными Р.А. Слоновой и соавт. [18] об увеличении в этот период численности популяции A.peninsulae и высокой активности эпизоотического процесса, сопровождавшейся выделением хантавируса с экскретами грызунов в окружающую среду.

При анализе клинических особенностей ГЛПС в рамках нашего исследования мы выявили, что при Амур-инфекции статистически достоверно чаще регистрировали тяжёлое течение заболевания, в сравнении с Хантаан-инфекцией (47,76±6,15 %vs. 18,46±4,85 %,р< 0,05) и Сеул-инфекцией (47,76±6,15 %vs. 20,78±4,65 %, р< 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных ГЛПС по этиологии и степени тяжести заболевания

Можно предположить, что преобладание тяжелых форм Амур-инфекции связано с высокой вирулентностью этого типа вируса для людей. Более того, в условиях повышенного пылеобразования и длительного нахождения в местах концентрации инфицированных грызунов, может существенно увеличится вирусная нагрузка в воздухе, вдыхаемом человеком в этих очагах. Также нельзя исключить влияние условий заражения больных в лесном эпидемиологическом очаге, где появляются первые симптомы заболевания, и далеко не всегда имеется возможность незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Естественно, такая отсрочка может привести к утяжелению состояния пациентов.

Одним из ведущих клинических симптомов в начальный период заболевания в клинике ГЛПС, вызванной вирусами всех серотипов, был общетоксический синдром (табл.3), характеризовавшийся лихорадкой у 100 % пациентов, однако в отличие от Хантаан- и Сеул-инфекции при Амур инфекции в этот период заболевания достоверно чаще регистрировались миалгии и артралгии, анорексия и рвота (p< 0,05). Достоверно чаще в группе Амур инфекции отмечали лейкоцитоз и лимфопению, тогда как для Сеул-инфекции были более характерны лейкопения и лимфоцитоз. Один из классических симптомов ГЛПС, гиперемия и одутловатость лица, чаще регистрировался у пациентов с Амур- и Хантаан-инфекциями, хотя отмечен и почти у половины лиц с Сеул-инфекцией. Примечательно, что у пяти больных ГЛПС наблюдали симптомы менингизма.

Таблица 3

Клиническая характеристика ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса

Синдром острой почечной недостаточности (ОПН) был более выражен у пациентов с Амур-инфекцией, статистически достоверная разность отмечена для большинства симптомов, включенных в анализ. В частности, у пациентов с Амур-инфекцией достоверно чаще регистрировалось снижение диуреза с развитием олигурии и анурии, по сравнению с Хантаан-инфекцией (p< 0,05) и Сеул-инфекцией (p< 0,05). Продолжительность олигоанурического периода составила 7,68±0,43 суток, при этом лишь у 26,87±5,46 % больных встречалась типичная стадийность течения ОПН с чередованием периодов олигоанурии и полиурии.

Достаточно редко у пациентов с Амур-инфекцией встречался отёчный синдром, представленный в виде отёчности век и пастозности голеней, однако при тяжелом течении Амур-инфекции у двух пациентов отмечался экссудативный плеврит, у одного больного – выпот в паранефральной клетчатке. Подобные симптомы также регистрировали у больных ГЛПС, обусловленной вирусом Хантаан, но не при Сеул-инфекции.

Примечательно, что патогномоничный для ГЛПС геморрагический синдром в нашем наблюдении не был характерен для больных, даже с тяжелыми формами инфекции. Основными проявлениями данного синдрома были петехиальная сыпь в виде единичных геморрагий, геморрагическая экзантема, местами сливная (по типу «удара хлыстом»), экхимозы (как правило, в местах инъекций, наложения манжетки для измерения артериального давления) и субсклеральные кровоизлияния.

Синдром гепатита был более выраженным у пациентов с Сеул-инфекцией, хотя симптомы поражения печени достаточно часто регистрировали и при ГЛПС, обусловленной другими серотипами хантавируса, в частности, гепатомегалию и повышение уровня аминотрансфераз отмечали более чем у половины обследованных пациентов.

Респираторный синдром также достоверно чаще наблюдался у пациентов с Сеул-инфекцией, однако следует отметить наличие изменений со стороны органов дыхания у части анализируемой группы больных ГЛПС, связанной с хантавирусами Хантаан и Амур.

