Желчеистечение – специфическое билиарное осложнение после резекции печени. Под билиарными осложнениями понимают нарушение герметичности желчных протоков после нарушения их целостности. Следствием желчеистечения может быть развитие биломы, желчного свища и желчного перитонита [1-3].

Как правило, частота желчеистечения варьирует от 3,6 до 12,9%, по данным разных авторов. Так, по результатам исследований Takayama, частота желчеистечения может достигать 15,6%, по Menklova K. - до 21%, а данные Чардарова Н.К. демонстрируют такой показатель, как 20,2% [4]. При сочетанных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках и билиодигестивных реконструкциях цифры еще больше – до 25% [5]. Местные гемостатические средства воздействуют, главным образом, на гемостаз и незначительным образом влияют на билиостаз.

В ходе операции применяются широко распространённые методы обработки раневой поверхности печени, которые можно разделить на две группы: методы, направленные на выделение сосудисто-секреторного аппарата печени с последующим лигированием или клипированием (водоструйный диссектор; ультразвуковой диссектор; пальцевая дигитоклазия; метод Clamp-crush и криодеструкция паренхимы), и методы, направленные на коагуляцию сосудисто-секреторного аппарата печени (монополярная, биполярная, газовая коагуляция; система Plasmajet; aппарат Ligasure; лапароскопические резекции печени; робот-ассистированные резекции печени; резекция печени с помощью лазера; радиочастотная резекция печени). Вышеперечисленные методы направлены в большей степени на коагуляцию, следовательно, на профилактику кровотечения, поскольку не принимают должного участия в обработке желчных протоков. В послеоперационном периоде возможно схождение коагуляционного струпа, повышение давления в желчных протоках, что повышает риск развития желчеистечения [6; 7].

Существующие способы, направленные на профилактику желчеистечения, представлены в виде использования интраоперационной холангиографии, интраоперационных тестов на детекцию участков желчеистечения и аппликации местных гемостатических средств на резецированную поверхность [8; 9]. Интраоперационные тесты применяют с целью выявления неклипированных или неперевязанных желчных протоков путем введения растворов различной природы, например физиологический раствор, жировая эмульсия, раствор индоциановый зеленый, метиленовый синий [10; 11]. Резекция печени – широко распространённый способ лечения очаговой патологии. Уровень смертности после данного оперативного вмешательства имеет тенденцию к снижению благодаря развитию хирургического и анестезиологического пособия.

Цель. Определение факторов риска развития желчеистечения у пациентов, перенесших резекцию печени по поводу очаговой этиологии в Чувашской Республике.

Материалы и методы

Путем ретроспективного анализа 117 историй болезни были изучены результаты резекции печени у больных с доброкачественными и злокачественными процессами. Проанализированы истории болезни хирургического отделения БУ «Республиканская клиническая больница» и АУ ЧР «Республиканский клинический онкологический диспансер» Чувашской Республики за период 2000-2017 годы.

 При обозначении вида резекции печени использованы классификации IHPBA (Brisbane, 2000) и C. Couinaud [12].

В процессе исследования руководствовались следующими определениями желчеистечения: 1) выделение любого количества желчи более 3 дней – наружный желчный свищ; 2) ограниченное скопление желчи в поддиафрагмальном пространстве, подтвержденное пункцией или УЗИ; 3) желчный перитонит, требующий релапаротомии. Классификация степеней тяжести желчеистечения произведена согласно классификации ISGLS (International Study Group for Liver Surgery), принятой в 2011 году [13].

Для определения факторов риска развития желчеистечения из общей группы (n=117) исключены пациенты согласно следующим критериям исключения.

Критерии исключения:

• резекция печени + вмешательства на внепеченочных протоках (резекция общего желчного протока, общего печеночного протока с последующим наложением билиодигестивного анастомоза) (n=10);
• эхинококкэтомия (n=3);
• энуклеация и фенестрация кист (n=1);
• энуклеация гемангиомы (n=1);
• недостаточность анамнестических данных (n=2).

