В России болезни системы кровообращения занимают ведущее место среди основных причин смертности населения, как и в большинстве развитых стран [1]. На современном этапе развития клиники внутренних болезней полиморбидность – одна из основных характерных черт. Коронарная болезнь сердца и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными неинфекционными заболеваниями как в зрелом возрасте, так и в группах населения старшего и пожилого возраста развитых стран мира. Сочетания этих болезней существенно взаимоотягощают друг друга и в результате являются причиной ранней инвалидизации и смертности населения [2].

Актуальность изучения особенностей развития острых форм ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с сопутствующей ХОБЛ определяется высокой распространенностью коморбидной патологии [3], постоянным увеличением числа вновь выявляемых случаев [4]. В основе феномена взаимного отягощения ИБС и ХОБЛ лежит много общих факторов риска и патогенетических процессов. Из факторов риска можно отметить такие факторы, как курение табака, гиперинфляцию легких, из патологических механизмов – гемодинамические, нейрогормональные, иммуновоспалительные сдвиги в организме человека [5].

Целью исследования является анализ влияния хронических неспецифических заболеваний легких на развитие острых форм ишемической болезни сердца (ОИБС).

Материалы и методы

В исследование были включены 323 пациента мужского пола, жители города Челябинска и Челябинской области, экстренно госпитализированные в отделение кардиологии № 2 ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» в 2015 году по поводу острой формой ИБС-острого инфаркта миокарда (ОИМ) или нестабильной стенокардией (НС), возраст которых на момент госпитализации составил 40 лет и старше. Условием включения пациента в проводимое исследование являлось подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли пациенты (n=81) с наличием сопутствующего хронического неспецифического заболевания легких: ХОБЛ у 16 больных, хронического бронхита – 60 больных, бронхиальной астмы – 7пациентов и их сочетанием (у 2-х больных было сочетание ХОБЛ с бронхиальной астмой); во 2-ю группу вошли 242 пациента, не имеющие заболеваний легких. Диагноз наличия сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких был верифицирован на основании данных медицинских карт стационарного больного.

Всем пациентам в стационаре была проведена коронарография и выполнено стентирование инфаркт-зависимой коронарной артерии с баллонной ангиопластикой или без нее. Больным проведен комплекс клинико-лабораторных обследований. Проанализированы жалобы при поступлении в стационар, анамнез жизни и заболевания, данные физикального обследования пациента врачом-кардиологом. Диагноз ОИМ был верифицирован на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, изменений на ЭКГ, данных эхокардиографии, повышения биохимических маркеров некроза миокарда при поступлении в стационар и в динамике. Группы пациентов с инфарктом миокарда и с нестабильной стенокардией с наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний легких сопоставимы по клинико-анамнестическим характеристикам и проведенному лечению.

Статистическая обработка данных производилась с помощью программного обеспечения StatSoftStatistica 10.0, для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака использовались U-критерий Манна – Уитни и χ² критерий Пирсона. Статистически значимыми считались различия в показателях групп при p<0,05, где p-достоверность различий.  

Результаты

Распространенность сопутствующих заболеваний легких у пациентов, госпитализированных по поводу острых форм ИБС составила 25,01 %. Острый инфаркт миокарда развился у 72,8 % больных с сопутствующими заболеваниями, нестабильная стенокардия развивалась у 27,2 % больных. Средний возраст пациентов в группе с сопутствующими заболеваниями легких был 60,3±0,9 (n=81), у пациентов группы без патологии легких – 57,5±0,6 (n=242). Средний койко-день в группе больных с наличием заболеваний легких составил 10,52±0,41 (n=81), у больных с ОИМ – 11,08±0,52 (n=58), у больных с нестабильной стенокардией – 9±0,38 (n=23). Средний койко-день в группе больных без заболеваний легких – 10,98±0,2 (n=242), при этом у пациентов с ОИМ в данной группе средний койко-день 11,28±0,22 (n=208), у пациентов с нестабильной стенокардией составил 9,18±0,45 (n=34).

Таблица 1

Частота развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии у больных с сопутствующими заболеваниями легких и у больных без заболеваний легких, n(%)

Частота развития ОИМ у больных с сопутствующими заболеваниями легких составила 72,8 %, у пациентов без заболеваний легких – 86 %, нестабильная стенокардия развивалась у 27,2 % больных с заболеваниями легких, у больных с отсутствием заболеваний легких в 34 %. Из представленного материала (Таблица 1) видно, что у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких достоверно чаще встречается нестабильная стенокардия, чем у больных, не имеющих патологии легких.