Определены лабораторные маркеры, позволяющие на фоне общих, не специфических симптомов, с высокой долей вероятности предположить диагноз ГЛПС. У большинства обследованных пациентов (83,7±2,55 %) в общем анализе мочи регистрировали протеинурию разной степени выраженности, чаще концентрация белка не превышала 1 г/л, но у 40 пациентов концентрация белка в моче превышала 2 г/л («белковый выстрел»), причем достоверно чаще «белковый выстрел» выявляли у пациентов с Амур-инфекцией. Микрогематурия и цилиндрурия отмечены у 75,6±2,97 % и 61,7±3,36 % всех исследованных пациентов, соответственно, и у 92,54 % и 94,03 % больных Амур-инфекцией. У 61,2 %±3,37 % пациентов зарегистрирована тромбоцитопения (100-150 х 10⁹/л), достоверно чаще у пациентов с Сеул-инфекцией (p< 0,05). В биохимическом анализе крови у большинства пациентов (79,1±5 %) отмечалась азотемия, среднее значение сывороточного креатинина составило255,83мкмоль/л, при этом в группе больных с Амур-инфекцией среднее значение креатинина в сыворотке крови составило 396,8 мкмоль/л, что достоверно выше, чем в двух других группах: 212 мкмоль/л при Хантаан-инфекции и 158,7 мкмоль/л при Сеул-инфекции. Уровень мочевины также был увеличен у всех пациентов: среднее значение составило 15,0ммоль/л, тогда как у пациентов с Амур-инфекцией – 19,67±1,91ммоль/л.

Полученные результаты свидетельствуют, что геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, связанная с вирусом Амур, имеет характерные клинические проявления, отличающие ее от случаев инфекции, вызванных другими серотипами хантавирусов. Однако невозможно выявить один или несколько патогномоничных симптомов, специфичных для ГЛПС, обусловленной разными хантавирусами, чтобы с высокой долей вероятности только на основании клинических симптомов поставить диагноз Амур-инфекции или Хантаан-инфекции, особенно в очагах одновременной циркуляции двух или более типов хантавирусов.

Так, например, по данным многих авторов для Пуумала-инфекции наиболее характерным считается симптом «расфокусированность зрения» [1, 3, 16], однако A. Marcotic и соавт. [18] указывают на высокую частоту выявления данного симптома у пациентов с Dobrava-инфекцией в Хорватии. Т.К. Дзагурова (2012) сообщала о наличии этого симптома у пациентов с ГЛПС, вызванной геновариантом Сочи вируса Добрава.

В последние годы многие клиницисты отмечают отсутствие классической триады синдромов: лихорадки, геморрагического и почечного, лежащей в основе названия данного заболевания у большинства пациентов, даже с тяжелым течением, что делает затруднительным постановку точного диагноза ГЛПС только на основании клинических симптомов. Необходимо помнить также и о большой доли пациентов с легкими, стертыми и атипичными формами хантавирусной инфекции, у которых диапазон выявляемых симптомов может быть настолько широким, что даже для опытных специалистов в области инфекционной патологии клинический диагноз ГЛПС будет оставаться сомнительным без специфической диагностики.

Заключение

Таким образом, несмотря на выявленные статистически достоверные отличия клинических симптомов и лабораторных показателей Амур-инфекции от Хантаан- и Сеул-инфекций только тщательный эпидемиологический анамнез, подтвержденный комплексным серологическим и генетическим анализом, позволит дифференцировать данный тип хантавирусной инфекции. Наиболее значимой эпидемиологической особенностью геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызванной вирусом Амур, является ее тесная связь с пространственно-временной динамикой популяции Apodemuspeninsulae – природного носителя хантавируса Амур, которая, в свою очередь, значительно зависит от размеров кормовой базы грызунов – урожая кедровых орехов. Учитывая данные факторы, можно с достаточной долей вероятности при увеличении урожайности кедра прогнозировать рост популяции грызунов и, следовательно, заболеваемости Амур-инфекцией в году, следующем за урожайным. Установление этиологической структуры ГЛПС в местах циркуляции нескольких патогенных для человека хантавирусов важно не только с точки зрения прогнозирования тяжести и исхода заболевания, но и позволит рационально разрабатывать подходы для создания и/или применения специфических вакцин у отдельных социальных и профессиональных групп населения в разных регионах нашей страны, эндемичных по хантавирусной инфекции.