Статистическая обработка данных

Анализ данных проводили с использованием пакетов статистических программ Statistica 10.0 и AtteStat. В описательной статистике использованы абсолютные и относительные значения, среднее арифметическое и стандартное отклонение. Сравнение количественных признаков произведено при помощи критерия Манна-Уитни. Сравнение качественных признаков - при помощи критерия χ2. При уровне значимости α=0,01 и df=1 преобладание эмпирического значения χ2 над табличным говорит о наличии зависимости между признаками. Различия между группами считали статистически значимыми при р < 0,05.

Для оценки силы взаимосвязи между изучаемыми факторами, предрасполагающими к развитию желчеистечения, произведено определение коэффициента ассоциации Юла и коэффициента контингенции Шарле.

Величина коэффициента корреляции свидетельствует о силе связи между признаками. Качественная оценка тесноты связи дается с помощью шкалы Чедока, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Шкала Чедока

Результаты исследования и их обсуждение

Из 117 больных, перенесших резекцию печени, 68 пациентов (58%) были женщины и 49 (42%) - мужчины.

Показаниями к резекции печени у 46 (39%) пациентов были доброкачественные заболевания, у 71 (61%) - злокачественные поражения печени. Среди доброкачественных показаний наиболее частыми были кавернозная гемангиома (15 пациентов; 23%) Из злокачественных процессов чаще наблюдались метастазы и прорастание в печень злокачественных новообразований органов брюшной полости – у 13 пациентов (20,0%), холангиоцеллюлярный рак и опухоль Клацкина – у 10 (15,4%).

Правосторонняя или расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ или РПГГЭ) были выполнены в 38 случаях; левосторонняя или расширенная левосторонняя гемигепатэктомия в 15 случаях; бисегментэктомия в 25 случаях; сегментэктомия в 39 случаях, в том числе атипичная сегментэктомия. Методы разделения паренхимы печени представлены следующими видами: инструментальная дигитоклазия, применение электроножа, газожидкостная диссекция, PLASMAJET, аппарат радиочастотной аблации Cool-Tip, Harmonic Scalpel, ультразвуковая диссекция CUSA и применение лапароскопической резекции. Аппликация топических герметиков на резецированную поверхность печени была выполнена с помощью следующих местных гемостатических средств: гемостатическая губка, целлюлозная пластинка Surgisel, желатиновая губка Spongostan, гемостатическая губка «Тахокомб» и биосинтетическая клеевая композиция Bioglue.

После применения вышеперечисленных критериев исключения отобраны 100 пациентов, которые распределены в 2 группы: 1) пациенты без билиарных осложнений (п=86) и 2) пациенты с билиарными осложнениями (п=14). Выполнено сравнение групп пациентов по предоперационным и интраоперационным признакам.

Частота желчеистечения составила 14%. По структуре: наружный желчный свищ представлен в девяти случаях, в четырех случаях отмечено формирование биломы, выявленной при УЗИ и на 2-3-е сутки после оперативного вмешательства. Была проведена последующая пункция под контролем ультразвукового исследования с последующим дренированием, поскольку вероятность образования повторного желчного скопления высока.

Желчный перитонит относится к наиболее редкому осложнению после резекции печени. В нашем исследовании выявлен один случай прорыва инфицированной биломы с развитием распространенного перитонита. В таблице 2 представлено распределение билиарных осложнений соответственно степени тяжести.

Таблица 2

Распределение билиарных осложнений по тяжести

В качестве факторов риска рассмотрены следующие: влияние величины раневой поверхности печени с последующим разделением на наибольшую площадь раны печени (ПГГЭ, РПГГЭ, ЛГГЭ и РЛГГЭ) и малую раневую поверхность (бисегментэктомия и сегментэктомия); включение I и IV сегментов печени; влияние атипичной резекции печени на развитие билиарных осложнений; наличие кровопотери в интра- и послеоперационном периодах; наличие предоперационного гнойного воспаления; влияние методов обработки раневой поверхности печени, в том числе аппликация местных гемостатических средств, используемых в Чувашской Республике. В таблице 3 представлены результаты унивариантного анализа факторов риска развития желчеистечения.