Таблица 2

Характеристика инфаркта миокарда по ЭКГ-изменениям у больных с сочетанием заболеваний легких и у больных без патологии легких, n (%)

В группе больных с сочетанием заболеваний легких частота развития ОИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ при поступлении  составила   88,1 %, а ОИМ без подъёма сегмента ST-11,9 %, ОИМ с формированием зубца Q на ЭКГ в данной группе развился у 83,1 % больных, ОИМ без зубца Q-у 16,9 %. В группе больных без сопутствующих хронических заболеваний легких ОИМ с подъёмом сегмента ST развился у 80,8 % больных, в то время как ОИМ без подъёма ST развился у 19,2 % больных. В этой же группе пациентов частота развития ОИМ с зубцом Q составила 81,3 %, ОИМ без зубца Q развивался у 18,8 % пациентов. Из Таблицы 2 видно, что у больных с сопутствующей патологией легких при госпитализации несколько чаще верифицируется диагноз ОИМ с подъёмом сегмента ST с формированием зубца Q.  Для данной группы больных характерно более тяжелое течение такой острой формы ИБС, как инфаркт миокарда. Различия в группах по данным параметрам не достигли статистической значимости при данном числе наблюдений.

Таблица 3

Характеристика инфаркта миокарда по глубине поражения у пациентов с хроническими заболеваниями легких и при их отсутствии, n (%)

Из Таблицы 3 видно, что частота развития крупноочагового ОИМ в группе пациентов с сопутствующими заболеваниями легких составила 89,8 %, мелкоочагового – 10,2 %. В группе больных при отсутствии патологии легких крупноочаговый ОИМ развился в 86,5 % случаев,  не-Q ИМ развился у 13,5 % пациентов. У пациентов с сопутствующей патологией легких немного преобладает развитие трансмурального инфаркта миокарда. Различия в группах по данным параметрам не были достоверны при данном числе наблюдений.

Таблица 4

Осложненное течение инфаркта миокарда у пациентов с наличием заболеваний легких и при отсутствии заболеваний легких, n (%)

В представленном материале (Таблица 4) показано, что осложненное течение острого инфаркта миокарда различалось в исследуемых группах пациентов. В группе больных с сопутствующими заболеваниями легких такое осложнение, как рецидив инфаркта миокарда той же локализации, в период стационарного лечения развилось статистически значимо чаще – у 13,6 % пациентов, в то время как в группе больных без заболеваний легких – в 5,8 % случаев. Возникновение ранней постинфарктной стенокардии диагностировалось несколько реже у пациентов, не имеющих хронических заболеваний легких.

Таблица 5

Средний возраст больных с заболеваниями легких и у больных

при отсутствии заболеваний легких

Проанализированы данные возраста больных, госпитализированных с острыми формами ИБС – инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. Из Таблицы 5 видно, что, как в общей группе пациентов, имеющих хронические неспецифические заболевания легких, так и у пациентов с заболеваниями легких, госпитализированных только с диагнозом ОИМ, показатели среднего возраста статистически значимо выше, по сравнению с группой больных без патологии легких. У лиц старших возрастных групп чаще встречается полиморбидная патология внутренних органов и статистически значимо чаще развивается такая острая форма ИБС, как инфаркт миокарда, что вероятно повышает вероятность развития осложнений. Это необходимо учитывать при госпитализации таких пациентов и их дальнейшем лечении.

Таблица 6

Наличие постинфарктного кардиосклероза у пациентов с нестабильной стенокардией с сопутствующими заболеваниями легких и без, n (%)

Были проанализированы данные о частоте встречаемости постинфарктного кардиосклероза, обусловленного ранее перенесенным инфарктом миокарда у больных, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии в 2-х группах пациентов. Наличие постинфарктного кардиосклероза было верифицировано на основании данных электрокардиографии (по наличию очаговых рубцовые изменений), эхокардиографии (по наличию зон гипо- и акинезии миокарда), данных анамнеза и медицинской документации. Из Таблицы 6 видно, что кардиосклероз в 1-ой группе больных выявлен статистически значимо чаще – в 68,2 % случаев, во 2-ой группе – у 44,1 % пациентов. У больных с сопутствующими хроническими заболеваниями легких, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии, ранее развивался инфаркт миокарда. Это повышает риск развития повторного инфаркта миокарда у данной категории пациентов и риск возникновения осложнений с вероятным наступлением неблагоприятного исхода.

Таблица 7

Классы нестабильной стенокардии у больных с сопутствующими заболеваниями легких и без заболеваний легких, n (%)

Из Таблицы 7 видно, что в 1-ой группе больных нестабильная стенокардия IB класса по Браунвальду развивалась у 9,1 % пациентов, IIB – у 40,9 %, IIIB – у 50 %. Половина больных с коморбидной патологией легких госпитализируется с нестабильной стенокардией IIIB класса по Браунвальду. Это является неблагоприятным фактором, так как у пациентов с нестабильной стенокардией IIIB класса риск развития инфаркта миокарда самый высокий. В группе больных нестабильной стенокардией без патологии легких несколько преобладало развитие IIB класса, то есть с меньшим риском развития ОИМ. Класс IIIB был диагностирован у 32,4 % пациентов, IB – у 2,9 % больных, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии. Различия в группах по данным параметрам не достигли статистической значимости.

Таблица 8

Наличие постинфарктного кардиосклероза у пациентов с нестабильной стенокардией разных классов с заболеваниями легких и без заболеваний легких, n (%)

Проанализированы данные о распространенности постинфарктного кардиосклероза у пациентов, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии разных классов в 2-х группах больных. В группе больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких кардиосклероз чаще выявлялся у пациентов, госпитализированных с диагнозом нестабильная стенокардия IIIB по Браунвальду, в то время как в группе больных без патологии легких постинфарктный кардиосклероз чаще выявлялся у пациентов с нестабильной стенокардией IIB класса, хотя различия в группах по данному параметру е достигли статистической значимости и требуется дальнейшее изучение данного вопроса. С учетом того, что у пациентов с заболеваниями легких, госпитализированных с нестабильной стенокардией, ранее уже развивался инфаркт миокарда (у этих больных диагностируется постинфарктный кардиосклероз, см. Таблицу 6) и возникновения у данной группы больных класса нестабильной стенокардии с самым высоким риском последующего развития инфаркта миокарда – IIIB, то эту ситуацию необходимо учитывать при ведении пациентов с патологией легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет входят в ведущую группу хронических неинфекционных болезней современного общества. На их долю приходится более 30 % всех форм патологии человека. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ХОБЛ относится к группе болезней с высоким уровнем социального обременения, так как распространена как в развитых, так и в развивающихся странах [6]. Распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1 % (11,8 % у мужчин и 8,5 % у женщин) [7].

Куценко М.А., Чучалина А.Г. в длительном популяционном исследовании, в котором принимали участие 1861 пациент, показали, что риск летальности от патологии сердечно-сосудистой системы среди пациентов с низкими показателями объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) был более чем вдвое выше, чем в группе с более высоким уровнем ОФВ1, и при этом риск летальности не зависел от статуса курения [8]. Также были проведены исследования, которые показали, что при сочетании ХОБЛ с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом риск госпитализаций и смертности у данных пациентов повышается, по сравнению с пациентами с ХОБЛ без сопутствующей патологии [9].

В исследовании, проведенном О.М. Поликутиной, Ю.С. Слепыниной и соавт., было установлено, что распространенность ХОБЛ среди пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) составила 12,3 %, и независимо от возраста пациентов и наличия и них такого фактора риска, как курения, ХОБЛ ассоциируется с неблагоприятными исходами госпитального этапа лечения ОИМ, характеризуется большим числом осложнений и отрицательно влияет на выживаемость пациентов [10]. Оюнарова Т.Н., Маркова В.А. и соавт. отмечают, что наличие ХОБЛ у пациентов с острым инфарктом миокарда повышает риск летального исхода как в краткосрочной, так и отдаленной перспективе [11].

Выводы

Таким образом, из данных проведенного исследования, где различия изучаемых показателей между группой больных с наличием сопутствующих заболеваний легких и группой больных без заболеваний легких достигли статистической значимости, можно сделать следующие выводы:

• Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких у пациентов, госпитализированных по поводу острых форм ИБС, составила 25,01 %.
• У больных с наличием сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких чаще развивается нестабильная стенокардия, чем у больных без заболеваний легких.
• В группе больных с патологией легких частота развития рецидива острого инфаркта миокарда той же локализации за время госпитализации больше, чем у пациентов, не имеющих хронических неспецифических заболеваний легких.
• Пациенты, имеющие сопутствующие хронические заболевания легких в общем, пациенты из этой же группы, госпитализированные по поводу острого инфаркта миокарда, относятся к более старшей возрастной категории по сравнению с группой больных с острыми формами ИБС без хронических заболеваний легких.