Таблица 3

Унивариантный анализ

*достоверность оценена критерием Манна-Уитни, р <0,05.

В группе пациентов с билиарными осложнениями, с обширной раневой поверхностью на печени, процент составил - 78,5% (11), в контрольной группе таких пациентов относительно меньше – 31,3% (27). Различия достоверны (78,5,0 vs 31,3% χ² = 11,374; df = 1; р = 0,003). При сравнении влияния ПГГЭ, РПГГЭ/ЛГГЭ, РЛГГЭ на развитие желчеистечения получены следующие данные – 71,4 vs 17,4% χ2 = 18,715; df = 1; р = 0,001/ 13,9 vs 7,1% χ2 = 0,494; df = 1; р = 0,48. Следовательно, проведение ПГГЭ, РПГГЭ достоверно влияет на развитие желчеистечения после резекции печени.

Резекция печени, включая сегменты I и IV, связана с возможной деваскуляризацией крупных желчных протоков при их выделении и последующим развитием билиарных осложнений. В группе с желчеистечением пациенты с резекцией печени, включающей сегменты I и IV, составили 50% (7), в контрольной группе – 15% (17,4). Различия достоверны (50,0 vs 17,4% χ² = 7,348; df = 1; р = 0,05).

При проведении атипичной резекции печени повышается риск развития таких осложнений, как кровотечение и желчеистечение. В группе сравнения пациенты с атипичной резекцией печени составили 35,7% (5), в контрольной группе – 31,3% (27). Различия недостоверны (35,7 vs 31,3% χ2 = 0,103; df = 1; р = 0,9).

Статистически достоверно влияние наличия интраоперационной и послеоперационной кровопотери и наличие предоперационного гнойного воспаления на развитие билиарных осложнений (20,9 vs 57,1% χ2 = 8,206; df = 1; р = 0,013)/ (48,0 vs 17% χ2 = 7,014; df = 1; р = 0,04).

Рассмотрено влияние методов обработки раневой поверхности на профилактику развития желчеистечения. Результаты статистически недостоверны (р>0,05). Влияние аппликации местных гемостатических средств на профилактику билиарных осложнений продемонстрировало следующие данные: в группе с билиарными осложнениями пациенты с топическим гемостатическим средством составили 42,8% (6), во второй группе 27,9% (24). Результаты недостоверны (42,8 vs 27,9% χ2 = 3,758; df = 1; р = 0,26).

Представлены данные о силе связи между изучаемыми признаками в таблице 4.

Таблица 4

Определение коэффициента ассоциации Юла и коэффициента контингенции Шарле

Отмечено наличие тесной связи между проведением ПГГЭ или РПГГЭ и возникновением желчеистечения; наличие заметной связи между проведением резекции печени с включением сегментов 1, 4, кровопотери более 1,5 л и возникновением билиарных осложнений.

Выводы

Желчеистечение, в данном исследовании, составило 14%.

В 9 случаях (64%) представлено наружным желчным свищом, в 4 случаях образованием биломы (29%), из которых в одном случае в результате прорыва инфицированной биломы развился желчный перитонит 1 (7%).

Факторами, провоцирующими развитие желчеистечения, являются: резекция печени с обширной раневой поверхностью, резекция печени с включением сегментов I и IV, наличие интраоперационной и послеоперационный кровопотери в объеме, превышающем 1,5 л, и наличие предоперационного гнойного воспаления.

Выявлена тесная связь между проведением ПГГЭ или РПГГЭ и возникновением билиарных осложнений.

 Существующие методы обработки раневой поверхности недостаточны для профилактики желчеистечения.

Для профилактики желчеистечения после резекции печени у пациентов, имеющих провоцирующие факторы, необходимо использовать средство, способное надежно загерметизировать желчные протоки.